酪氨酸羥化酶基因新型突變所致多巴反應性肌張力障礙1例☆

儲建敏 吳蕾 江璐璐 王永利 陳蔚欣 陳玲

多巴反應性肌張力障礙（dopa-responsive dystonia,DRD）是由多巴胺合成通路遺傳缺陷引起的疾病[1-3]。DRD的主要致病基因為編碼三磷酸鳥苷環(huán)化水解酶（guanosine triphosphatecyclohydrolase,GTPCHI）的GCHI基因，呈常染色體顯性或隱性遺傳[4-6]。其次為編碼酪氨酸羥化酶（tyrosine hydroxylase,TH）的TH基因和編碼墨蝶呤還原酶（se?piapterin reductase,SPR）的SPR基因，均呈常染色體隱性遺傳[7-8]。我國DRD患者中TH基因最常見的突變是p.Arg233His（突變頻率為21.4%）和p.Gly247Ser（突變頻率為21.4%）[9]。本文報告1例散發(fā)DRD病例，該病例為TH基因復合雜合變異所致，其中基因位點既往曾有報告，但其突變形式為新型突變。

1 臨床資料

1.1 病例資料患者，女，29歲，體質(zhì)量70 kg。因“肢體震顫伴手足姿勢異常19年”于2019年1月6日就診于我院?；颊哂?000年（10歲）緊張時出現(xiàn)四肢震顫，伴行走困難。心情平靜后緩解。此后持物時亦有震顫，緊張時明顯，早晨起床后癥狀較輕，入睡后消失。癥狀逐漸加重，可伴雙側(cè)手指屈曲呈爪樣，活動手指可緩解；久行后出現(xiàn)雙足跖屈、足尖著地，休息后改善。2009年患者出現(xiàn)行走時右側(cè)拖步，遂于外院就診，考慮“帕金森病”，予以“多巴絲肼62.5 mg每日1次，苯海索1 mg每日1次”藥物治療，癥狀基本緩解，此后維持該用藥方案8年。2017年患者癥狀加重，震顫頻率較前增多，右側(cè)拖步較前明顯，無伴手足姿勢異常，于當?shù)蒯t(yī)院調(diào)整用藥（具體方案不詳）后好轉(zhuǎn)。2019年癥狀再次加重，并至我院門診就診。病程中，患者無肢體麻木無力、肌肉萎縮、言語及吞咽困難等，無智能減退、嗅覺減退、幻覺、妄想、睡眠障礙等。既往史：發(fā)現(xiàn)結(jié)節(jié)性甲狀腺腫數(shù)月，甲狀腺功能正常。否認服用氟桂利嗪、吩噻嗪、利血平、曲美他嗪等藥物。個人史無特殊。未婚未育，月經(jīng)史無特殊。家族史：排行第一，有一弟弟，父母、弟弟體?。▓D1）。否認家族成員近親婚配，否認存在相似癥狀家族成員。神經(jīng)系統(tǒng)體檢：臥立位血壓正常，神清言利，顱神經(jīng)查體無明顯異常。肌張力不高；無肌肉萎縮，四肢肌力5級；步態(tài)正常。雙側(cè)快速輪替運動稍欠靈活，雙側(cè)指鼻試驗、跟膝脛試驗等共濟運動完成好。雙上肢輕微姿勢性震顫，雙上肢靜止性震顫。感覺系統(tǒng)查體未見明顯異常，雙側(cè)腱反射陽性（++），雙側(cè)病理征陰性。輔助檢查：血常規(guī)、電解質(zhì)、肝腎功能、銅藍蛋白、甲狀腺功能無明顯異常。患者腦PET/CT顯示：腦18氟-多巴（18F-DOPA）顯像示雙側(cè)紋狀體多巴胺代謝未見明顯異常，提示雙側(cè)紋狀體多巴胺神經(jīng)功能正常；腦葡萄糖代謝未見明顯異常。患者父母及弟弟未行腦PET/CT。

圖1 患者家系

1.2 基因檢測對患者及其父母進行高通量測序（患者弟弟未行基因檢測）。鑒定出的致病基因突變位點，再通過Sanger測序在患者及其父母中進行驗證。用乙二胺四乙酸（EDTA）抗凝管抽取患者及父母外周靜脈血各2 mL，采用QIAamp DNA提取試劑盒（QIAGEN公司）抽提基因組DNA，并測量其吸光度值及濃度。提取的DNA用DNA酶片段化后用磁珠法進行純化，隨后進行PCR擴增并連接上接頭序列，經(jīng)TruSight One Sequencing Panel（illumina Inc,USA）兩次捕獲及純化，再經(jīng)PCR擴增和純化后獲得最終文庫，在NextSeq500測序儀（illumina Inc,USA）對40個臨床相關(guān)基因（采用廣州金域醫(yī)學檢驗中心設計的肌張力障礙相關(guān)基因包）的外顯子區(qū)進行測序?；驒z測結(jié)果提示，患者存在TH基因EXON9 C.943G>A錯義突變及TH基因EXON8 C.851A>G錯義突變的雜合突變，患者父親TH基因EXON9 C.943G>A錯義突變，患者母親TH基因EXON8 C.851A>G錯義突變（圖2、3）。

