骨盆后環(huán)骶髂關(guān)節(jié)復(fù)合體損傷手術(shù)治療進(jìn)展

潘宣任

廣西壯族自治區(qū)欽州市第一人民醫(yī)院創(chuàng)傷骨科手外科一區(qū)，廣西欽州 535000

骶髂關(guān)節(jié)復(fù)合體屬于骨-韌帶復(fù)合結(jié)構(gòu)，位于骨盆后環(huán)處，主要結(jié)構(gòu)組成包括髂骨、骶骨及其周?chē)g帶[1]，在軀干和下肢連接中發(fā)揮著關(guān)鍵的樞紐作用。骶髂關(guān)節(jié)周邊解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，與重要血管神經(jīng)相鄰，可能會(huì)增加手術(shù)在骶髂關(guān)節(jié)復(fù)合體損傷中的治療難度。針對(duì)無(wú)顯著骨折或脫位移位者，常通過(guò)非手術(shù)的方式干預(yù)，但需要注意的是，因患者長(zhǎng)期臥床，功能訓(xùn)練時(shí)間相對(duì)較晚，因此可能誘發(fā)一系列并發(fā)癥[2-4]。常規(guī)手術(shù)治療具有一定的感染風(fēng)險(xiǎn)，且創(chuàng)傷大、出血較多，是切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定手術(shù)中難以回避的難題[4-5]。雖然臨床研究人員已開(kāi)展了諸多嘗試與探索，但在手術(shù)內(nèi)固定方式選取上仍存在爭(zhēng)議，因此仍待通過(guò)更多高質(zhì)量研究進(jìn)行深入探討。本文現(xiàn)圍繞該病使用手術(shù)治療后的相關(guān)作用和效果展開(kāi)綜述。

1 手術(shù)治療的相關(guān)研究

1.1 骶髂關(guān)節(jié)拉力螺釘內(nèi)固定術(shù)

在骨盆骨折不穩(wěn)定情況下行切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定是一種傳統(tǒng)的干預(yù)方式，可清楚顯露術(shù)野[6]，支持直視中復(fù)位，但也存在一定弊端，如手術(shù)創(chuàng)傷大、術(shù)中出血大、手術(shù)耗時(shí)長(zhǎng)以及并發(fā)癥較多等。張波等[7]在研究中表明，微創(chuàng)干預(yù)已成為創(chuàng)傷骨科治療的研究方向，經(jīng)皮空心拉力螺釘固定術(shù)被認(rèn)為是治療該病的有效手段。有國(guó)外報(bào)道顯示，經(jīng)皮骶髂螺釘內(nèi)固定術(shù)適用于骶髂關(guān)節(jié)骨折脫位、骶骨骨折、不穩(wěn)定骨盆后環(huán)損傷與基于骨盆前環(huán)固定下配合骨盆后環(huán)固定，該方式有著并發(fā)癥相對(duì)較少、恢復(fù)迅速、創(chuàng)傷較小、效果滿意等優(yōu)勢(shì)，但也存在螺釘松動(dòng)、螺釘植入后錯(cuò)位以及神經(jīng)根受損等風(fēng)險(xiǎn)[8]。

1.2 骶髂關(guān)節(jié)前路鋼板螺釘固定

切開(kāi)復(fù)位鋼板螺釘內(nèi)固定是一項(xiàng)常用的骨折治療手段，切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)在骶髂關(guān)節(jié)骨折脫位中主要采用后方或前方入路[9-10]，前方入路一般行前外側(cè)髂腹股溝入路，可使手術(shù)醫(yī)生在直視下完成復(fù)位與移位狀態(tài)評(píng)估，以免出現(xiàn)后方髂骨皮質(zhì)受損而無(wú)法置釘?shù)默F(xiàn)象。黃沛彥等[11]在研究中納入了24 例髖臼骨折伴骶髂關(guān)節(jié)脫位患者作為研究樣本，行前側(cè)髂腹股溝入路骨盆重建接骨板與骶髂關(guān)節(jié)星形接骨板內(nèi)固定治療，其具有骨折復(fù)位滿意、術(shù)后效果確切等優(yōu)勢(shì)。前方入路可充分暴露骨盆后環(huán)與前環(huán)[12]，利用切口獲得骨盆前后環(huán)同時(shí)固定的效果，需要注意的是該方式需剝離較大范圍，手術(shù)創(chuàng)傷大，且存在術(shù)中出血較大的風(fēng)險(xiǎn)，有著顯著的術(shù)后感染概率。王小陣等[13]在研究中表明，對(duì)于骶骨骨折（Denis Ⅱ、Ⅲ區(qū)）需禁止使用前路鋼板螺釘固定技術(shù)。

