臨床藥學(xué)服務(wù)在MDT院內(nèi)血糖管理模式的研究與應(yīng)用

馮淑嫻，黎雅清，于思源，馮志平，陳新嬋

〔江門市中心醫(yī)院（中山大學(xué)附屬江門醫(yī)院）1.藥學(xué)部2.內(nèi)分泌科，廣東 江門 529000〕

2019 年IDF 全球糖尿病地圖顯示，中國(guó)目前約有1.164 億成人糖尿病患者，居全球患者數(shù)首位，且在未來(lái)10 年將繼續(xù)保持全球首位[1]?？梢?jiàn)，我國(guó)的糖尿病防治形勢(shì)十分嚴(yán)峻[2]。隨著近年來(lái)人們生活水平及生活方式的大幅改變，糖尿病患者的數(shù)量呈井噴式增長(zhǎng)[3]，在糖尿病及糖尿病前驅(qū)癥狀發(fā)病率不斷提升的背景下，到非內(nèi)分泌科就診的患者中，合并2 型糖尿病患者的數(shù)量越發(fā)增多[4]。此類患者一般至少合并2 種疾病，然而在常規(guī)管理中，因不同科室的專業(yè)性差異，導(dǎo)致非內(nèi)分泌科醫(yī)護(hù)人員對(duì)高血糖識(shí)別及血糖監(jiān)測(cè)缺乏規(guī)范性，使患者的血糖管理面臨較大挑戰(zhàn)。血糖異常對(duì)住院患者臨床預(yù)后具有不容忽視的影響，是造成住院患者不良結(jié)局和住院時(shí)間增加的一個(gè)重要危險(xiǎn)因素[5]。我國(guó)的糖尿病患者眾多且分散在醫(yī)院各個(gè)科室，傳統(tǒng)的管理模式，如會(huì)診模式很難做到及時(shí)、連續(xù)、優(yōu)質(zhì)和專業(yè)化的血糖管理，同時(shí)非內(nèi)分泌科醫(yī)務(wù)人員血糖管理經(jīng)驗(yàn)相對(duì)不足，可導(dǎo)致血糖控制不佳，影響患者疾病預(yù)后，增加醫(yī)療成本。因此，打通科室之間的壁壘，建立多學(xué)科協(xié)作(MDT) 的院內(nèi)血糖管理模式，對(duì)住院患者的血糖進(jìn)行規(guī)范有序的管理，是非常有必要的。在MDT 管理模式中，臨床藥師能夠發(fā)揮重要作用，可以為患者提供用藥指導(dǎo)及咨詢服務(wù)，實(shí)施全面的藥物管理，其參與的MDT 院內(nèi)血糖管理模式，可以更為系統(tǒng)、更為高效地為患者提供血糖干預(yù)服務(wù)。為探究臨床藥學(xué)服務(wù)在MDT 院內(nèi)血糖管理模式中的應(yīng)用價(jià)值，本研究選取非內(nèi)分泌科室收治的2 型糖尿病患者80 例，以隨機(jī)分組、對(duì)照分析的方式展開(kāi)探究，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2022 年7 月至2023 年5 月江門市中心醫(yī)院非內(nèi)分泌科收治的2 型糖尿病住院患者80 例，采用隨機(jī)分組法分為對(duì)照組及觀察組（各40 例）。本研究經(jīng)過(guò)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)?；颊邅?lái)自風(fēng)濕免疫科、神經(jīng)外科、心血管內(nèi)科、康復(fù)醫(yī)學(xué)科、眼科、泌尿外科、介入醫(yī)學(xué)科、神經(jīng)內(nèi)科、消化內(nèi)科、呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科、心血管內(nèi)科、四肢關(guān)節(jié)骨科等眾多科室。兩組患者性別、年齡、BMI、病程、GHb、FPG 及2hPBG的差異均不顯著（P ＞0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組基線資料的比較

