楊偉杰，陸聆韻，鄭 嵐，沈崢嶸

（上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院，上海 200025）

腹腔間隔室綜合征（abdominal compartment syndrome,ACS）是一種由于腹腔內(nèi)炎癥、滲出，胃腸脹氣，麻痹性腸擴(kuò)張，腹腔積液等原因?qū)е赂骨粌?nèi)壓力病理性升高，進(jìn)而引起多器官功能障礙乃至死亡的臨床綜合征[1-2]。有研究發(fā)現(xiàn)，重癥監(jiān)護(hù)室內(nèi)ACS的發(fā)生率為8.2%，其死亡率為46%[3]。而當(dāng)感染新型冠狀病毒導(dǎo)致呼吸系統(tǒng)嚴(yán)重受累時(shí)，合并ACS引起膈肌上抬壓迫胸腔加劇循環(huán)障礙，進(jìn)一步使患者死亡率增加。目前ACS多采取胃腸減壓、鎮(zhèn)靜，腎臟替代療法[4-6]及剖腹手術(shù)治療[7-9]。但非手術(shù)治療僅適合早期，而剖腹手術(shù)并不降低患者病死率，且存在手術(shù)時(shí)機(jī)難以把握，液體流失及術(shù)后并發(fā)癥管理問(wèn)題[10]。筆者采用針?biāo)幗Y(jié)合治療新型冠狀病毒肺炎合并腹腔間隔室綜合征1例，療效滿意，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 病歷摘要

患者，男，62歲，2022年4月26日初診。主訴：新冠核酸篩選陽(yáng)性10 d。入院后，患者腹痛腹瀉＞10次/d，大便如水樣，伴惡心嘔吐，予以抗感染、止吐止瀉等對(duì)癥治療。2022年5月2日患者訴腹痛、腹脹加重，肛門(mén)無(wú)排氣排便。腹部CT示：腸梗阻、腹腔積液；乙狀結(jié)腸及直腸兩段腸管壁不均勻增厚，其近段腸管擴(kuò)張、梗阻。請(qǐng)普外科會(huì)診后有急診手術(shù)指征，即在全麻下行乙狀結(jié)腸節(jié)段性切除+腸道減壓+小腸漿膜修補(bǔ)+結(jié)腸造口術(shù)。術(shù)后予以亞胺培南西司他汀鈉、替加環(huán)素及頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉抗感染治療10 d。血常規(guī)檢查示：白細(xì)胞計(jì)數(shù)19×109/L，中性粒細(xì)胞比例92.3%，C反應(yīng)蛋白125 mg/L。胸部CT示：兩肺下葉多發(fā)磨玻璃影，兩肺胸腔積液。腹部CT示：腹腔積液，腸壁水腫。外科考慮復(fù)雜性腹腔感染仍未控制，且患者腸道動(dòng)力差，腸壁炎癥，腸內(nèi)容物過(guò)多，予胃復(fù)安、莫沙必利等治療以增加患者胃腸動(dòng)力，無(wú)明顯好轉(zhuǎn)。既往病史：結(jié)腸炎病史10余年，未予規(guī)范治療?？滔掳Y見(jiàn)：患者口插管輔助通氣，麻醉鎮(zhèn)靜中，無(wú)發(fā)熱，腹部膨隆如鼓，無(wú)排氣，造口排便量少。舌診無(wú)法配合，脈沉細(xì)。西醫(yī)診斷：新型冠狀病毒肺炎；腹腔間隔室綜合征。中醫(yī)診斷：疫?。穸痉阜巫C）；腸結(jié)（脾虛氣滯證）。治法：益氣扶正，通腑泄?jié)?。針刺治療具體操作：采用1.5寸（0.25 mm×40 mm）一次性不銹鋼鋼針操作，取患者雙側(cè)足三里、上巨虛、下巨虛、曲池、三陰交、陰陵泉、豐隆、太沖、合谷，在穴位局部消毒后，均直刺32～35 mm，得氣即可，手法均為提插配合捻轉(zhuǎn)補(bǔ)瀉法。1次/d，留針30 min，期間每10 min行針1次。西醫(yī)治療：予鼻飼枸櫞酸莫沙必利片（5 mg/次，3次/d）。其余抗感染治療同前。

2診：2022年5月17日，患者腹部膨隆較前稍好轉(zhuǎn)，有少量排氣，近日造口排便量約100～200 mL/d。舌紅苔薄，脈沉弦。辨證：脾虛氣滯證。治法：益氣扶正，通腑泄?jié)?。患者開(kāi)放腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，故予中藥內(nèi)服。方選獨(dú)參湯化裁，處方：人參30 g，玄明粉50 g。3劑，1劑/d，水濃煎取汁100 mL，1次/2 h，分5次緩慢鼻飼。針刺治療同前。

3診：2022年5月20日，患者用藥后造口排氣、排便逐漸增多，約1 000 mL/d。舌紅苔薄，脈沉細(xì)。予上方中玄明粉減至30 g。4劑，煎服法同前。針刺治療同前。

4診：2022年5月22日，患者腹部觸之已軟，造口排氣增多，排便量＞1 000 mL/d。舌紅，苔薄白，脈沉細(xì)。超聲檢查提示腸內(nèi)容物明顯減少，腸壁水腫明顯減輕。辨證：脾虛氣滯證。治法：益氣健脾，消積導(dǎo)滯。方選舉元煎合小承氣湯化裁，處方：人參60 g，黃芪60 g，炒白術(shù)30 g，枳實(shí)30 g，厚樸30 g，制大黃15 g。5劑，煎服法同前。針刺治療同前。

