李佳婧 許逢燕 王 蘭 雷靜靜

貴州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院綜合病房，貴州貴陽 550000

嗜酸性粒細(xì)胞性胃腸病（eosinophilic gastrointestinal disease，EGID）是一種發(fā)生在消化道的炎性疾病，累及部位可發(fā)生在任何節(jié)段消化道，其病理特征主要表現(xiàn)為不同程度的嗜酸性粒細(xì)胞（eosinophils，EOS）浸潤，根據(jù)病灶浸潤程度、累及部位及深度不同而出現(xiàn)不同臨床癥狀[1]。該病可發(fā)生于任何年齡段，其中以兒童、中青年較為常見。IgE 介導(dǎo)的過敏反應(yīng)和輔助型T 細(xì)胞參與的遲發(fā)型變態(tài)反應(yīng)可能在其發(fā)病中發(fā)揮重要作用，目前治療上主要為飲食療法的基礎(chǔ)上予糖皮質(zhì)激素治療[2]。由于該病發(fā)病率不高，老年發(fā)病的報(bào)告更為少見，且目前國際上針對其發(fā)病機(jī)制、診斷及治療方面仍缺乏統(tǒng)一共識(shí)，本文通過1 例老年發(fā)病的病例，結(jié)合文獻(xiàn)復(fù)習(xí)對該病診療新進(jìn)展進(jìn)行敘述。

1 病例資料

老年女性，69 歲，因“反復(fù)上腹疼痛10 天”于2021-3-11 入院?，F(xiàn)病史：入院前10 d 于外地出差時(shí)出現(xiàn)反復(fù)上腹持續(xù)性隱痛，間斷絞痛，伴惡心、納差，無嘔吐、腹瀉、嘔血、黑便，自服抑酸、促動(dòng)力、消炎利膽、抗感染等藥物治療，效果欠佳。患者自發(fā)病以來，精神睡眠飲食欠佳，大小便正常，體重?zé)o明顯增減。既往有高血壓病史10 余年；有兩次“光敏性皮炎”及“海鮮過敏”史；無家族性遺傳病及腫瘤病史。入院查體：各項(xiàng)生命體征穩(wěn)定，全身淺表淋巴結(jié)未觸及，心肺腹查體均未見明顯陽性體征。實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)示EOS 百分比為20.80%，EOS絕對值為1.76×109/L。肝腎功能、電解質(zhì)、血尿淀粉酶、腫瘤標(biāo)志物、血沉、C反應(yīng)蛋白、白細(xì)胞介素-6均未見異常；過敏原篩查+IgE 正常；抗核抗體譜、ANCA 陰性。多次大便隱血陽性，多次大便查找寄生蟲卵未見異常。維生素D 為23.78 ng/ml。14C 呼氣試驗(yàn)陰性。腹部B 超示：膽囊壁毛躁，膽總管胰腺段增寬，末端顯示欠清。甲狀腺彩色多普勒超聲：甲狀腺多發(fā)囊實(shí)性結(jié)節(jié)，TI-RADS3 類。心臟超聲未見明顯異常。胸部CT 平掃右肺上葉結(jié)節(jié)，建議隨診復(fù)查。上腹部MR 平掃+MRCP（2021-3-12）：①肝左葉囊腫；②膽囊炎MR 征象；③考慮膽總管下端炎性狹窄并膽總管擴(kuò)張，建議結(jié)合臨床并復(fù)查。PET/CT 顯像（全身）：①膽總管擴(kuò)張，膽總管下端局部狹窄，代謝未見增高，傾向炎性，請結(jié)合其他影像檢查；②甲狀腺右葉低密度灶，未代謝見增高，傾向良性病變，建議超聲復(fù)查；③右肺上葉小結(jié)節(jié)，代謝未見增高，傾向炎性增殖灶，建議隨診復(fù)查。骨密度：低骨量。頸部血管超聲：雙側(cè)頸部動(dòng)脈內(nèi)中膜局限性增厚。無痛結(jié)腸鏡（2021-3-15）：①橫結(jié)腸息肉；②升結(jié)腸局灶紅斑。胃十二指腸鏡（2021-3-15）：①慢性萎縮性胃炎C1 型伴腸化；②十二指腸及近端空腸炎性改變；③胃體息肉（因十二指腸炎性病變較重，目前暫不行內(nèi)鏡電切治療）；④食管炎性改變。結(jié)腸鏡病理結(jié)果：（橫結(jié)腸息肉）增生性息肉；（升結(jié)腸紅斑）黏膜輕度慢性炎癥，固有層水腫。胃十二指腸鏡病理結(jié)果：（食管距門齒27 cm）送檢為成熟之鱗狀上皮，其內(nèi)灶狀EOS 浸潤（熱點(diǎn)區(qū)域約15 個(gè)/HPF）；（食管距門齒30 cm）送檢為成熟之鱗狀上皮，其內(nèi)少許EOS 浸潤（熱點(diǎn)區(qū)域約3 個(gè)/HPF）；（胃竇大彎）黏膜輕度慢性炎癥，其內(nèi)較多EOS 浸潤（熱點(diǎn)區(qū)域約50 個(gè)/HPF）；（胃竇小彎）黏膜輕度慢性炎癥，其內(nèi)少許EOS 浸潤（熱點(diǎn)區(qū)域約7 個(gè)/HPF）；（十二指腸降部）黏膜中度慢性炎癥，其內(nèi)較多EOS 浸潤（熱點(diǎn)區(qū)域＞100 個(gè)/HPF）；（空腸）黏膜中度慢性炎癥，其內(nèi)較多EOS 浸潤（熱點(diǎn)區(qū)域約50 個(gè)/HPF）；組織形態(tài)特點(diǎn)不除外EOS 性食管胃腸炎，建議結(jié)合臨床綜合考慮。