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn) （1）患者為非內(nèi)分泌科收治，符合《中國(guó)2 型糖尿病防治指南（2017 年）》[6]中的診斷標(biāo)準(zhǔn)并被確診；（2）需住院治療，住院24 h 以上；（3）年齡在18 歲以上，75 歲以內(nèi)；（4）表達(dá)能力、溝通能力正常；（5）患者、家屬對(duì)研究?jī)?nèi)容完全知情，自愿參與研究。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn) （1）本次住院新診斷的2 型糖尿病患者；（2）存在應(yīng)激性或繼發(fā)性血糖升高的患者；（3）存在嚴(yán)重的呼吸衰竭、心力衰竭、陷入昏迷或有重癥感染的患者；（4）存在癌癥、肝腎功能明顯受損的患者；（5）不能遵醫(yī)囑治療的患者。

1.3 方法

對(duì)照組采用傳統(tǒng)血糖管理模式，方法是：患者的降糖治療無(wú)臨床藥師參與，由所在科室的主治醫(yī)師根據(jù)臨床診療指南進(jìn)行管理，必要時(shí)內(nèi)分泌科醫(yī)師通過(guò)會(huì)診模式協(xié)助診療，輔助確定降糖治療方案。觀察組采用包括臨床藥學(xué)服務(wù)的MDT 院內(nèi)血糖管理模式，方法是：（1）構(gòu)建MDT 院內(nèi)血糖管理團(tuán)隊(duì)：對(duì)國(guó)內(nèi)外已有研究進(jìn)行借鑒，結(jié)合醫(yī)院實(shí)際情況，建立臨床藥師參與其中的多學(xué)科協(xié)作院內(nèi)血糖管理模式。組建院內(nèi)血糖管理小組，小組成員共4 名，分別是本科室主治醫(yī)師、內(nèi)分泌科主任醫(yī)師、內(nèi)分泌科?？婆R床藥師及護(hù)士，并對(duì)全體成員進(jìn)行全方位的培訓(xùn)。（2）優(yōu)化管理流程：在現(xiàn)有治療流程基礎(chǔ)上進(jìn)行以下優(yōu)化：①接診：通過(guò)醫(yī)院的信息系統(tǒng)平臺(tái)獲取患者的基本信息，確認(rèn)接診。管理團(tuán)隊(duì)的成員均可在醫(yī)院信息管理系統(tǒng)中對(duì)患者的信息進(jìn)行查看，并且可查看患者的過(guò)往就診史。②初次管理：由全院血糖管理小組進(jìn)行床邊問(wèn)診，了解患者現(xiàn)病史、糖尿病病史，根據(jù)血糖水平制定治療方案。③日常管理：在患者住院期間，管理團(tuán)隊(duì)成員對(duì)患者治療情況、血糖波動(dòng)情況密切關(guān)注，根據(jù)血糖變化情況，對(duì)降糖方案進(jìn)行及時(shí)調(diào)整。④出院管理：患者出院時(shí)，管理團(tuán)隊(duì)提出出院后的降糖方案，藥師進(jìn)行出院用藥教育，提醒患者定期到內(nèi)分泌科復(fù)診。（3）明確臨床藥師工作職責(zé)：①內(nèi)分泌專科臨床藥師為患者提供藥學(xué)問(wèn)診，開(kāi)展藥學(xué)評(píng)估，了解患者此前所用降糖方案，根據(jù)具體情況，對(duì)用藥方案提出適當(dāng)調(diào)整建議，將可能影響血糖的藥物明確標(biāo)注，做好說(shuō)明。②在患者整個(gè)住院治療期間，臨床藥師為其加強(qiáng)藥學(xué)監(jiān)護(hù)，嚴(yán)格審核醫(yī)囑，對(duì)血糖波動(dòng)情況進(jìn)行監(jiān)測(cè)，當(dāng)出現(xiàn)血糖明顯波動(dòng)或醫(yī)囑不合理時(shí)，及時(shí)向醫(yī)師提供更合理的用藥建議。③對(duì)患者住院期間不良反應(yīng)情況進(jìn)行監(jiān)測(cè)，一旦發(fā)現(xiàn)不良反應(yīng)，做好記錄并上報(bào)。④為患者開(kāi)展用藥指導(dǎo)，說(shuō)明遵醫(yī)囑用藥的必要性，告知藥物應(yīng)用方法，講解低血糖癥狀及預(yù)防方法。（4）其他成員職責(zé)：明確其他成員的工作職責(zé)，其中主治醫(yī)師負(fù)責(zé)制定患者原發(fā)疾病的治療計(jì)劃，督促治療計(jì)劃的落實(shí)，觀察患者病情的改善情況，根據(jù)需要隨時(shí)調(diào)整治療方案；內(nèi)分泌科主任醫(yī)師負(fù)責(zé)制定2 型糖尿病的治療方案，在這一過(guò)程中，需和主治醫(yī)師溝通協(xié)商，同時(shí)和臨床藥師進(jìn)行溝通，提高用藥合理性。護(hù)士負(fù)責(zé)患者住院治療期間糖尿病方面的健康教育，包括糖尿病知識(shí)、遵醫(yī)囑用藥知識(shí)、飲食方案、運(yùn)動(dòng)方案等，定期為患者監(jiān)測(cè)血糖，做好病情觀察及記錄。

