蔡琦,李松,吳仲寅,焦國良

（中國人民解放軍聯(lián)勤保障部隊(duì)第九八〇醫(yī)院口腔科，河北 石家莊 050000）

顳下頜關(guān)節(jié)紊亂（temporomandibular disorder,TMD）由多種因素導(dǎo)致，其中顳下頜關(guān)節(jié)盤不可復(fù)性前移位（anterior disc displacement without reduction,ADDWoR）最為常見，主要表現(xiàn)為晚期髁突骨質(zhì)破壞、張口受限及疼痛[1-3]。盤-髁-凹三者關(guān)系改變可對(duì)髁突頜面部生長中心產(chǎn)生影響，對(duì)于青少年患者，其會(huì)損傷顳下頜關(guān)節(jié)生理功能，導(dǎo)致面部偏斜、下頜后縮等畸形面容[4-5]。目前，ADDWoR的治療方式仍存爭議，1887年關(guān)節(jié)盤復(fù)位術(shù)被提出，后經(jīng)國內(nèi)外學(xué)者不斷改良，顳下頜關(guān)節(jié)盤錨固術(shù)已逐漸成為臨床治療ADDWoR的常用方法[6]。目前常用的是開放性關(guān)節(jié)盤復(fù)位錨固術(shù)，但其臨床療效差異性明顯，而且長期穩(wěn)定性差[7]。而改良切口錨固術(shù)通過縫線將關(guān)節(jié)盤固定于錨固釘上，可明顯提高手術(shù)的穩(wěn)定性及臨床療效。研究顯示，改良切口錨固術(shù)治療ADDWoR可取得較好的效果[8]，但其術(shù)后下頜運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)及疼痛改善情況仍需進(jìn)一步驗(yàn)證。因此，本研究使用改良切口錨固術(shù)治療ADDWoR患者并探討其近期療效，以期為該術(shù)式的臨床應(yīng)用提供參考。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取我院2021年1～12月收治的80例ADDWoR患者，年齡25～64歲，平均（38.42±3.86）歲；男21例，女59例；病程6～24個(gè)月，平均（8.45±0.92）月；Wilkes-Bronstein分期：Ⅲ期56例，Ⅳ期15例，Ⅴ期9例；左側(cè)42例，右側(cè)38例。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)（2020-1215），患者自愿簽署對(duì)本研究的知情同意書。納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)臨床檢查診斷為TMD(伴有關(guān)節(jié)張口受限、雜音、疼痛等癥狀)，MRI檢查顯示確診為ADDWoR；②Wilkes-Bronstein分期為Ⅲ～Ⅴ期；③首次行下頜關(guān)節(jié)手術(shù)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并炎癥性、反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎或自身免疫性疾?。虎诓荒芡耆浜媳狙芯恐委熂皺z查；③影像學(xué)資料不清晰；④有手法復(fù)位或頜墊治療可能；⑤病程少于6個(gè)月的青少年（年齡10～24歲）。

1.2 方法

患者均行改良切口錨固術(shù)：沿耳屏緣作長約4 cm的小切口，切開皮膚及皮下脂肪，在顳淺靜脈后緣打開顳淺筋膜（代替常規(guī)耳顳“拐杖”形切口、顳淺動(dòng)脈前入路）。術(shù)中注意保護(hù)面神經(jīng)，打開顳深筋膜，鈍性分離，暴露關(guān)節(jié)囊，倒“L”形切開關(guān)節(jié)囊，松解關(guān)節(jié)盤前附著，包括前外側(cè)及韌帶，解除關(guān)節(jié)盤的機(jī)械活動(dòng)障礙，使關(guān)節(jié)盤能自如地后退覆蓋髁突，不打開髁突頸部骨膜，于髁突關(guān)節(jié)后斜面下方內(nèi)中1/3處和中外1/3處植入2枚帶線金屬骨錨釘沒入骨皮質(zhì)（代替常規(guī)錨固釘需打開骨膜，部分釘體外露于髁突骨皮質(zhì)外，產(chǎn)生摩擦），2根錨固線褥式縫合關(guān)節(jié)盤覆蓋在髁突表面，形成人工韌帶，400 mL防粘連沖洗液反復(fù)沖洗松解的關(guān)節(jié)盤前附著處（代替耳前區(qū)取游離脂肪瓣移植于松解的前附著處），防止前附著處瘢痕攣縮，產(chǎn)生拉力，減少非必要?jiǎng)?chuàng)傷，5-0可吸收線拉攏縫合關(guān)節(jié)囊，逐層關(guān)閉切口，5-0膠原蛋白線縫合皮膚。加壓包扎，切口下端放置橡皮引流條。

1.3 觀察指標(biāo)