診療經(jīng)過：入院后結(jié)合胃腸鏡檢查及病理結(jié)果考慮診斷EGID，治療上給予回避易引起過敏食物，于2021-3-22 加用甲潑尼松（強(qiáng)的松）口服，每天2 次，每次20 mg，7 d 后開始逐漸減量，每7～10 天減5 mg，同時(shí)加用艾司奧美拉唑腸溶片和鋁碳酸鎂咀嚼片治療，疼痛劇烈時(shí)予解痙、曲馬多緩釋膠囊止痛對癥處理，針對維生素D 缺乏，予以補(bǔ)充維生素D 治療。使用激素3 d 后患者腹痛癥狀逐漸開始緩解，食欲、睡眠較前好轉(zhuǎn)，外周血EOS 數(shù)量明顯減少，23 d 后復(fù)查大便隱血轉(zhuǎn)陰，好轉(zhuǎn)出院。2 個(gè)月后（激素療程結(jié)束后1 周）再次入院，患者腹痛癥狀較前明顯緩解，偶感上腹部隱痛不適，復(fù)查胃十二指腸鏡檢查（2021-5-20）：①慢性萎縮性胃炎C1 伴腸化；②十二指腸炎（內(nèi)鏡下表現(xiàn)較前變化不大）。病理結(jié)果回示：（食管30 cm）送檢為乳頭狀增生之鱗狀上皮。（食管32 cm）送檢為乳頭狀增生之鱗狀上皮。（胃體）黏膜輕度慢性炎癥。（胃竇）黏膜輕度慢性炎癥。（球部）黏膜輕度慢性炎癥，其內(nèi)見EOS浸潤，熱點(diǎn)區(qū)約40 個(gè)/HPF。（降部）黏膜輕度慢性炎癥，其內(nèi)見EOS 浸潤，熱點(diǎn)區(qū)＞50 個(gè)/HFP。（降部乳頭）黏膜輕度慢性炎癥?；颊呤彻?、胃體、胃竇炎癥較前明顯好轉(zhuǎn)，活檢未見EOS，但十二指腸球部及降部仍見EOS 浸潤。復(fù)查血常規(guī)提示EOS 百分比為12.80%，EOS 絕對值為0.88×109/L。建議患者繼續(xù)強(qiáng)的松5 mg qd 維持，繼續(xù)抑酸護(hù)胃、調(diào)節(jié)腸道功能等治療。出院后繼續(xù)回避海鮮類飲食，出院1.5 年后電話回訪臨床癥狀無復(fù)發(fā)。