1.4 觀察指標(biāo)

（1）統(tǒng)計(jì)治療后患者的FPG、2hPBG 水平。（2）記錄患者的血糖達(dá)標(biāo)時(shí)間、住院時(shí)間。（3）對(duì)患者的血糖控制效果進(jìn)行評(píng)價(jià)，F(xiàn)PG 評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)：優(yōu)：4.4 ～6.1 mmol/L ； 良：6.2 ～7.8 mmol/L ； 中：7.9 ～10.0 mmol/L ；差：10.0 mmol/L 以上。2hPBG評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)：優(yōu)：6.1 ～7.8 mmol/L；良：7.9 ～10.0 mmol/L；中:10.1 ～13.9 mmol/L；差：13.9 mmol/L 以 上。（4）觀察患者的低血糖發(fā)生情況。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

用SPSS 20.0 分析數(shù)據(jù)，計(jì)量資料采用t 檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 治療效果分析

治療后，觀察組的FPG、2hPBG 均明顯低于對(duì)照組，血糖達(dá)標(biāo)時(shí)間及住院時(shí)間均明顯短于對(duì)照組（P ＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 治療效果分析（±s）

表2 治療效果分析（±s）

組別 FPG（mmol/L） 2hPBG（mmol/L） 血糖達(dá)標(biāo)時(shí)間（d） 住院時(shí)間（d）對(duì)照組（n=40） 7.27±1.60 9.35±1.71 7.23±2.44 12.48±6.01觀察組（n=40） 6.50±1.08 8.36±1.49 3.58±1.17 10.18±3.87 t 值 2.514 2.761 8.513 2.036 P 值 0.014 0.007 ＜0.001 0.045

