黃誠(chéng) 蘇麗明 衛(wèi)珠琴 陳海勤 王麗娜

譫妄是軀體疾病、物質(zhì)中毒、戒斷或多種原因的直接生理結(jié)果，以意識(shí)和注意力障礙突然發(fā)作和短暫損害為主要特征，病程波動(dòng)，常伴有連續(xù)性的認(rèn)知和行為障礙[1-2]。老年期精神障礙患者譫妄的發(fā)生率高達(dá)19%[3]，且譫妄與死亡風(fēng)險(xiǎn)密切相關(guān)[4]。老年期精神障礙患者譫妄的核心特征是精神狀態(tài)急性改變、注意力障礙、定向障礙、認(rèn)知功能進(jìn)一步減退；譫妄不僅與精神疾病共存，且與精神疾病存在癥狀重疊，臨床上極易誤診和漏診[5-6]。目前，老年期精神障礙患者譫妄的研究較為缺乏。現(xiàn)就該類患者譫妄發(fā)生的影響因素、評(píng)估方法以及管理策略進(jìn)行綜述，旨在拓展譫妄防治內(nèi)涵，推進(jìn)老年期精神障礙患者譫妄的研究及標(biāo)準(zhǔn)化管理。

1 老年期精神障礙患者譫妄發(fā)生的影響因素

1.1 個(gè)體特征老年期精神障礙患者譫妄發(fā)生與年齡呈正相關(guān)[3]。同時(shí)，譫妄發(fā)作史、物質(zhì)濫用史、視覺(jué)和聽(tīng)覺(jué)功能衰退導(dǎo)致的個(gè)體對(duì)時(shí)空及事物感知能力下降等因素均與譫妄發(fā)生有關(guān)[3,7-8]。失眠、日間過(guò)度思睡以及睡眠-覺(jué)醒周期紊亂作為老年期精神障礙患者常見(jiàn)的睡眠形態(tài)，損害個(gè)體的警覺(jué)性和認(rèn)知功能，容易誘發(fā)譫妄[9]。因此，需重點(diǎn)關(guān)注高齡患者，將改善睡眠質(zhì)量、輔助視聽(tīng)功能及強(qiáng)化視空間功能等納入老年期精神障礙患者譫妄管理方案。

1.2 精神疾病及其他健康問(wèn)題癡呆和抑郁障礙可增加譫妄的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[1-11]。相反，譫妄也可增加癡呆及抑郁障礙的發(fā)生概率[10-12]。然而，現(xiàn)有證據(jù)無(wú)法明確這種關(guān)聯(lián)是否存在因果關(guān)系。近期一項(xiàng)研究顯示，雙相障礙與未來(lái)譫妄發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)獨(dú)立相關(guān)[13]。雙相障礙可出現(xiàn)興奮躁動(dòng)、生活節(jié)律紊亂、拒食等癥狀[14]，引起機(jī)體內(nèi)環(huán)境紊亂，并增加感染的風(fēng)險(xiǎn)，進(jìn)而導(dǎo)致神經(jīng)細(xì)胞脫水、缺氧、代謝障礙，誘發(fā)譫妄[7]。老年期精神障礙患者受精神癥狀影響，易出現(xiàn)感染、慢性疼痛、營(yíng)養(yǎng)不良及低蛋白血癥，可誘發(fā)譫妄。促炎因子可引起神經(jīng)炎癥反應(yīng)，加重神經(jīng)損害而誘發(fā)譫妄[15]。慢性疼痛時(shí)，炎癥因子過(guò)度活躍，引發(fā)神經(jīng)元損傷和腦功能障礙，進(jìn)而降低譫妄發(fā)生的閾值[16]。ZHAO等[17]研究發(fā)現(xiàn)，營(yíng)養(yǎng)不良和低蛋白血癥可降低機(jī)體對(duì)氧自由基的清除能力，使得氧自由基穿過(guò)血腦屏障對(duì)腦細(xì)胞造成損傷，誘發(fā)譫妄。因此，臨床中應(yīng)強(qiáng)化多學(xué)科合作，充分評(píng)估及糾正與譫妄相關(guān)的精神疾病及其他健康問(wèn)題，以降低譫妄發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

