李巖 李林 魯廣見 許娜

(濟(jì)寧市第一人民醫(yī)院心內(nèi)科,濟(jì)寧 272000)

經(jīng)遠(yuǎn)端橈動(dòng)脈通路(distal transradial approach,dTRA)近年來在冠狀動(dòng)脈介入領(lǐng)域的應(yīng)用逐漸增多,與傳統(tǒng)近端橈動(dòng)脈通路(proximal transradial access,pTRA)相比具有減少術(shù)者輻射暴露,縮短壓迫止血時(shí)間,以及減少橈動(dòng)脈閉塞(radial artery occlusion,RAO)發(fā)生等優(yōu)勢[1]。此外,dTRA策略保留了橈動(dòng)脈通路未來用于擇期或重復(fù)經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療(percutaneous coronary intervention,PCI)、晚期腎病動(dòng)靜脈內(nèi)瘺術(shù)、冠狀動(dòng)脈搭橋等血管重建治療的可能[2]。該技術(shù)目前尚處于臨床探索階段,由于缺乏統(tǒng)一的操作標(biāo)準(zhǔn),不同研究之間壓迫止血時(shí)間變異較大,神經(jīng)損傷等通路相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率也存在明顯差異,這均可能與不同心臟中心穿刺位置不統(tǒng)一有關(guān)。dTRA穿刺位置主要有解剖鼻煙窩(anatomical snuffbox,AS)內(nèi)和合谷穴內(nèi)(第一、二掌骨交點(diǎn))掌深動(dòng)脈處兩種[3]。目前多數(shù)研究默認(rèn)兩種穿刺位置效果相同,缺乏相關(guān)比較研究,本研究現(xiàn)將2種不同dTRA穿刺位置的可行性及安全性進(jìn)行比較,以期為臨床工作提供相關(guān)參考依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2022年2月至2022年5月于濟(jì)寧市第一人民醫(yī)院行冠狀動(dòng)脈造影(coronary angiography CAG)及介入治療的患者445例,采用隨機(jī)數(shù)字表法分為合谷穴組220例(穿刺點(diǎn)為第一二掌骨交點(diǎn)處遠(yuǎn)端橈動(dòng)脈)和AS組225例(穿刺點(diǎn)為AS內(nèi)遠(yuǎn)端橈動(dòng)脈),其中7例患者未能完成隨訪退出試驗(yàn)(合谷穴組2人,AS組5人)。納入標(biāo)準(zhǔn):1)穿刺部位橈動(dòng)脈搏動(dòng)良好;2)術(shù)前Allen試驗(yàn)陽性;3)無凝血功能異常。 排除標(biāo)準(zhǔn):1)穿刺部位的橈動(dòng)脈搏動(dòng)弱或無法觸及;2)術(shù)前超聲提示橈動(dòng)脈畸形或閉塞;3)穿刺部位的橈動(dòng)脈已作為冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)“橋接血管”使用;4)既往曾行近端橈動(dòng)脈穿刺;5)患者凝血功能障礙或嚴(yán)重肝腎功能障礙;6)拒絕行冠狀動(dòng)脈介入者。所有患者均簽署了知情同意書。本研究通過醫(yī)院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。

1.2 方法

1.2.1一般臨床資料 記錄所有研究對象入院后的臨床資料,包括性別、年齡、高血壓史、糖尿病史、高脂血癥史、冠心病家族史、吸煙史、是否診斷為急性心肌梗死(acute myocardial infarction, AMI)等。