2.2 血糖控制效果分析

觀察組的血糖控制優(yōu)良率明顯高于對(duì)照組（P ＜0.05）。見(jiàn)表3。

表3 血糖控制效果分析

2.3 低血糖情況

觀察組患者的低血糖發(fā)生率明顯低于對(duì)照組（P ＜0.05）。見(jiàn)表4。

表4 低血糖發(fā)生情況

3 討論

糖尿病為臨床常見(jiàn)慢性疾病，患者機(jī)體長(zhǎng)期處于高血糖狀態(tài)，極易引發(fā)糖尿病相關(guān)眼病、腎臟疾病及心血管疾病[7]。2 型糖尿病是糖尿病中的最常見(jiàn)類型，占比高達(dá)90% 左右[8]，其發(fā)病和遺傳因素、缺乏運(yùn)動(dòng)、肥胖等因素密切相關(guān)。近年來(lái)，2 型糖尿病患者數(shù)量不斷增多，這導(dǎo)致各臨床科室收治的患者中，都有可能出現(xiàn)合并糖尿病的患者[9]。如本研究選取的80 例非內(nèi)分泌科收治的2 型糖尿病患者，均是因?yàn)樘悄虿∫酝獾母鞣N疾病住院，而這些患者既往已有2 型糖尿病病史。糖尿病是典型的生活方式病，和其他疾病不同的是，這一疾病需“三分治、七分管”，需要多學(xué)科加強(qiáng)合作管理，通過(guò)綜合治療，才能不斷強(qiáng)化治療效果[10.11]。然而現(xiàn)代醫(yī)院管理中，普遍采取細(xì)致的專科劃分、?？浦委熌Ｊ?，患者需在不同科室間轉(zhuǎn)診，耗時(shí)耗力，同時(shí)還會(huì)增加醫(yī)療費(fèi)用[12.13]。對(duì)于非因2 型糖尿病就診的患者，過(guò)去的管理措施是所在科室的主治醫(yī)師以臨床診療指南為依據(jù)制定降糖方案，內(nèi)分泌科?？漆t(yī)師可在必要時(shí)提供降糖治療方案調(diào)整的協(xié)助[14.15]。這種管理模式存在一個(gè)明顯的問(wèn)題，即內(nèi)分泌?？漆t(yī)師不能動(dòng)態(tài)把握患者的血糖變化，在治療方案調(diào)整方面，可能不夠及時(shí)。另外，在這一管理模式下，患者并未得到專業(yè)的糖尿病知識(shí)指導(dǎo)，難以改變自身行為方式，這也不利于血糖控制。近年來(lái)，對(duì)于非內(nèi)分泌科就診的2 型糖尿病患者，我院通過(guò)嘗試，提出臨床藥師參與在內(nèi)的MDT 院內(nèi)血糖管理模式。MDT 血糖管理團(tuán)隊(duì)，是集合了本科室醫(yī)師、內(nèi)分泌科醫(yī)師、內(nèi)分泌科?？婆R床藥師及護(hù)士，借助醫(yī)院網(wǎng)絡(luò)信息平臺(tái)，對(duì)患者血糖情況進(jìn)行監(jiān)測(cè)，明確各成員工作職責(zé)，各司其職，從而為患者提供綜合的診療服務(wù)，實(shí)現(xiàn)多科室的共同合作。臨床藥師會(huì)對(duì)糖尿病患者進(jìn)行糖尿病宣教、用藥監(jiān)護(hù)及出院用藥教育等，能明顯提高患者的用藥依從性，保障用藥的安全性，提升血糖控制效果，為患者住院時(shí)間的縮短、醫(yī)療費(fèi)用的降低提供有力保障。本研究結(jié)果顯示，經(jīng)相應(yīng)的血糖管理，觀察組的FPG、2hPBG 均明顯低于對(duì)照組，血糖達(dá)標(biāo)時(shí)間及住院時(shí)間均明顯短于對(duì)照組（P ＜0.05）。觀察組的血糖控制優(yōu)良率明顯高于對(duì)照組（P ＜0.05）。觀察組的低血糖發(fā)生率明顯低于對(duì)照組（P ＜0.05）。由此可見(jiàn)，觀察組患者的血糖控制效果明顯優(yōu)于對(duì)照組。臨床藥師全程參與的MDT院內(nèi)血糖管理模式比較新穎，能夠切中2 型糖尿病患者的診療需求。