陳麗霞 郭苗苗 施慧 夏哲遠 朱德政 曾瑩

(安徽中醫(yī)藥大學護理學院,合肥 230012)

小兒腹瀉是一組以大便次數(shù)增多及其性狀改變?yōu)橹饕卣鞯募膊?是國家衛(wèi)健委重點防治的4大病之一[1]。5歲以下小兒平均每年可發(fā)生3次腹瀉,遷延日久者,常有貧血、免疫功能低下、生長發(fā)育遲緩等并發(fā)癥[2-3],國內外相關指南[4-5]均提倡及時進行病因及對癥支持治療,然而,低滲口服補鹽液、腸黏膜制劑、補鋅等藥物療法效果不一,同時亦需考慮患兒依從性、藥物副作用等因素[6-7]。

穴位貼敷,屬于中醫(yī)外治法,通過穴位、經絡、藥物三者的共同作用,來激發(fā)經氣,平衡陰陽,以達到“外治內應,外治內效”[8]。目前,有關臨床文獻繁多,穴位處方以對癥選穴、改善癥狀為主,忽略了基于證型差異的辨證配穴,難以有效指導臨床,也限制了此項適宜技術的推廣和應用。隱結構法,是一種研究中醫(yī)證候及疾病規(guī)律的新方法,運用計算機手段分析,有助于獲得有明顯證候意義的隱類[9]。本研究以穴位貼敷治療腹瀉小兒的臨床案例為研究對象,從“癥-證-穴”分析總結臨床選穴規(guī)律,旨在為小兒腹瀉的辨證施治提供循證證據。

1 資料與方法

1.1 檢索策略

兩名經過培訓的研究者獨立檢索PubMed、Web of science、Embase、中國知網、萬方、維普、中國生物醫(yī)學文獻數(shù)據庫。中文檢索詞為“小兒”“腹瀉”“穴位貼敷”等,相應檢索式(以知網為例)為:主題=(小兒+幼兒+嬰兒+兒童)*(泄瀉+腹瀉)*(穴位貼敷+止瀉貼+腹瀉貼+肚臍貼+膏藥+天灸+三伏貼)。英文檢索詞為“child”“diarrhea”“acupoint application”等,PubMed中選擇“Title/Abstract”,其檢索式:#1 AND #2 AND #3;#1“toddler”or“child”;#2“l(fā)oose bowel”or“watery stool”or“diarrhea”;#3“acupoint application”or“acupoint herbal patching”or“plaster”or“belly button patch”or“anti-diarrhea patch”or“Tianjiu”or“Sanfu plaster”。利用主題詞和自由詞相結合的方式檢索,檢索時限截止至2022年7月15日。

1.2 納入與排除標準

納入標準:明確診斷為腹瀉的小兒,年齡范圍在6月齡～6歲;穴位貼敷辨證取穴;干預方法為單獨使用穴位貼敷或聯(lián)合其他藥物/非藥物療法,如耳穴貼壓;研究類型包括實驗性研究、經驗性報告等。排除標準:繼發(fā)性腹瀉,如癌性腹瀉;小兒腹瀉合并其他疾病的文獻;穴位、證型等數(shù)據不足、重復發(fā)表或無法找到全文的文獻。

1.3 文獻篩選和質量評價

雙人背對背檢索文獻,依據納排標準,進行兩次篩選,篩選結果交叉核對,有異議則與第三人商議。篩選時,運用JBI循證衛(wèi)生保健中心制定的質量評價工具對納入文獻整體質量進行綜合評價,并進行A級、B級、C級的質量評定,剔除C級文獻。

1.4 數(shù)據規(guī)范以及錄入

參照《中醫(yī)臨床診療術語·證候部分》[10]對證候、證候表現(xiàn)予以規(guī)范處理,如將“大便稀薄或呈水樣,帶有不消化的食物殘渣”規(guī)范為“大便溏薄”“完谷不化”。

提取小兒腹瀉的證型、癥狀、穴位及頻次、經絡等關鍵信息,構建“小兒腹瀉辨證取穴數(shù)據庫”。以癥狀、取穴處方為數(shù)據屬性,根據屬性值有或無分別賦值1或0。

1.5 統(tǒng)計學方法

1.5.1隱結構分析 運用Lantern 5.0構建癥狀-證型隱結構模型[11]。模型中能夠直接觀察到的數(shù)據,為顯變量;相反,中醫(yī)證型、證素等需要綜合分析后得到,為隱變量。隱變量與隱變量之間以及隱變量與顯變量之間就構成了一個隱結構[12]。模型應用貝葉斯信息準則(BIC)進行穩(wěn)定性評判。

1.5.2關聯(lián)規(guī)則 采用SPSS Modeler 18.0分析,利用Apriori算法構建有關小兒腹瀉核心穴位的關聯(lián)模式圖。設置最大前項數(shù)為2,最低支持度、置信度的設置根據穴位屬性決定。

