古代旴江醫(yī)家痹病證治思想初探

喻建平　羅文花　危安瀾　石垚　吳桐　李潤洲

【摘 要】 旴江醫(yī)學(xué)作為具有地域特色的醫(yī)學(xué)流派，旴江醫(yī)家對痹病有較為全面系統(tǒng)的認(rèn)識。在治療上遵循經(jīng)典，立足實際，注重審證論治，祛邪止痛同時不忘補氣養(yǎng)血。在用藥上能依據(jù)不同證型，靈活選方，并深諳藥性，不一味見癥施藥，能圓機活法，在通絡(luò)止痛基礎(chǔ)上兼用補益、燥濕等藥物，巧妙地使諸藥相輔相成。同時，對藥物劑型選擇有獨到見解，展現(xiàn)了靈活思變，匠心炮制的用藥方式。還在痹病的外治領(lǐng)域積累豐富的經(jīng)驗，活用蒸洗、外貼、涂擦等諸多特色外治法，使藥力直達(dá)病所，內(nèi)外合治痹病。旴江醫(yī)家提出的痹病病因病機和治法方藥對后世影響深遠(yuǎn)，故對旴江醫(yī)家痹病的診治思想進(jìn)行梳理提煉，望能給現(xiàn)代風(fēng)濕病診療提供新的思路與方法。

【關(guān)鍵詞】 痹??；旴江醫(yī)家；辨證論治；學(xué)術(shù)思想

痹病又稱痹證，西醫(yī)學(xué)風(fēng)濕病中的類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、骨關(guān)節(jié)炎等均屬中醫(yī)學(xué)“痹病”范疇［1］。風(fēng)濕病學(xué)作為多學(xué)科交叉的新興學(xué)科，是國內(nèi)外學(xué)者研究的熱門領(lǐng)域，采用中醫(yī)藥治療有其特色和優(yōu)勢［2］。旴江醫(yī)學(xué)是我國著名的古代四大地方醫(yī)學(xué)流派之一，在中國醫(yī)學(xué)發(fā)展歷程中占據(jù)重要地位。旴江醫(yī)學(xué)源遠(yuǎn)流長，歷代名醫(yī)輩出，臨證經(jīng)驗豐富，著作涵蓋臨床基礎(chǔ)理論和臨床各學(xué)科［3］。諸多旴江醫(yī)著中都散落記載著具有旴江醫(yī)學(xué)特色的痹病辨證思想和治療方法。本文對旴江醫(yī)著中有關(guān)痹病病因病機的認(rèn)識和治療方法，以及用藥特點加以歸納整理，深入發(fā)掘旴江醫(yī)家在痹病證治方面的臨床經(jīng)驗，使其古為今用，為現(xiàn)代中醫(yī)治療痹病的發(fā)展貢獻(xiàn)力量。

1 病因病機

中醫(yī)學(xué)對痹病的認(rèn)識最早見于《黃帝內(nèi)經(jīng)》，按病因分為行痹、痛痹和著痹等，隨著時代的演變，東漢張仲景稱痹病為“濕痹”和“歷節(jié)”，唐代王燾稱其為“白虎病”或“白虎歷節(jié)風(fēng)”，后在金元時期朱丹溪又提出了“痛風(fēng)”之說，而到了清代，王清任認(rèn)為：“凡肩痛、臂痛、腰痛、腿痛，或周身疼痛，總名曰痹證?！敝链?，痹病的完整病名才首次被記載下來［4］。

在對痹病病因病機的認(rèn)識方面，旴江醫(yī)家既遵從《素問·痹論篇》中“風(fēng)寒濕三氣雜至，合而為痹也”理論，同時又有新的認(rèn)識，既指出外邪致病，也強調(diào)體虛對痹病發(fā)生的重要性。明代旴江醫(yī)家龔信纂輯、龔?fù)①t續(xù)編的《古今醫(yī)鑒》中記載：“夫痹者，手足痛而不仁也。蓋由元精內(nèi)虛，而為風(fēng)寒濕三氣所襲不能隨時祛散，流注經(jīng)絡(luò)，入而為痹?！保?］明確指出體虛是痹病發(fā)病的前提條件，體內(nèi)元氣虧虛，風(fēng)寒濕三氣趁虛而入，流注經(jīng)絡(luò)而致痹。旴江醫(yī)家李梃在《醫(yī)學(xué)入門》中言：“痹屬風(fēng)寒濕三氣侵入而成，然外邪非氣血虛則不入?！保?］357旴江醫(yī)家喻昌《醫(yī)門法律》認(rèn)為：“故知胸痹者，陽不主事，陰氣在上之候也?！保?］135“四肢痹，四肢為諸陽之本，本根之地，陽氣先已不用，況周身經(jīng)絡(luò)之末乎?！保?］133“筋痹，必因血不榮養(yǎng)。”［7］136