2 文獻(xiàn)復(fù)習(xí)與討論

2.1 EGID概述及診斷

EGID 是一種少見的胃腸道疾病，包括嗜酸性粒細(xì)胞性食管炎、嗜酸性粒細(xì)胞性胃腸炎。嗜酸性粒細(xì)胞性胃腸炎發(fā)病率不高，國外報(bào)道嗜酸性粒細(xì)胞性胃腸炎的發(fā)病率在5.1/10 萬～8.4/10 萬[3-4]，各年齡均有發(fā)病，但較常見于兒童及青年人群。在歐洲人群，嗜酸性粒細(xì)胞性食管炎較常見，亞洲人群中嗜酸性粒細(xì)胞性胃腸炎較多[5]。該病發(fā)病機(jī)制不明，許多患者合并各種過敏疾病、血EOS 增多、血清免疫球蛋白E 升高，提示過敏反應(yīng)在其發(fā)病機(jī)制中起著重要作用[6]。該病可累及全消化道黏膜，常見的累及部位為胃和小腸，通過EOS 浸潤及脫顆粒引發(fā)消化道損傷[7]。嗜酸性粒細(xì)胞性胃腸炎臨床表現(xiàn)取決于EOS 浸潤胃腸道的位置及深度，有研究[8-9]將其分為三型：黏膜病變型、肌層病變型、漿膜病變型。不同類型的病變可出現(xiàn)不同的臨床癥狀，其中肌層病變型可導(dǎo)致幽門、膽道或者胰管梗阻，出現(xiàn)梗阻相關(guān)癥狀；黏膜病變型通常以腹痛、惡心、嘔吐等消化道癥狀及體重減輕為主要表現(xiàn)；漿膜病變型以腹膜炎、腹水為主要臨床表現(xiàn)，腹水中EOS 可明顯升高[9]。

目前對于該病的診斷尚缺乏統(tǒng)一的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)，有國外學(xué)者提出該病的診斷應(yīng)包括以下幾個(gè)關(guān)鍵點(diǎn)：接觸過敏原后出現(xiàn)消化道癥狀及體征、外周血中EOS 明顯升高、胃腸道黏膜或骨髓活檢提示存在EOS 浸潤[10]。目前研究均提示病理活檢是診斷該病的關(guān)鍵，但病理診斷的具體節(jié)點(diǎn)尚不統(tǒng)一，多以EOS 計(jì)數(shù)≥20 個(gè)每高倍視野作為診斷標(biāo)準(zhǔn)（有指南建議EOS 性食管炎的診斷為EOS ≥15 個(gè)每高倍視野[11]）。目前文獻(xiàn)報(bào)道以嗜酸性粒細(xì)胞性胃腸炎、嗜酸性粒細(xì)胞性食管炎單一部位發(fā)病較為多見[12-13]?；仡櫛纠颊邽槔夏昶鸩。愿雇礊橥怀霰憩F(xiàn)，與大部分個(gè)案報(bào)道不同，該患者的病變較為廣泛，其胃腸鏡檢查及活檢結(jié)果顯示整個(gè)上消化道及小腸均有受累，食管、胃、十二指腸、空腸處多處病理活檢均可見大量EOS 浸潤，結(jié)合實(shí)驗(yàn)室、活檢、影像學(xué)等檢查除外腫瘤、風(fēng)濕免疫系統(tǒng)疾病、結(jié)核及寄生蟲感染等疾病后考慮為EGID，而非局部消化道的EOS 炎癥浸潤。