圖2 患者TH基因檢測結(jié)果

圖3 患者父親及母親TH基因檢測結(jié)果

1.3 診斷與治療通過患者的臨床表現(xiàn)、查體以及基因檢測結(jié)果，最終明確診斷為多巴反應性肌張力障礙。治療上予以多巴絲肼62.5 mg每日1次（早餐飯前1 h服用），并建議患者若夜間運動癥狀加重，可在晚餐前加用多巴絲肼62.5 mg。后續(xù)對患者進行了3年隨訪，末次隨訪時間為2022年2月24日。隨訪過程中，患者病情可控，震顫較前減少，服藥后未出現(xiàn)異動、開關(guān)現(xiàn)象及劑末現(xiàn)象等。

2 討論

本例患者存在肢體震顫及手足姿勢異常，且癥狀具有晝夜波動性，經(jīng)小劑量左旋多巴治療有效且療效持續(xù)，符合DRD的臨床特點?；驒z測結(jié)果顯示，患者存在TH基因EXON9 C.943G>A錯義突變及TH基因EXON8 C.851A>G錯義突變。TH基因位于Chr11p15.5，編碼的TH為多巴胺合成限速酶[7,10]。TH基因突變導致其酶活性降低，直接影響多巴胺及其下游產(chǎn)物的合成，從而引起一系列兒茶酚胺類物質(zhì)缺少的臨床癥狀[11]，如肌張力障礙、運動功能減退、動作遲緩、肢體僵硬、震顫、動眼危象、上瞼下垂等[12-15]。部分患者還可出現(xiàn)抑郁、睡眠質(zhì)量降低等非運動癥狀[16]。2022年WEISSBACH等[17]研究發(fā)現(xiàn)，TH基因相關(guān)DRD多見于亞洲人群（57%）及歐洲白人（19%），且其中有32%的TH基因相關(guān)DRD患者有陽性家族史。左旋多巴對94%的TH基因相關(guān)DRD治療有效（平均治療劑量為208 mg/d或5.0 mg/kg/d）。WIJEMANNE等[18]將TH基因相關(guān)性DRD分為A型及B型兩種類型：A型患者主要表現(xiàn)為錐體外系運動癥狀，對左旋多巴反應良好；B型臨床癥狀較為嚴重，起病年齡更早，以明顯的運動發(fā)育遲緩、喂養(yǎng)困難、肌張力異常為主要表現(xiàn)，且對左旋多巴反應較差，幾乎均伴隨智能、運動發(fā)育問題。結(jié)合本病例特點，患者可歸類為A型。根據(jù)2021年的一項研究，TH基因突變引起的DRD患者需要個體化治療方案[19]，本例患者左旋多巴治療劑量為50 mg/d，即0.71 mg/kg/d，患者癥狀控制良好。

本病例中的C.943G>A位點突變，首次在酪氨酸強化酶缺乏癥患者中報告[20]。隨后我國一項家系研究表明，該基因突變可導致家族性DRD[21]。此后的研究發(fā)現(xiàn)，存在該基因變異的DRD患者多表現(xiàn)為嬰幼兒起病，可有四肢無力、智能發(fā)育遲緩、肌張力障礙、對小劑量左旋多巴反應較好等臨床特點[22-23]。另一突變位點C.851A>G會導致相關(guān)基因編碼的蛋白第284位氨基酸由谷氨酸轉(zhuǎn)為甘氨酸，但目前與之相關(guān)的臨床病例尚未見文獻報告，故該基因突變是否具有致病性有待進一步研究。

既往歐洲及我國文獻報告TH基因相關(guān)DRD的最熱門突變位點為C.698G>A，C.457C>T突變頻率為第2位[7,22,24]。其中C.457C>T可能為中國人TH基因的熱點突變，并且該位點與不良預后有關(guān)，如起病年齡小于1歲，且有該位點突變，臨床預后可能不佳，具體原因有待進一步研究[22]。本例患者的突變位點為C.943G>A及C.851A>G，既往文獻尚未發(fā)現(xiàn)C.943G>A位點突變與臨床預后的關(guān)系，C.851A>G位點突變目前尚無報告。在隨訪中，本患者癥狀控制尚平穩(wěn)，有輕微運動遲緩，不影響生活。

綜上所述，DRD是一種遺傳性肌張力障礙疾病，臨床上表現(xiàn)為肌張力障礙的疾病多種多樣，遺傳學檢測有利于早期明確診斷。TH基因變異所致DRD臨床表型分為A型與B型兩類，需通過患者的臨床表現(xiàn)、起病形式及長期隨訪來確定。對于TH基因突變的患者來說，A型患者對左旋多巴有更好的反應。