1.3 后路鋼板螺釘固定

在后路鋼板（M 形重建鋼板）螺釘系統(tǒng)技術(shù)中，其以治療骨盆后環(huán)損傷為主[14]，但不可對(duì)髂后上棘骨折者行該治療方式。此外，在對(duì)骨盆后環(huán)骶髂關(guān)節(jié)進(jìn)行固定時(shí)，重建接骨板抗剪切力不佳，因骨盆后的位置缺乏較多軟組織，可能導(dǎo)致壓痛不適，或是引發(fā)壓瘡[15]。近年來(lái)，內(nèi)固定治療方式不斷完善與優(yōu)化，已較少采用傳統(tǒng)的后路鋼板。國(guó)外報(bào)道利用髂骨垂直骨折模型，對(duì)比了傳統(tǒng)后路鋼板固定與脊柱內(nèi)固定系統(tǒng)。后路鋼板固定技術(shù)的優(yōu)勢(shì)在于相對(duì)簡(jiǎn)便且手術(shù)適應(yīng)證廣[16-18]，但其類(lèi)似于骶髂螺釘方式，如僅采用后路鋼板固定手段，可能只能達(dá)到水平穩(wěn)定的作用，同時(shí)在旋轉(zhuǎn)方面與抗垂直剪切力上尚不理想。

1.4 脊柱骨盆固定系統(tǒng)固定

脊柱骨盆固定系統(tǒng)也稱作腰髂固定系統(tǒng)，腰髂固定系統(tǒng)作為脊柱-骨盆連接技術(shù)，可在髂骨與腰椎處放置髂骨螺釘與腰椎椎弓根螺釘，經(jīng)連接棒連接，上身重力通過(guò)腰髂固定從脊柱傳導(dǎo)至骨盆，在保障腰髂部穩(wěn)定性的基礎(chǔ)上促進(jìn)力學(xué)傳導(dǎo)恢復(fù)[19-20]。其次，這項(xiàng)技術(shù)可發(fā)揮復(fù)位功能，對(duì)骨折分離移位較大者更為適宜，利用復(fù)位鉗、撐開(kāi)器等輔助牽引進(jìn)行復(fù)位。腰髂固定系統(tǒng)可在三維平面中固定骨折部位，有著較好的抗旋轉(zhuǎn)以及垂直穩(wěn)定性[21]。另外該項(xiàng)技術(shù)未直接固定骶骨，可運(yùn)用在失去骶髂螺釘通道或骶骨粉碎性骨折患者中，對(duì)脊柱-骶骨處進(jìn)行間接穩(wěn)固，有助于促進(jìn)骨折愈合，不過(guò)其研究結(jié)果的有效性和安全性還需進(jìn)行深入分析[22-24]。這項(xiàng)技術(shù)也存在不足之處，比如在操作這個(gè)固定系統(tǒng)上較為困難，存在較長(zhǎng)的手術(shù)學(xué)習(xí)曲線。另外在骶尾位置，內(nèi)固定物會(huì)對(duì)皮膚造成壓迫，從而加大褥瘡等并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[25]。此外，腰髂固定系統(tǒng)屬于三維平面固定，可限制腰骶處的活動(dòng)情況，引發(fā)不適等反應(yīng)，還可能導(dǎo)致內(nèi)固定物失效的并發(fā)癥發(fā)生，因此在骨質(zhì)愈合后可適時(shí)將內(nèi)固定物取出。鮑亮等[26]在研究中指出，雖然骶髂固定系統(tǒng)具備微創(chuàng)優(yōu)勢(shì)，但手術(shù)開(kāi)展困難，失誤風(fēng)險(xiǎn)大，將對(duì)術(shù)后神經(jīng)功能修復(fù)造成一定影響。張波等[7]在研究中指出，和既往切開(kāi)固定術(shù)式對(duì)比，微創(chuàng)技術(shù)實(shí)施脊柱骨盆結(jié)合固定手術(shù)的復(fù)位療效更加滿意，且并發(fā)癥引發(fā)概率也相對(duì)更低。對(duì)于一些粉碎性骨折且病情嚴(yán)重的患者，骶髂骨性安全通道徹底破壞，而此時(shí)脊柱骨盆固定系統(tǒng)可對(duì)骨盆后環(huán)重建，并提供一定強(qiáng)度的生物力學(xué)穩(wěn)定性[27]。