5診：2022年5月27日，患者神清，精神可，能自主咳痰，量少，腹部平軟，造口排氣正常，排便量500～800 mL/d，胸部CT示肺內(nèi)炎癥明顯吸收。經(jīng)過(guò)中西醫(yī)結(jié)合治療，胃腸道動(dòng)力已逐步恢復(fù)，癥狀明顯改善，核酸轉(zhuǎn)陰后出院。

2 討 論

2.1 病因病機(jī)分析 腹腔間隔室綜合征屬于中醫(yī)“腸結(jié)”“痞滿”的范疇，其病因與素有脾胃不足相關(guān)?！蹲C治匯補(bǔ)》謂本病“必是脾胃受虧，濁氣挾痰，不能運(yùn)化為患”。本例患者在手術(shù)后進(jìn)一步造成正氣虛損，又因感染新型冠狀病毒肺炎，以至肺失肅降。如《癥因脈治·大便秘結(jié)論》所言：“若元?dú)獠蛔?，肺氣不能下達(dá)，則大腸不得傳道之令，而大便亦結(jié)矣?！北纠颊咛搶?shí)夾雜，本虛標(biāo)實(shí)，在脾虛基礎(chǔ)上復(fù)感疫毒，肺移熱搏結(jié)腸道，以至虛、毒、瘀互結(jié)。雖經(jīng)手術(shù)解除病灶，但仍腸腑痞結(jié)，腹堅(jiān)如鼓。

2.2 辨證施治思路 初診時(shí)患者術(shù)后10 d腸腑瘀濁內(nèi)蘊(yùn)，阻遏氣機(jī)，但由于禁食，故只施針刺治療以調(diào)暢氣機(jī)，升降宣通。由于患者腹部有傷口及引流管，施術(shù)部位以四肢為主?！鹅`樞·邪氣臟腑病形》載：“合治六腑?！惫嗜∈肿汴?yáng)明經(jīng)合穴曲池、足三里、上巨虛、下巨虛益氣通腑，三陰交、陰陵泉、豐隆健脾泄?jié)幔瞎?、太沖行氣開(kāi)郁。2診時(shí)患者造口有少量排便，此時(shí)可于少量腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，給予大劑量人參與玄明粉頻服。人參益氣通陽(yáng)助運(yùn)；玄明粉軟堅(jiān)散結(jié)，蕩滌腸胃。兩藥配伍能使積滯腸道多日的污濁之邪排泄出去。服用至第3天時(shí)，患者排氣和大便明顯增多，腸壁水腫也有所減輕，證實(shí)腑氣漸通。3診時(shí)患者每日排便量增多，將芒硝減量，繼續(xù)觀察。4診時(shí)患者排氣排便均已通暢，內(nèi)滯已消而元?dú)馍刑?，故將方藥調(diào)整為顧護(hù)脾胃之氣為主，以舉元煎合小承氣湯化裁。方中人參、黃芪、白術(shù)益氣升陽(yáng)；厚樸、枳實(shí)下氣除滿；制大黃瀉熱去實(shí)；厚樸入大腸，枳實(shí)入小腸。兩藥一升一降，調(diào)暢氣機(jī)，恢復(fù)其自身腸道功能。

本病病機(jī)為虛實(shí)夾雜，脾虛失運(yùn)為其本，加之術(shù)后元?dú)獯髠?，推?dòng)無(wú)力，腑氣不通。中藥處方中人參益氣通陽(yáng)助運(yùn)。玄明粉清熱解毒、軟堅(jiān)潤(rùn)燥，使腸壁中的水分進(jìn)入腸中，蕩腸中之宿垢。在本例患者中選擇芒硝，而非大黃的原因是大黃主下氣去實(shí)，但對(duì)于減輕腸道黏膜水腫和蕩滌腸道積糞的作用比芒硝稍差，所以選用人參加芒硝通腑泄下，在用量上以效為度。人有胃氣則生，而胃氣以通為順，所以患者用藥后腑氣得通，大量排便，成為患者病情能夠好轉(zhuǎn)的一個(gè)關(guān)鍵點(diǎn)。此后的治療針對(duì)患者的宿疾，將重點(diǎn)放在了升發(fā)脾陽(yáng)、扶正健中上，以人參、黃芪、白術(shù)補(bǔ)脾陽(yáng)升清氣，同時(shí)以厚樸、枳實(shí)、大黃下氣祛濁，攻補(bǔ)兼施、升降協(xié)調(diào)，使其腸道功能得以恢復(fù)。

2.3 結(jié)語(yǔ) 腹腔間隔室綜合征是導(dǎo)致多臟器功能障礙的重要誘因。本例患者在手術(shù)應(yīng)激狀態(tài)下激活了炎癥細(xì)胞，導(dǎo)致出現(xiàn)供氧障礙，腸道黏膜血流減少，使腸道組織充血水腫，進(jìn)而損傷腸道黏膜屏障功能，使毒素進(jìn)入血液循環(huán)后加重病情[11-14]。由于腹腔壓力升高直接造成胸腔壓力增加，呼吸運(yùn)動(dòng)受限制，呼吸道內(nèi)壓力升高，而感染新型冠狀病毒致使肺功能下降后。上述變化加劇了患者的氧分壓下降及二氧化碳潴留[15-16]，因此必須積極聯(lián)合中西醫(yī)治療，讓腹腔內(nèi)壓力快速降低。

綜上，本案治療時(shí)因病制宜，采用中醫(yī)內(nèi)外治法配合運(yùn)用，取得明顯療效。處方兼顧消積導(dǎo)滯法并顧護(hù)中焦脾胃之氣，扶正藥物人參可改善全身免疫功能的作用不容小覷[17-18]，但用量須足。中西醫(yī)相互融合，各取所長(zhǎng)，充分發(fā)揮了各自的優(yōu)勢(shì)和特色。