1.3 心理社會(huì)因素家庭和社會(huì)支持在老年期精神障礙患者中效能受限，影響照護(hù)質(zhì)量及營(yíng)養(yǎng)需求，并增加患者的抑郁程度，誘發(fā)譫妄[18]。既往研究指出，受神經(jīng)認(rèn)知功能缺陷及神經(jīng)質(zhì)人格特質(zhì)的影響，老年期精神障礙患者常采取自責(zé)和回避等應(yīng)對(duì)方式，對(duì)應(yīng)激源更敏感，產(chǎn)生急性應(yīng)激反應(yīng)而誘發(fā)譫妄[19]。此外，MARTIN等[20]強(qiáng)調(diào)，病房中不僅夜間照明影響患者的睡眠節(jié)律，而且嘈雜環(huán)境增加交感神經(jīng)興奮性，從而誘發(fā)譫妄。耳塞和眼罩等輔助睡眠策略被證實(shí)可降低ICU患者的譫妄風(fēng)險(xiǎn)[21]，但這種形式的視覺(jué)和聽(tīng)覺(jué)剝奪，可加重精神科患者，尤其是癡呆患者的定向障礙，進(jìn)而誘發(fā)譫妄[22]。因此，耳塞和眼罩等輔助策略在老年期精神障礙患者中應(yīng)慎用。

1.4 醫(yī)源性因素

1.4.1 精神藥物的使用 盡管抗精神病藥物可通過(guò)阻斷多巴胺D2受體糾正譫妄的躁動(dòng)癥狀，但該類藥物可延長(zhǎng)譫妄的持續(xù)時(shí)間，或由于中樞抑制作用，增加活動(dòng)減少型譫妄及腦卒中的風(fēng)險(xiǎn)[23]，后者所致的腦缺血將破壞乙酰膽堿合成及攝取途徑，從而誘發(fā)譫妄[10]。苯二氮?類藥物可能通過(guò)感覺(jué)中樞受損或脫抑制等機(jī)制加重譫妄[24]。此外，三環(huán)類抗抑郁藥可通過(guò)干擾乙酰膽堿、多巴胺及組胺等神經(jīng)遞質(zhì)系統(tǒng)的平衡而誘發(fā)譫妄[25]。因此，藥物治療時(shí)，應(yīng)密切注意聯(lián)合用藥的累積效應(yīng)，并正確預(yù)防由藥物所致的譫妄。

1.4.2 其他治療因素 研究表明，保護(hù)性約束、鼻胃管及導(dǎo)尿管治療，可加重患者營(yíng)養(yǎng)不良及感染的風(fēng)險(xiǎn)，進(jìn)而誘發(fā)譫妄并延長(zhǎng)譫妄時(shí)間[10,26]。MORANDI等[27]揭示治療因素在譫妄各亞型間存在分布差異，即身體約束與活動(dòng)增多型譫妄相關(guān)，混合型譫妄患者中靜脈導(dǎo)管的使用率最高，活動(dòng)減少型譫妄患者中導(dǎo)尿管的使用率最高。此外，無(wú)抽搐電休克治療（modified electroconvulsive therapy，MECT）誘發(fā)譫妄的概率為5.7%～52.8%，多見(jiàn)于蘇醒期[28-29]。抽搐發(fā)作時(shí)間長(zhǎng)、低氧血癥、合并高血壓是MECT后譫妄發(fā)生的危險(xiǎn)因素[29]。此外，碳酸鋰與 MECT聯(lián)合治療時(shí)，譫妄發(fā)生率是單純MECT的11.7倍[30]。據(jù)此，美國(guó)精神病學(xué)協(xié)會(huì)（APA）建議在MECT開(kāi)始前24 h內(nèi)停用碳酸鋰[31]。然而，有學(xué)者建議，在單一使用MECT缺乏顯著療效時(shí)，可考慮聯(lián)合使用低于常規(guī)劑量的碳酸鋰，但應(yīng)評(píng)估聯(lián)合應(yīng)用的獲益風(fēng)險(xiǎn)比[30]。

2 老年期精神障礙患者譫妄的評(píng)估方法

2.1 譫妄的評(píng)估工具4A測(cè)試（the 4 “A” s test，4AT）、意識(shí)模糊評(píng)定量表（confusion assessment method，CAM）及譫妄觀察篩查量表（delirium observation screening scale,DOSS）等為普適性譫妄篩查工具，多適用于ICU及急診環(huán)境中的譫妄評(píng)估，且操作簡(jiǎn)便、耗時(shí)較短，要求患者意識(shí)清醒，具有一定的配合能力和語(yǔ)言表達(dá)能力。然而，上述工具在精神障礙患者中尚缺乏效能評(píng)估研究。老年期精神障礙患者常用的譫妄篩查工具為譫妄評(píng)定量表-98修訂版（delirium rating scale revised-98，DRS-R-98）[32]，該量表與譫妄診斷的金標(biāo)準(zhǔn)《精神障礙診斷與統(tǒng)計(jì)手冊(cè)》具有較高的一致性。然而，DRS-R-98對(duì)受試者語(yǔ)言交流能力及測(cè)評(píng)者的專業(yè)性有較高要求，其應(yīng)用受到一定限制。近年來(lái)，國(guó)內(nèi)學(xué)者運(yùn)用三分鐘譫妄診斷量表（3 min confusion assessment method，3DCAM）對(duì)認(rèn)知功能障礙患者譫妄進(jìn)行識(shí)別，其敏感度為94%，特異度為78%[33]?？梢?jiàn)，該量表對(duì)老年期精神障礙患者譫妄的評(píng)估可能具有潛在應(yīng)用價(jià)值。同時(shí)，HERCUS等[34]基于決策樹(shù)算法，揭示既往精神病史（抑郁障礙、精神分裂癥、雙相障礙、癡呆及物質(zhì)濫用等）是預(yù)測(cè)老年期精神障礙患者譫妄誤診的重要因素。