2.2 EGID現(xiàn)有治療方案

由于EGID 患病率相對較低，對于該病的治療，目前尚缺乏關(guān)于該病治療方面的大型前瞻性隨機(jī)對照研究。目前對該病的治療多以飲食治療為基礎(chǔ)，聯(lián)合糖皮質(zhì)激素治療。飲食治療是指撤除可疑過敏食物攝入，該方案在兒童患者中的應(yīng)答率較高[14]。同時(shí)，抗過敏藥物、質(zhì)子泵抑制劑（proton pump inhibitor，PPI）、生物制劑、免疫抑制劑、糞菌移植以及新研發(fā)的分子靶向治療亦被用于治療該病[15]。糖皮質(zhì)激素為治療該病的一線藥物，能明顯緩解癥狀及誘導(dǎo)組織學(xué)改變，其機(jī)制可能與其能抑制EOS 活化趨化因子、白細(xì)胞介素-3、白細(xì)胞介素-5 及粒細(xì)胞-巨噬細(xì)胞集落刺激因子有關(guān)。強(qiáng)的松推薦起始劑量為20～40 mg/d 或0.5～1 mg/kg，兩周內(nèi)多數(shù)患者能達(dá)到緩解，后逐漸減量至停藥，對于停藥后復(fù)發(fā)的激素依賴患者可低劑量維持治療[16]?；仡櫛纠颊?，既往有海鮮過敏史，予指導(dǎo)患者回避已知及可能過敏的食物基礎(chǔ)上使用糖皮質(zhì)激素治療，治療初期癥狀得到明顯緩解，但在激素治療逐漸減量停藥后癥狀有所反復(fù)，復(fù)查胃十二指腸鏡提示十二指腸球部及降部仍有EOS 浸潤，其他部位的EOS 浸潤有明顯好轉(zhuǎn)，繼續(xù)予強(qiáng)的松5 mg qd 維持治療癥狀緩解。PPI 被用于治療此類疾病的機(jī)制可能是通過抑制胃酸分泌可以緩解胃十二指腸黏膜損傷和炎癥[17]。有研究指出，在激素依賴的部分患者中，低劑量激素維持治療同時(shí)使用孟魯斯特鈉有助于癥狀緩解及血EOS 下降[18]。對于激素依賴特別是激素劑量較大或因激素帶來嚴(yán)重不良反應(yīng)的患者，可考慮使用免疫抑制劑（硫唑嘌呤）治療[19]，其主要機(jī)制可能與抑制T 淋巴細(xì)胞、B 淋巴細(xì)胞增殖及減少細(xì)胞毒性T 細(xì)胞和漿細(xì)胞的產(chǎn)生有關(guān)，但由于免疫抑制劑治療該病的研究相對較少，治療時(shí)間窗亦較窄，不良反應(yīng)相對較多，且有部分EGID 患者就是由于使用免疫抑制劑誘發(fā)起病，故該療法是否可行仍有待研究進(jìn)一步證實(shí)[20]。綜上，目前研究推薦EGID 的治療主要是改變飲食的基礎(chǔ)上使用糖皮質(zhì)激素。其中，飲食回避治療為嗜酸性粒細(xì)胞性胃腸炎的一線基礎(chǔ)治療，特別是在糖皮質(zhì)激素抵抗的患者中，建議回避小麥、乳制品、大豆、雞蛋、堅(jiān)果和魚類等可疑致敏食物，然而目前大部分研究評(píng)估該療法是否有效的終點(diǎn)多為癥狀改善，缺少組織學(xué)改善的證據(jù)，故該療法的有效性還有待進(jìn)一步研究明確[21]。

3 結(jié)論

EGID 發(fā)病率低、臨床表現(xiàn)缺乏特異性，由于成年及老年時(shí)期起病的病例較少，對于成年發(fā)病的EGID，目前尚缺乏統(tǒng)一診斷標(biāo)準(zhǔn)，且由于EOS 浸潤的程度、累及胃腸道位置的差異，導(dǎo)致癥狀多樣化，臨床上容易被忽視，誤診率較高，且該病的治療方式與大多數(shù)消化系統(tǒng)治療有明顯區(qū)別，如何有效識(shí)別該病、制定合適的治療方案對臨床醫(yī)生是很大的挑戰(zhàn)。通過該例患者的診療過程，提示在臨床工作中，在疾病的診斷階段，遇到任何形式的消化道癥狀，除了重視常規(guī)消化道相關(guān)?？频南嚓P(guān)檢查外，血常規(guī)是臨床最易獲得的檢查之一，若發(fā)現(xiàn)患者血EOS 異常升高，需警惕該??；對于消化道疾病，胃腸鏡及活組織檢查是消化科醫(yī)生最有力的輔助，對于常規(guī)治療無法取得預(yù)期效果時(shí)可重復(fù)完成內(nèi)鏡及活檢。在疾病的治療階段，對于少見疾病可能缺少權(quán)威指南及專家共識(shí)的指導(dǎo)，需有待臨床醫(yī)師在查閱大量文獻(xiàn)的基礎(chǔ)上根據(jù)患者實(shí)際情況制訂個(gè)性化的治療方案。