術(shù)后隨訪3個(gè)月，根據(jù)矢狀位髁突內(nèi)外徑長軸內(nèi)、中、外3個(gè)層面的MRI（3.0 T Skyra MRI機(jī)）影像學(xué)表現(xiàn)評(píng)估關(guān)節(jié)盤復(fù)位效果，3個(gè)層面完全復(fù)位為優(yōu)；2個(gè)層面完全復(fù)位為良；完全未復(fù)位或僅1個(gè)層面復(fù)位為差，優(yōu)良率=（優(yōu)例數(shù)+良例數(shù)）/總例數(shù)×100%。于術(shù)前、術(shù)后1個(gè)月、術(shù)后3個(gè)月評(píng)估患者顳下頜關(guān)節(jié)紊亂指數(shù)（craniomandibular index,CMI），指數(shù)越低代表患者臨床癥狀（包括關(guān)節(jié)肌肉疼痛，雜音，關(guān)節(jié)活動(dòng)度受限）越輕。

術(shù)前、術(shù)后1個(gè)月、術(shù)后3個(gè)月測量患者用力張口時(shí)上、下中切牙近中切角間的距離，測量3次取平均值為最終無痛最大張口度（maximum mouth opening,MMO），再測量患者右側(cè)偏動(dòng)距離（right lateral excurision,RLE）、左側(cè)偏動(dòng)距離（left lateral excurision,LLE）、下頜前伸距離（protrusion excusion,PE），以評(píng)估下頜運(yùn)動(dòng)功能。于術(shù)前及術(shù)后1個(gè)月、3個(gè)月以疼痛視覺模擬量表（visual analogue scale,VAS）評(píng)分評(píng)估患者疼痛情況，其中0分為無痛，10分為劇痛。采用《關(guān)節(jié)術(shù)后滿意度調(diào)查表》評(píng)估患者術(shù)后滿意度，包括醫(yī)護(hù)態(tài)度、護(hù)理技術(shù)、治療效果及時(shí)間安排等，滿分為100分，90分及以上為非常滿意，60～89分為基本滿意，60分以下為不滿意。滿意度=（總例數(shù)-不滿意例數(shù)）/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 25.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，采用單因素重復(fù)測量方差分析。以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 近期療效

術(shù)后1個(gè)月，MRI示多數(shù)患者關(guān)節(jié)盤突位置良好（圖1）。80例患者中，45例復(fù)位效果為優(yōu)，31例為良，4例為差，優(yōu)良率為95.00%（76/80）。

圖1 手術(shù)前后MRI圖片

2.2 下頜功能指標(biāo)及疼痛情況

術(shù)前、術(shù)后1個(gè)月、術(shù)后3個(gè)月患者M(jìn)MO、PE、RLE、LLE逐漸升高（P＜0.05），VAS評(píng)分、CMI逐漸降低（P＜0.05），見表1。

表1 下頜功能指標(biāo)及疼痛情況（±s，n=80）

表1 下頜功能指標(biāo)及疼痛情況（±s，n=80）

*：與術(shù)前相比，P＜0.05；#：與術(shù)后1個(gè)月相比，P＜0.05

指標(biāo)CMI（分）MMO（mm）RLE（mm）LLE（mm）PE（mm）VAS評(píng)分（分）術(shù)前0.21±0.04 18.54±2.41 6.71±0.68 7.21±0.51 5.41±0.56 6.11±0.65術(shù)后1個(gè)月0.12±0.02*34.21±3.56*7.14±0.72*7.35±0.56*5.78±0.59*5.32±0.54*術(shù)后3個(gè)月0.07±0.01*#40.78±4.12*#7.89±0.82*#7.58±0.62*#6.23±0.65*#4.25±0.46*#F 575.238 512.444 51.774 11.598 37.329 225.931 P 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000