譫妄亞型的評(píng)估多基于護(hù)理譫妄癥狀清單（nursing delirium symptom checklist，Nu-DESC）、DRS中的運(yùn)動(dòng)條目以及臨床觀察。然而，評(píng)估工具異質(zhì)性使得譫妄亞型區(qū)分的一致性受限。MEAGHER等[35]編制譫妄運(yùn)動(dòng)亞型量表簡(jiǎn)化版（delirium motor subtype scale-4，DMSS-4），將譫妄亞型分為活動(dòng)增多型、活動(dòng)減少型、混合型及非運(yùn)動(dòng)型。目前，DMSS-4的跨文化研究表明譫妄亞型區(qū)分度具有較高的一致性，為老年期精神障礙患者譫妄亞型的識(shí)別提供了借鑒。

2.2 譫妄的鑒別診斷老年期精神障礙患者的譫妄與原發(fā)疾病存在癥狀重疊，準(zhǔn)確鑒別對(duì)后續(xù)醫(yī)療決策尤為重要。

2.2.1 譫妄與癡呆的鑒別 癡呆患者意識(shí)水平、注意力及定向力在早期階段相對(duì)完好，隨著疾病進(jìn)展，患者對(duì)復(fù)雜事務(wù)的注意能力下降，語(yǔ)義理解困難，在晚期階段可出現(xiàn)幻覺(jué)及妄想等[36]。研究指出，當(dāng)癡呆患者突然出現(xiàn)明顯的注意力缺陷，時(shí)間和空間定向力障礙，并伴有錯(cuò)覺(jué)、幻聽(tīng)、恐怖性視幻覺(jué)、言語(yǔ)混亂且毫無(wú)邏輯時(shí)，可考慮譫妄發(fā)生[36]。在睡眠活動(dòng)的表現(xiàn)上，癡呆患者晚期多表現(xiàn)為睡眠片段化增加，具有一定睡眠節(jié)律性[37]。當(dāng)出現(xiàn)譫妄時(shí)，患者可存在睡眠-覺(jué)醒周期紊亂，并呈現(xiàn)晨輕暮重的特征[38]。此外，老年期精神障礙患者亦存在癡呆疊加譫妄狀態(tài)，可表現(xiàn)為明顯的易激惹及不愿交流、不明原因的跌倒、對(duì)照料者表現(xiàn)出敵意或拒絕、缺乏客觀證據(jù)的災(zāi)難性情緒反應(yīng)、幻覺(jué)和妄想內(nèi)容增多、身體活動(dòng)減少等表現(xiàn)[39]。

2.2.2 譫妄與其他精神疾病的鑒別 抑郁發(fā)作患者認(rèn)知功能通常完好，以顯著而持久的情緒低落和快感缺乏為特征。DENING等[38]研究指出，嚴(yán)重抑郁障礙時(shí)，患者可出現(xiàn)以自責(zé)和內(nèi)疚等為主題的言語(yǔ)性幻聽(tīng)以及罪惡妄想，睡眠以早醒及入睡困難為主，癥狀晨間加重；當(dāng)合并譫妄發(fā)生時(shí)，患者可表現(xiàn)為言語(yǔ)混亂、恐怖性視幻覺(jué)、被害妄想，并伴有睡眠-覺(jué)醒周期紊亂，呈現(xiàn)“日落效應(yīng)”。精神分裂癥患者通常意識(shí)清晰，以言語(yǔ)性幻聽(tīng)、被害妄想為突出癥狀[40]。譫妄發(fā)生時(shí)，精神分裂癥患者可突然出現(xiàn)豐富而生動(dòng)的幻聽(tīng)、錯(cuò)覺(jué)、恐怖性的視幻覺(jué)，妄想短暫而片段化，并伴有意識(shí)水平、注意力及定向力下降，以及異常的生命體征（發(fā)熱、心率增快、高血壓）[41]。此外，GRISWOLD等[41]強(qiáng)調(diào)，在抗精神病藥物治療后，若患者精神癥狀持續(xù)存在且逐漸加重，亦可考慮譫妄發(fā)生。對(duì)于雙相障礙，患者意識(shí)相對(duì)清晰，躁狂、抑郁發(fā)作期間或間歇期伴隨著入睡困難、早醒，語(yǔ)言活動(dòng)增多或減少。當(dāng)患者情感狀態(tài)突然轉(zhuǎn)變，同時(shí)伴有意識(shí)水平下降、睡眠節(jié)律紊亂、言語(yǔ)混亂、時(shí)間和空間定向力障礙時(shí)，可考慮譫妄發(fā)生[41]。