1.2.2穿刺操作 所有患者均由同一組介入醫(yī)生進(jìn)行手術(shù)。使用右側(cè)dTRA時(shí),患者右手可置于右側(cè)髖關(guān)節(jié)旁側(cè)。使用左側(cè)dTRA時(shí),左手置于右側(cè)腹股溝?；颊呖捎闷渌?指握住拇指或一卷紗布。對穿刺區(qū)域進(jìn)行消毒,給予1～2ml利多卡因局部麻醉。通過觸診AS或第一、二掌骨交點(diǎn)確認(rèn)遠(yuǎn)端橈動(dòng)脈搏動(dòng),采用日本泰爾茂公司橈動(dòng)脈穿刺套裝,應(yīng)用Seldinger法以30°～45°角進(jìn)針。穿刺成功后,送入0.025 in親水性導(dǎo)絲,置入6F動(dòng)脈鞘管,給予200 μg硝酸甘油和3000u肝素鞘內(nèi)注射以預(yù)防橈動(dòng)脈痙攣及血栓形成。

1.2.3觀察指標(biāo) 穿刺成功:可通過穿刺植入動(dòng)脈鞘管;穿刺時(shí)間:從進(jìn)針至成功植入鞘管所用時(shí)間;橈動(dòng)脈痙攣:穿刺過程中搏動(dòng)消失、送入導(dǎo)絲或置管失敗、橈動(dòng)脈造影發(fā)現(xiàn)痙攣;出血:解除壓迫后穿刺點(diǎn)有血液流出或形成血腫;水腫:解除壓迫24h后穿刺點(diǎn)附近、手部、前臂仍有腫脹或水泡;疼痛評分:穿刺結(jié)束時(shí),采用NR量表(用數(shù)字0～10對疼痛進(jìn)行量化分級(jí),數(shù)字越大,疼痛越劇烈);橈神經(jīng)損傷:手背橈側(cè)及前臂麻木、肌力減弱或活動(dòng)障礙;RAO:觸診橈動(dòng)脈搏動(dòng)消失,進(jìn)一步多普勒超聲檢查發(fā)現(xiàn)前臂或穿刺處橈動(dòng)脈閉塞。

1.2.4止血及隨訪 dTRA穿刺不成功后改用pTRA或股動(dòng)脈通路(transfemoral access, TFA)進(jìn)行手術(shù)。術(shù)后取鞘時(shí)在穿刺部位放置紗布卷,然后應(yīng)用彈力繃帶“8”字交叉加壓包扎,術(shù)后1.5h減壓1次,3h后去除壓迫。出院后1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月對患者進(jìn)行電話或門診隨訪,采用人工觸診或多普勒超聲檢查前臂遠(yuǎn)端及穿刺處橈動(dòng)脈搏動(dòng),根據(jù)隨訪結(jié)果計(jì)算兩組橈神經(jīng)損傷及RAO發(fā)生率。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組患者一般情況

兩組患者的基線臨床資料比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)。見表1。

表1 兩組患者一般臨床資料比較(n/%)

2.2 兩組穿刺情況

穿刺成功率86.2%(188/218);AS組穿刺成功率89.1%(196/220),失敗原因均是由于橈動(dòng)脈痙攣導(dǎo)致。兩組穿刺成功率、穿刺時(shí)間差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2 兩組穿刺情況比較

2.3 兩組手術(shù)完成率及并發(fā)癥

兩組在手術(shù)完成率、出血、水腫方面無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05);疼痛數(shù)字評分方面,合谷穴組高于AS組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。有10例患者因血管痙攣、迂曲、導(dǎo)絲無法通過病變或血管迷走反射而未能完成手術(shù)(合谷穴組6例,AS組4例)。見表3。

表3 兩組手術(shù)完成率及并發(fā)癥結(jié)果比較

2.4 兩組隨訪結(jié)果

經(jīng)過6個(gè)月的隨訪,兩組患者均無RAO發(fā)生;合谷穴組未發(fā)生橈神經(jīng)損傷,AS組則發(fā)生6例,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.030)。