2 輔助技術(shù)下的治療研究

隨著科學(xué)技術(shù)不斷發(fā)展，可視化導(dǎo)航技術(shù)進(jìn)一步運(yùn)用到了骨科治療中。3D 導(dǎo)航主要通過(guò)圖像導(dǎo)航及互動(dòng)的方式，通過(guò)等中心投照和C 型臂X 線機(jī)掃描成像系統(tǒng)，在計(jì)算機(jī)中上傳圖像信息完成信息管理[28]，促進(jìn)可視化技術(shù)和臨床手術(shù)有效結(jié)合，實(shí)現(xiàn)手術(shù)視野可視化。導(dǎo)航技術(shù)主要通過(guò)紅外線感應(yīng)術(shù)中設(shè)備，借助信號(hào)發(fā)送，提示相應(yīng)的空間范圍，以更好地協(xié)助醫(yī)師開(kāi)展內(nèi)固定置入。周武等[29]在研究中發(fā)現(xiàn)，在骨盆后環(huán)骨折骶髂關(guān)節(jié)復(fù)合體損傷治療中，3D 打印導(dǎo)板指導(dǎo)骶髂螺釘置入相比傳統(tǒng)X 線透視輔助干預(yù)，更有助于減少手術(shù)時(shí)間、降低透視次數(shù)。劉毅等[30]在研究中表示3D 打印導(dǎo)板技術(shù)可以促進(jìn)骨盆后環(huán)骶髂關(guān)節(jié)螺釘置入程序簡(jiǎn)化，有著微創(chuàng)、射線暴露降低、效果確切等優(yōu)勢(shì)。王小陣等[31]在研究中表明，雖然3D 導(dǎo)航技術(shù)輔助置釘有助于實(shí)現(xiàn)手術(shù)視野可視化，但其在研究過(guò)程中發(fā)現(xiàn)以下問(wèn)題：一是患者術(shù)中體位或參考架輕度變動(dòng)，或是受臀部肌肉豐厚影響而致導(dǎo)針在置入時(shí)發(fā)生形變等，從而有可能使影像學(xué)發(fā)生“漂移”，導(dǎo)致實(shí)際解剖與影像學(xué)反映的虛擬結(jié)構(gòu)產(chǎn)生偏差，造成手術(shù)失??；二是導(dǎo)航設(shè)備不可被手術(shù)臺(tái)上物體遮擋，以免脫離探測(cè)范疇[32-33]；三是對(duì)于低年資醫(yī)生具有較長(zhǎng)的導(dǎo)航技術(shù)學(xué)習(xí)曲線，需要加強(qiáng)學(xué)習(xí)并向經(jīng)驗(yàn)豐富的人員請(qǐng)教才能有所提高；四是有效選擇骶髂關(guān)節(jié)螺釘進(jìn)釘點(diǎn)和方向?qū)χ冕數(shù)陌踩跃哂兄匾?；五是在選取置入螺釘方向時(shí)，需要結(jié)合不同的損傷類(lèi)型明確相應(yīng)的置釘方向；六是在選擇螺釘時(shí)，術(shù)中可結(jié)合三維圖像確定螺釘直徑[34-35]。

已有許多新技術(shù)逐步應(yīng)用到臨床中，在治療骶髂關(guān)節(jié)損傷時(shí)，既往切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定方式有著較高的感染概率，且有一定的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。經(jīng)皮骶髂關(guān)節(jié)螺釘有助于改善相關(guān)問(wèn)題，但骶髂關(guān)節(jié)復(fù)合體周邊有著復(fù)雜的解剖結(jié)構(gòu)，提高了螺釘置入的困難程度。此外，基于C 型臂X 線機(jī)透視進(jìn)行定位有助于相對(duì)安全地置入螺釘，但由于置入操作有較高風(fēng)險(xiǎn)，且對(duì)操作人員的技術(shù)水平等要求嚴(yán)格，資質(zhì)較低的醫(yī)生難以有效掌握此技術(shù)。3D 導(dǎo)航技術(shù)的使用利于實(shí)現(xiàn)術(shù)中可視化，加強(qiáng)了置釘準(zhǔn)確性，與其他手術(shù)方式相較具備突出優(yōu)勢(shì)。

3 結(jié)語(yǔ)

綜上所述，手術(shù)治療骶髂關(guān)節(jié)復(fù)合體損傷的方式較為多元，均有其不同的優(yōu)勢(shì)與弊端，在臨床選擇治療方式時(shí)，需要結(jié)合患者骨折的具體類(lèi)型以及實(shí)際病況，明確針對(duì)性、個(gè)體化的手術(shù)治療方案，以更好地穩(wěn)定固定骨盆后環(huán)，幫助患者及早康復(fù)。同時(shí)隨著對(duì)骶髂關(guān)節(jié)復(fù)合體損傷的認(rèn)識(shí)不斷深入，加之新技術(shù)、新材料逐步出現(xiàn)，骶髂關(guān)節(jié)復(fù)合體損傷的治療向簡(jiǎn)便化、規(guī)范化的方向發(fā)展。同時(shí)今后仍待通過(guò)大樣本、多中心的研究試驗(yàn)對(duì)骨盆后環(huán)骶髂關(guān)節(jié)復(fù)合體損傷手術(shù)治療的有效性、可行性與安全性進(jìn)行深入分析，持續(xù)性優(yōu)化和調(diào)整手術(shù)方案，促進(jìn)患者早日康復(fù)。