3 老年期精神障礙患者譫妄的管理策略

3.1 譫妄藥物治療抗精神病藥物通過(guò)阻斷多巴胺D2受體，在一定程度上能夠降低或改善譫妄的幻覺(jué)、妄想等癥狀[42]。然而，PANDHARIPANDE等[43]強(qiáng)調(diào)，患者的癥狀變化也可能是譫妄亞型間切換的表現(xiàn)。同時(shí)，NEUFELD等[44]進(jìn)一步發(fā)現(xiàn)，抗精神病藥物并不能降低譫妄的發(fā)生率、持續(xù)時(shí)間、嚴(yán)重程度及死亡率。近年有研究表明，勞拉西泮與氟哌啶醇聯(lián)合用藥是治療活動(dòng)增多型譫妄的最佳組合[45]。然而，勞拉西泮可能通過(guò)增加并延長(zhǎng)中樞神經(jīng)抑制效應(yīng)，阻斷膽堿能系統(tǒng)傳遞，進(jìn)而誘發(fā)譫妄[46]。與此同時(shí)，抗精神病藥物繼發(fā)的錐體外系反應(yīng)、低血壓及認(rèn)知功能下降亦會(huì)誘發(fā)譫妄[47]。因此，譫妄藥物治療前需平衡治療獲益風(fēng)險(xiǎn)比，給藥時(shí)還應(yīng)考慮譫妄分型、癥狀嚴(yán)重程度、藥物副作用，實(shí)施個(gè)性化給藥。

3.2 譫妄非藥物治療既往非藥物治療研究聚焦單一風(fēng)險(xiǎn)因素的管理，包括經(jīng)皮穴位電刺激、音樂(lè)療法等[48-49]。此外，MARTIN等[20]通過(guò)將老年精神科病房的夜間燈光由白光調(diào)整為紅光，降低光敏細(xì)胞的敏感性，促進(jìn)褪黑素的分泌，通過(guò)改善睡眠達(dá)到預(yù)防譫妄的目的。meta分析證實(shí)認(rèn)知行為療法可緩解幻覺(jué)及妄想等癥狀[50]。鑒于此，老年期精神障礙患者接受認(rèn)知行為療法，對(duì)于減少因陽(yáng)性癥狀誘發(fā)的譫妄具有積極作用。隨著譫妄歸因體系的拓展，多學(xué)科、多因素綜合策略在譫妄防治中廣泛應(yīng)用。如INOUYE等[51]構(gòu)建的住院老年人生活項(xiàng)目（hospital elder life program，HELP），旨在調(diào)節(jié)譫妄關(guān)聯(lián)的各種危險(xiǎn)因素，包括改善認(rèn)知功能及睡眠、增加主動(dòng)活動(dòng)、改善視聽(tīng)、鼓勵(lì)進(jìn)食等，取得了較好效果。此外，減少?gòu)?qiáng)制性約束、營(yíng)養(yǎng)不良、非必要性導(dǎo)尿及感染等醫(yī)源性刺激，對(duì)于譫妄預(yù)防具有特殊意義。與此同時(shí)，應(yīng)加強(qiáng)對(duì)首次接受MECT及高齡患者的關(guān)注，監(jiān)測(cè)意識(shí)狀態(tài)及血鋰濃度，治療前后給予吸氧，避免因大腦缺氧誘發(fā)活動(dòng)減少型譫妄。

4 小結(jié)

老年期精神障礙患者具備多種譫妄誘發(fā)因素，譫妄與精神疾病及其癥狀的重疊增加了譫妄管理的難度。基于多學(xué)科聯(lián)合模式的非藥物綜合管理可以作為老年期精神障礙患者譫妄預(yù)防的重要措施。盡管老年患者譫妄問(wèn)題備受關(guān)注，老年期精神障礙患者譫妄及其亞型的分布、歸因及預(yù)后特征研究仍是薄弱環(huán)節(jié)。此外，基于循證醫(yī)學(xué)的老年期精神障礙患者譫妄管理方案還有待構(gòu)建，從而為譫妄管理實(shí)踐提供最佳證據(jù)。