對(duì)于血糖異常的患者，這一管理模式通過(guò)多學(xué)科協(xié)作，讓臨床藥師參與到血糖管理中，充分借助其專業(yè)性，提升降糖方案的科學(xué)性，并讓臨床藥師動(dòng)態(tài)把握患者的血糖情況，隨時(shí)調(diào)整用藥方案，這有利于提升血糖控制效果[16.18]。臨床藥師在制定治療方案、選取治療藥物、提供藥物咨詢及指導(dǎo)等方面，均可發(fā)揮他人無(wú)法取代的作用。在這種管理模式下，傳統(tǒng)的僅局限于就診科室、內(nèi)分泌科室的血糖管理方案被打破，通過(guò)多科室通力合作，可為患者提供規(guī)范而全面的血糖管理方式，讓血糖控制更加個(gè)性化、規(guī)范化。非內(nèi)分泌科就診的2 型糖尿病患者若血糖控制情況不佳，將會(huì)影響到其他治療方案的實(shí)施，導(dǎo)致患者住院時(shí)間延長(zhǎng)。計(jì)成等[19]在研究中選取擇期手術(shù)的300 例2 型糖尿病患者，對(duì)照組實(shí)施普通會(huì)診，干預(yù)組實(shí)施全員血糖管理（且有臨床藥師參與其中）。結(jié)果顯示，干預(yù)組的住院時(shí)間為（16.40±6.95）d，明顯短于對(duì)照組的（19.50±8.44）d。本研究將患者的住院時(shí)間作為觀察指標(biāo)，結(jié)果顯示，觀察組的住院時(shí)間為（10.18±3.87）d，對(duì)照組的住院時(shí)間為（12.48±6.01）d，觀察組明顯更短，這和計(jì)成等人的研究結(jié)果一致?？梢?jiàn)，有效的血糖管理方式對(duì)縮短患者的住院時(shí)間有積極作用。在實(shí)踐過(guò)程中，筆者發(fā)現(xiàn)，許多非內(nèi)分泌科就診的2 型糖尿病患者，更需獲得專業(yè)的藥學(xué)指導(dǎo)。內(nèi)分泌?？婆R床藥師在為其提供藥學(xué)服務(wù)的過(guò)程中，首先應(yīng)進(jìn)行藥學(xué)問(wèn)診與藥學(xué)評(píng)估，對(duì)患者的既往治療方案進(jìn)行評(píng)估，進(jìn)行藥物重整，了解患者的血糖控制情況，當(dāng)發(fā)現(xiàn)存在異常時(shí)，及時(shí)提出用藥建議，以便讓患者得到最妥善合理的治療。另外，非內(nèi)分泌科患者在治療過(guò)程中，可能出現(xiàn)低血糖現(xiàn)象，這就需要臨床藥師做好用藥前教育及藥物不良反應(yīng)發(fā)生的預(yù)防及處理，并加強(qiáng)藥學(xué)監(jiān)護(hù)，避免低血糖的發(fā)生影響到患者其他治療方案的開(kāi)展。目前我院采用的臨床藥師全程參與MDT 院內(nèi)血糖管理模式還不夠完善，在具體的管理流程及信息輔助系統(tǒng)配置方面，還具有很大的優(yōu)化空間。而內(nèi)分泌科?？婆R床藥師的專業(yè)技術(shù)水平與工作技能，也可直接影響到管理效果。鑒于以上兩點(diǎn)，在后續(xù)的工作中，研究人員可以對(duì)管理流程進(jìn)行進(jìn)一步的優(yōu)化，同時(shí)對(duì)臨床藥師加強(qiáng)培訓(xùn)，不斷提升血糖管理質(zhì)量。

綜上所述，在MDT 院內(nèi)血糖管理模式中引入臨床藥學(xué)服務(wù)，可提升糖尿病患者的血糖控制效果，縮短住院時(shí)間，促使患者的血糖得到良好控制，應(yīng)用價(jià)值顯著。本研究構(gòu)建了本地區(qū)首個(gè)臨床藥師全程參與的MDT 院內(nèi)血糖管理模式，且模式比較新穎；臨床藥師為醫(yī)生、護(hù)士及患者提供專業(yè)的用藥指導(dǎo)以及全面的藥物管理，既提升了臨床藥師的服務(wù)價(jià)值、優(yōu)化了院內(nèi)血糖管理模式，同時(shí)也為高質(zhì)、高效、高水平的慢病管理提供了可借鑒的途徑。