2 結果

2.1 文獻一般特征

初檢文獻1459篇,剔除重復文獻568篇,剩余文獻891篇。排除不相關文獻196篇。閱讀全文后納入文獻95篇,包含5434個病例。

2.2 文獻質量

51項類實驗性研究總體質量評價結果為A級(強推薦),39項為B級(弱推薦)。5項病例系列研究質量為B級,故均予以納入。

2.3 取穴規(guī)律

2.3.1高頻穴位 共涉及23個穴位,頻次較高穴位有神闕、中脘、足三里、天樞等。見表1。

表1 5434個病例的高頻穴位及特征

2.3.2穴位配伍關聯(lián)規(guī)則 3條穴位配伍具有較強關聯(lián)(置信度≥0.75,支持度≥0.07),分別是“關元→神闕”“氣?！耜I”“足三里+天樞→中脘”。詳見表2、圖1。

表2 小兒腹瀉穴位配伍關聯(lián)規(guī)則

圖1 小兒腹瀉高頻穴位關聯(lián)模型

2.4 辨證規(guī)律

2.4.1高頻癥狀 涉及132項癥狀,出現(xiàn)頻次較高癥狀有舌淡、神疲、腹痛等。見表3。

表3 5434例小兒腹瀉病例高頻癥狀(頻次≥1021)

2.4.2癥-穴隱結構模型與證型分布 基于頻次≥3的67項癥狀、23個穴位,構建隱結構模型,得到17個隱變量,以Y0、Y1、Y2……Y16表示。Y10含3個隱類,其余均有2個隱類,共計35個隱類。模型BIC評分為-2315.92。Y2、Y3、Y6、Y10、Y12、Y14、Y15含脾虛證,與足三里、關元關聯(lián)強;Y7、Y8、Y9、Y11、Y12、Y13含濕熱證,與腎俞、中脘、三陰交等關聯(lián)強;Y1、Y2、Y5、Y6、Y10含風寒證,與長強、陰陵泉、氣海等關聯(lián)強;Y5、Y7、Y11、Y12含傷食證,與氣海、關元等關聯(lián)強。涉及證型包括脾虛證、濕熱證、風寒證、傷食證、脾腎陽虛證、寒濕證、脾虛證、濕熱證、風寒證為小兒腹瀉常見證型。見圖2,表4。

圖2 小兒腹瀉癥-穴隱結構模型

表4 小兒腹瀉證型分布

2.4.3證-穴關聯(lián)規(guī)則 得到5條較強的關聯(lián)規(guī)則(置信度≥0.75,支持度≥0.07),即“風寒證→神闕”“濕熱證+中脘→神闕”“脾虛證→神闕”“關元→脾虛證”“關元+神闕→脾虛證”。見表5。

表5 小兒腹瀉證-穴關聯(lián)規(guī)則

3 討論

小兒腹瀉,屬于中醫(yī)“泄瀉”范疇。中醫(yī)學認為,小兒臟腑嬌嫩,脾常不足。本病病位在大腸,病變在脾胃,病機為脾困濕盛。小兒“稚陰稚陽”,病后“易寒易熱”。穴位貼敷遵循“內病外治”之理,首見于《五十二病方》。小兒腹瀉是穴位貼敷的優(yōu)勢病種[13]。

3.1 穴位貼敷干預小兒腹瀉的選穴規(guī)律分析

3.1.1高頻穴位及具體部位 研究發(fā)現(xiàn),高頻穴位是神闕穴、中脘、足三里。究其原因,可能與穴位屬性有關。神闕位處腹中,此處角質層薄,神經、血管豐富使得貼敷藥物易透皮深入,通過神經-體液的調節(jié)作用,直達泄瀉臟腑,顯效迅速,屬于改善腹瀉癥狀的“標穴”[14]。中脘為胃之募穴、八會穴之腑會,對六腑疾病有特殊的治療作用,可調理胃氣,升清降濁。足三里為陽明經之下合穴,主逆氣而泄,可補脾和胃、益氣生血,《四總穴歌》中的“肚腹三里留”亦提示該穴善治胃腸疾患。從選穴部位來看,腹部穴位最多,背部、下肢次之。腹部屬于近處取穴,提示“病位所在,主治所及”。腹、背選穴體現(xiàn)了“臟腑腹背,氣相通應”的治療思想。

3.1.2“穴-穴”關聯(lián)探究 研究發(fā)現(xiàn),穴位配伍較單穴治療小兒腹瀉效果更佳。表2中,穴位配伍組合中置信度較高的是“關元→神闕”、“氣?！耜I”、“足三里+天樞→中脘”。其中,關元有泌別清濁、受盛化物之功,氣海亦為理氣益氣之要穴[15]。神闕分別配伍近端穴關元、氣海,屬于“局近配伍”,提示本病選穴與病位密切相關。此外,選用胃經的足三里、天樞,屬于從病因病機出發(fā),辨證配穴,以實現(xiàn)整體調治。