3 討論

dTRA通路自2017年首次應(yīng)用于臨床以來,越來越多的臨床及研究證據(jù)顯示dTRA具有較高的臨床應(yīng)用價(jià)值并可節(jié)約醫(yī)療成本,具體體現(xiàn)在:1)較低的并發(fā)癥發(fā)生率。遠(yuǎn)端橈動(dòng)脈血管直徑較小,壓迫止血時(shí)間短,其出血、水腫發(fā)生率低,另外由于穿刺點(diǎn)位于橈動(dòng)脈遠(yuǎn)端分支-掌深支,掌淺支血流不受影響,使得在壓迫止血狀態(tài)下仍可維持橈動(dòng)脈順行血流,可避免逆行血栓及RAO的發(fā)生[3],本研究兩組患者總體出血發(fā)生率為2.6%(合谷穴組2.1%vsAS組3.1%,P>0.05),水腫發(fā)生率為5.2%(合谷穴組3.2%vsAS組7.1%,P>0.05),隨訪均無RAO發(fā)生。2)患者舒適度高。dTRA增加了左側(cè)橈動(dòng)脈的使用機(jī)會(huì)且術(shù)后腕部可正常活動(dòng),由于大多數(shù)患者為右利手,這使得他們在壓迫止血過程中的上肢使用限制大大降低[4]。本研究共有35例患者使用了左側(cè)dTRA通路(合谷穴組16例vsAS組19例),術(shù)中患者左手自然內(nèi)收置于右側(cè)腹股溝,無需翻轉(zhuǎn)手腕及額外的左臂支撐裝置,對于左肩活動(dòng)及左臂旋后受限的患者更加友好,同時(shí)術(shù)者不必彎腰操作,遠(yuǎn)離輻射源,改善了操作體驗(yàn)[5]。3)節(jié)約醫(yī)療資源。由于穿刺點(diǎn)下方緊貼骨質(zhì)基底,易于壓迫止血,不需要專利止血器械,患者術(shù)后當(dāng)日即可出院,縮短了住院時(shí)間,降低了住院費(fèi)用[6]。本文兩組患者均使用自制紗布卷和彈力繃帶加壓包扎,多數(shù)患者于術(shù)后1～2d出院。

目前dTRA應(yīng)用的局限性:1)穿刺位置不統(tǒng)一。AS內(nèi)和合谷穴內(nèi)兩種穿刺位置混合使用。2)神經(jīng)損傷。雖然dTRA在血管并發(fā)癥方面的優(yōu)勢明顯,但是Mizuguchi等[7]研究顯示dTRA橈神經(jīng)損傷發(fā)生率為1.4%,本文結(jié)果亦顯示兩組總體橈神經(jīng)損傷發(fā)生率為1.6%,說明橈神經(jīng)損傷仍是dTRA不可回避的問題。3)疼痛問題。解剖因素導(dǎo)致dTRA透壁穿刺更容易刺激下方骨膜引起劇烈疼痛。4)操作難度增加。遠(yuǎn)端橈動(dòng)脈血管直徑較小,易痙攣、迂曲等因素導(dǎo)致dTRA穿刺學(xué)習(xí)曲線較長。5)穿刺成功以植入導(dǎo)絲還是植入鞘管為標(biāo)志標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一。這導(dǎo)致各中心統(tǒng)計(jì)的穿刺成功率差異較大(86.7%～99.7%)[8],然而本研究發(fā)現(xiàn)了6例患者在成功送入導(dǎo)絲后鞘管植入失敗(合谷穴組4例vsAS組2例),推測可能與遠(yuǎn)端橈動(dòng)脈迂曲或痙攣有關(guān)且這種情況在臨床操作中并不罕見。因此,以成功植入鞘管為穿刺成功標(biāo)準(zhǔn)更能體現(xiàn)dTRA的操作實(shí)用性,本研究以成功植入鞘管為標(biāo)志的兩組總體穿刺成功率為87.7%(合谷穴組86.2%vsAS組89.1%),與相關(guān)研究基本一致。