2.3 術(shù)后滿意度

80例患者中，45例術(shù)后滿意度為非常滿意，33例為基本滿意，2例為不滿意，總滿意度為97.50%。

3 討論

ADDWoR常導(dǎo)致關(guān)節(jié)出現(xiàn)退行性改變，關(guān)節(jié)盤復(fù)位的主要目的是緩解關(guān)節(jié)區(qū)疼痛、張口受限等臨床癥狀，從而提高關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)功能，預(yù)防髁突骨吸收及退行性改變，進(jìn)而促進(jìn)髁突骨質(zhì)再生[9-11]。隨著影像學(xué)的發(fā)展，關(guān)節(jié)鏡手術(shù)及開放性手術(shù)成為臨床治療ADDWoR的較好方法，其中關(guān)節(jié)鏡下復(fù)位關(guān)節(jié)盤無需全身麻醉、創(chuàng)傷較小、術(shù)后并發(fā)癥較少，但是技術(shù)要求高，需要術(shù)者有豐富的顳下頜關(guān)節(jié)手術(shù)經(jīng)驗(yàn)及扎實(shí)的解剖學(xué)知識(shí)[12-13]。此外，關(guān)節(jié)盤變厚或變形的患者使用關(guān)節(jié)鏡治療較為困難；再加上縫合兩端均為軟組織，易導(dǎo)致關(guān)節(jié)盤復(fù)位后不穩(wěn)定或不易復(fù)位，進(jìn)而引發(fā)再次移位。張善勇等[14]于2003年引入了Larry錨固術(shù)式并將顳下頜關(guān)節(jié)盤復(fù)位術(shù)進(jìn)行改良，于髁突后斜面后緣內(nèi)中、中外1/3處分別植入2枚錨釘，再于髁突表面處使用2根錨固線復(fù)位關(guān)節(jié)盤；術(shù)后MRI復(fù)查顯示關(guān)節(jié)盤復(fù)位率達(dá)96.3%，效果較好。Hu等[15]于2011年對(duì)該術(shù)式進(jìn)行改良：將關(guān)節(jié)盤前附著完全松解，再填入游離脂肪瓣以防纖維粘連及術(shù)后瘢痕攣縮，術(shù)后復(fù)查顯示98.6%的患者復(fù)位良好。本研究使用Hu等[15]改良后的切口錨固術(shù)治療ADDWoR，并對(duì)患者進(jìn)行為期3個(gè)月的隨訪，結(jié)果顯示，復(fù)位優(yōu)良率達(dá)95.00%，說明該術(shù)式療效較好，與沈達(dá)等[16]研究結(jié)果基本一致。

既往研究顯示，關(guān)節(jié)盤錨固術(shù)治療ADDWoR可明顯降低患者VAS評(píng)分，但治療后PE、RLE、LLE的變化尚未明確[8]。本研究對(duì)患者進(jìn)行3個(gè)月的隨訪，對(duì)疼痛程度及張口程度進(jìn)行評(píng)估，結(jié)果顯示，術(shù)前、術(shù)后1個(gè)月、術(shù)后3個(gè)月患者M(jìn)MO、PE、RLE、LLE逐漸升高，VAS評(píng)分、CMI逐漸降低。提示改良切口錨固術(shù)治療ADDWoR可有效減輕患者術(shù)后疼痛，改善下頜運(yùn)動(dòng)功能。分析其原因可能是顳下頜關(guān)節(jié)作為人體最復(fù)雜、精細(xì)的關(guān)節(jié)之一，選擇合適的手術(shù)入路能夠減少并發(fā)癥的發(fā)生，減輕關(guān)節(jié)功能損傷。以往手術(shù)切口多為拐杖形，盡管操作方便、術(shù)野清楚，但是面神經(jīng)解剖時(shí)無明顯解剖標(biāo)志，需依靠術(shù)者經(jīng)驗(yàn)，易引發(fā)面神經(jīng)損傷等嚴(yán)重并發(fā)癥[17]。而本研究沿腮腺嚼肌筋膜與外耳道軟骨間的潛在間隙向前下方進(jìn)行鈍性分離，在關(guān)節(jié)囊處行倒“L”形切口，能夠在有效暴露關(guān)節(jié)囊的同時(shí)避免顳中神經(jīng)、顳淺靜脈、面神經(jīng)的損傷，進(jìn)而改善張口程度，減輕術(shù)后疼痛，手術(shù)效果較好。

研究顯示，翼外肌上頭肌纖維（相當(dāng)數(shù)量）于顳下頜關(guān)節(jié)盤附著，單純松解關(guān)節(jié)盤前附著無法將關(guān)節(jié)盤有效復(fù)位，必須將翼外肌上頭（關(guān)節(jié)盤上的附著物）同時(shí)剪開并松解才可順利復(fù)位關(guān)節(jié)盤[18]。錨固術(shù)的研究熱點(diǎn)之一為耳前區(qū)游離脂肪瓣填塞關(guān)節(jié)盤復(fù)位間隙，沈佩等[19]于2013年對(duì)錨固術(shù)進(jìn)行改進(jìn)，在附著松解處的間隙內(nèi)植入耳前區(qū)脂肪瓣，以防術(shù)后粘連，減少瘢痕發(fā)生。但亦有研究顯示，5%左右的患者耳前區(qū)取瓣部位于術(shù)后出現(xiàn)塌陷，可能是因?yàn)榛颊咂は轮緦虞^薄[17]。而本研究患者多為女性，面部美觀要求較高，采用改良切口錨固術(shù)治療后，患者總滿意度達(dá)97.50%，提示采用改良切口錨固術(shù)治療的效果較好，但遠(yuǎn)期是否會(huì)發(fā)生纖維粘連還需進(jìn)一步觀察。

綜上所述，改良切口錨固術(shù)治療ADDWoR可有效減輕患者術(shù)后疼痛，改善下頜運(yùn)動(dòng)功能，近期療效較好。但本研究隨訪時(shí)間短，其遠(yuǎn)期療效還需延長隨訪時(shí)間進(jìn)一步證實(shí)。