3.2 小兒腹瀉“癥-證-穴”關系探究

3.2.1高頻癥狀及常見證型 患兒因津脫,可致大便溏薄、小便短黃,與表3中出現(xiàn)的高頻癥狀相一致。津能載氣,津脫則氣出,故患兒常表現(xiàn)為神疲、倦怠;氣虛者,則血無以化生,可出現(xiàn)舌淡、面色萎黃等臨床癥狀。脾主升清,胃主降濁,脾胃失司,氣機不暢,亦可致嘔吐、腹痛等癥。此外,依據小兒腹瀉“易虛易實”“虛中夾實”的疾病特點,又可有脈滑數(shù)等癥。

本研究發(fā)現(xiàn)小兒腹瀉以脾虛證(39.55%)最多見,其次為濕熱證(24.03%)、風寒證(12.53%)。小兒脾常不足,運化失權,不能輸布水谷精微,而濕滯水停,清濁不分,發(fā)為脾虛瀉。脾虛濕盛,困遏脾土,復感暑熱之邪[16],則濕熱內阻于脾胃,下迫大腸,發(fā)為濕熱瀉?！吨T病源候論·養(yǎng)小兒候》曾載:“小兒臟腑之氣軟弱”,因而當風寒邪氣侵襲肺臟,傷及陽氣之時,與肺互為表里的腸腑感受風寒,可誘發(fā)風寒瀉。

3.2.2“癥-證”探究 本研究納入的5434個病例涉及6種證型。“十四五”規(guī)劃教材《中醫(yī)兒科學》[17]及《小兒泄瀉中醫(yī)診療指南》[18]均提出本病的7大證型:濕熱證、風寒證、傷食證、脾虛證、脾腎陽虛證、氣陰兩傷證、陰竭陽脫證,而未將寒濕證列為小兒腹瀉的常證。分析原因,可能與臨床上寒濕證的病例較少有關,故隱結構模型圖未見此證型。泄瀉日久,脾病及腎,腎火不旺,寒氣無以蒸騰,并走腸間,發(fā)為洞瀉而下的脾腎陽虛瀉[17]?；陔[結構模型,亦難以分析出脾腎陽虛證。究其原因,可能與臨床早期干預,阻遏了病程的進展,導致此證型病例較少有關,提示臨床應重視腹瀉小兒的個體差異,科學辨證,積極干預。

3.2.3“穴-證”規(guī)律 表5示,“神闕→風寒證”、“中脘+神闕→濕熱證”、“神闕→脾虛證”關聯(lián)性較強。神闕為貼敷基礎穴,適用于各種證型的腹瀉患兒。在此基礎上,臨床還應根據臟腑辨證進行配穴加減。如患兒初感風寒,入里化熱,表邪未徹而內陷脾胃,運化失司,濕熱相蒸則下迫腸道,發(fā)為濕熱瀉[19]?；谛骸凹冴栔w”特點,取腹部神闕,配以同屬陰脈之中脘,體現(xiàn)了濕熱瀉“病在陽而治其陰”的治療思想,提示臨床應密切關注患兒病情變化,特別是脾虛證,因病程遷延,腹瀉反復發(fā)作,易發(fā)生變證,應標本同治。

3.2.4“癥-證-穴”規(guī)律 通過整合隱結構模型中有內在聯(lián)系的癥狀集合,進一步分析并得到相關證型。圖2所得結果提示,“納差+乏力+黏膿便+脈細弱等→脾虛證→足三里等”關聯(lián)性強,提示刺激足三里穴能補益脾胃,有利于改善納差、乏力、脈細弱等脾虛癥狀;“大便帶泡沫+鼻塞+脈浮緊+惡寒+大便清稀+淡紅紋+舌淡紅+苔白膩+身熱+鼻流清涕等→風寒證→天樞+長強+陰陵泉等”,取督脈絡穴長強聯(lián)合脾經合穴陰陵泉、大腸募穴天樞,能疏風散寒,化濕和中,改善患兒大便帶泡沫、鼻塞等風寒癥狀;“大便色褐而臭+發(fā)熱+咳嗽+浮腫+完谷不化+脈沉細等→濕熱證→中脘+腎俞等”,提示中脘聯(lián)合腎俞,能和胃健脾、通調腑氣、溫補元陽,瀉腸內濕熱,有利于改善患兒大便色褐而臭、發(fā)熱等濕熱癥狀?！澳c鳴+腹痛+完谷不化+發(fā)熱+大便穢臭+食欲不振等→傷食證→氣海+關元+龜尾等”,取通調督脈經氣之龜尾,聯(lián)合補益精氣之氣海、關元,有助于緩解患兒腸鳴、腹痛、完谷不化等傷食癥狀。

綜上,本研究對納入的95篇穴位貼敷治療小兒腹瀉的文獻進行挖掘,得到神闕、中脘、足三里等高頻穴位。分析隱結構模型,得到脾虛證、濕熱證、風寒證、傷食證4大高頻證型,并進一步總結了“癥-證-穴”三者間關系,可為穴位貼敷治療小兒腹瀉的臨床應用提供指導,同時提示臨床應重視辨證施治,選穴時標本兼施,以提高療效。

利益沖突:所有作者均申明不存在利益沖突。