雖然同為遠(yuǎn)端橈動(dòng)脈穿刺點(diǎn)位,但是合谷穴內(nèi)穿刺針頭進(jìn)入血管位置并不在AS內(nèi),兩者局部解剖結(jié)構(gòu)存在諸多不同,這預(yù)示著不同的臨床效果和并發(fā)癥可能。本試驗(yàn)是第一個(gè)將兩種遠(yuǎn)端橈動(dòng)脈穿刺位置進(jìn)行可行性和安全性比較的研究,結(jié)果顯示,相較合谷穴內(nèi)遠(yuǎn)端橈動(dòng)脈穿刺,AS內(nèi)穿刺術(shù)后橈神經(jīng)損傷發(fā)生率增加(3.1%vs0%,P<0.05),但所有6例橈神經(jīng)損傷患者均為橈側(cè)手指或掌部皮膚麻木等輕微神經(jīng)損傷表現(xiàn),且都在6個(gè)月隨訪中康復(fù),無遺留后遺癥狀。分析其可能的原因?yàn)锳S內(nèi)空間狹小,橈神經(jīng)淺支與掌深動(dòng)脈交叉重疊,反復(fù)穿刺、長時(shí)間壓迫從而導(dǎo)致神經(jīng)損傷。相比之下合谷穴內(nèi)橈神經(jīng)淺支與掌深動(dòng)脈已經(jīng)分離,此處血管直徑更小,止血包扎所需壓力較小,因此止血過程中橈神經(jīng)受壓輕微,本研究未發(fā)現(xiàn)神經(jīng)損傷情況。術(shù)中疼痛評分方面,相較AS內(nèi)掌深動(dòng)脈與下方舟狀骨和大多角骨組成的骨質(zhì)基底的位置關(guān)系,合谷穴內(nèi)掌深動(dòng)脈更加緊貼下方骨質(zhì)基底,因此穿刺中針頭更容易觸及下方骨膜引起疼痛[9],這在實(shí)際操作及患者穿刺疼痛評分結(jié)果中得到了證實(shí)。穿刺成功率、穿刺時(shí)間及橈動(dòng)脈痙攣發(fā)生率方面,本研究未得到有顯著差異的統(tǒng)計(jì)學(xué)結(jié)果,但合谷穴內(nèi)掌深動(dòng)脈位于AS處更遠(yuǎn)端,而血管直徑往往遠(yuǎn)端小于近端,這對于操作者來說穿刺難度無疑更大。同樣,更小的血管直徑意味著壓迫止血對血液循環(huán)影響更小,因此在出血及水腫方面合谷穴組較AS組都有一定的降低趨勢,但本研究在止血時(shí)間以及減壓方式方面兩組采取了相同策略且出血并發(fā)癥均較低,在今后的研究中擴(kuò)大樣本量并進(jìn)一步縮短止血時(shí)間來對二者進(jìn)行比較有望得到顯著性差異結(jié)果。

綜上所述,雖然兩組均具有較高的手術(shù)完成率,但根據(jù)不同的并發(fā)癥結(jié)果,臨床工作中我們可針對性的對穿刺點(diǎn)進(jìn)行選擇,如由遠(yuǎn)及近的穿刺方式可在合谷穴內(nèi)血管痙攣后采用AS內(nèi)穿刺進(jìn)行補(bǔ)救。在合谷穴內(nèi)穿刺時(shí)可在針芯內(nèi)見到回血后停止進(jìn)針,在不影響導(dǎo)絲送入的同時(shí)避免了透壁穿刺傷及骨膜而引起疼痛。對于情緒緊張及血管易痙攣的青中年女性患者,可直接行AS內(nèi)穿刺以減少手術(shù)時(shí)間,但此類患者術(shù)后要密切觀察并及時(shí)減壓以避免橈神經(jīng)損傷的出現(xiàn)。相信在不久的將來,dTRA通路的廣泛使用可進(jìn)一步改善患者的手術(shù)體驗(yàn)并節(jié)省醫(yī)療資源。

利益沖突:所有作者均申明不存在利益沖突。