“肝痹，厥陰肝臟，所生者血也，所藏者魂也，血痹不行，其魂自亂。”［7］138喻昌認(rèn)為，體內(nèi)氣血乃人之根本，氣血不足無以御邪于外，外感風(fēng)寒濕諸邪乘虛而入，則為痹病，總屬本虛標(biāo)實證。旴江醫(yī)家張三錫在《醫(yī)學(xué)六要》提出：“痛風(fēng)，即《黃帝內(nèi)經(jīng)素問》痛痹……古云三氣合而為痹。今人多內(nèi)傷，氣血虧損，濕痰陰火，流滯經(jīng)絡(luò)，或在四肢，或客腰背，痛不可當(dāng)，一名白虎歷節(jié)風(fēng)是也?！保?］張三錫不僅指出機體內(nèi)傷外邪乘虛而入，同時認(rèn)為致病不局限于風(fēng)寒濕三氣，還有濕痰陰火之邪侵入機體皮膚，濕痰流注，火邪郁閉經(jīng)絡(luò)，而成痹病。而龔?fù)①t在《壽世保元》同樣指出：“夫痛風(fēng)者，皆因氣體虛弱，調(diào)理失宜，受風(fēng)、寒、暑、濕之毒，而四肢之內(nèi)，肉色不變?！保?］可見旴江醫(yī)家不僅繼承《黃帝內(nèi)經(jīng)》論痹之旨要，還立足實際，結(jié)合自身臨證經(jīng)驗，對痹病病因病機有所創(chuàng)見，進(jìn)一步深化了對痹病的認(rèn)識。

2 辨證論治

《黃帝內(nèi)經(jīng)》按病因不同分為“風(fēng)氣勝者為行痹，寒氣勝者為痛痹，濕氣勝者為著痹”，并依據(jù)部位之不同，詳分五體痹，還將久病不愈，內(nèi)侵臟腑之不同，分為五臟痹和六腑痹等。旴江醫(yī)家大多都是根據(jù)《黃帝內(nèi)經(jīng)》中對痹證的論述辨證論治。

李梃在臨證中針對致病邪氣的差異，遵循風(fēng)寒濕三邪的特性，如寒多者，則用五積散加天麻、附子或蠲痹湯；濕多者，采用川芎茯苓湯、當(dāng)歸拈痛湯、防己黃芪湯等；寒痹之甚者，則用三痹湯和三五七散；風(fēng)寒濕熱痹者，則用二妙蒼柏散等分，加虎脛骨、防風(fēng)減半。李梃同時注重機體氣血虛實和痰瘀程度的不同，辨明不同病證特征，由此施以相應(yīng)的治法。如氣虛痹者，陽虛陰盛也，多用四君湯加肉桂、生附子或川附丸；血虛痹肌膚不仁者，多用濟生防風(fēng)湯或黃芪建中湯去飴糖加桂枝；夾痰手足痹麻、多睡眩暈者，多用濟生茯苓湯或二陳湯加竹瀝、姜汁。李梃還強調(diào)痹病初起不宜用補益之品，以防止邪郁經(jīng)絡(luò)，《醫(yī)學(xué)入門·痹風(fēng)篇》記載：“初病驟用參、芪、歸、地，則氣血滯而邪郁經(jīng)絡(luò)不散?！保?］358

龔?fù)①t認(rèn)為，痹病不能依例而治，臨證當(dāng)審證辨因，不但從風(fēng)寒、痰濕諸邪不同性質(zhì)考慮，如遍身疼痛，風(fēng)寒者宜散寒解表，濕痰者宜除濕化痰；也從氣血經(jīng)絡(luò)進(jìn)行分析，如遍身走痛如刺、日輕夜重者宜疏經(jīng)活血行濕，如肢節(jié)腫痛、痹阻經(jīng)絡(luò)者宜清熱除濕通絡(luò)；還從疼痛部位進(jìn)行論治，如雙手疼痛麻痹者宜祛風(fēng)化痰，如兩足疼痛麻木者宜清熱除濕。龔?fù)①t在《萬病回春》言：“凡治痛風(fēng)，用蒼術(shù)、羌活、酒芩三味散風(fēng)行濕之妙藥耳?！保?0］311其治痛風(fēng)基本方“羌活湯”散風(fēng)行濕，補血行氣，使全身血行氣通，外邪祛除，祛濕止痛。龔?fù)①t治療以祛邪固本為特點，治法靈活，補虛以養(yǎng)肝補腎、益氣補血為主，配以解表散寒、溫散、除濕、化痰、清熱等攻邪治法。

喻昌辨治痹病注重扶正固本、益氣養(yǎng)血，在臨證辨治中強調(diào)：“凡治病者，必求于本，或本于陰，或本于陽，知病所由生而直取之，乃為善治，若不知求本，則茫如望洋，無可問津矣。”喻昌《醫(yī)門法律》記載“附痹證諸方”共21首，其中首推《婦人良方》三痹湯，方中人參、黃芪、當(dāng)歸、川芎、白芍滋養(yǎng)氣血，續(xù)斷、杜仲、牛膝補腎強骨，全方補益之品占很大比例，既可以補氣血固根本，又可以除風(fēng)寒濕之痹痛，虛實同治，標(biāo)本兼收，可謂良方。喻昌對于三痹湯評價之高，足以體現(xiàn)其治痹崇尚扶正培本之意。

3 用藥特點

喻昌治療痹病強調(diào)益氣養(yǎng)血，這種用藥方法與他辨治重視扶正固本的理念相吻合。如治在脈，用人參丸，《黃帝內(nèi)經(jīng)》曰：“脈痹不已，復(fù)傳于心?！狈街腥藚?、黃芪、當(dāng)歸補心血溫陽益氣，以安心神護(hù)其脈。如治肝痹，用人參散，此乃喻昌自創(chuàng)，《醫(yī)門法律》中記載：“昌嘗制一方，以人參為君，黃芪、肉桂、當(dāng)歸、川芎為臣，以代赭石之專通肝血者，佐參芪之不逮，少加羌活為使。”［7］138正所謂肝藏血，血不足則肝臟失調(diào)，方中人參、黃芪、肉桂、當(dāng)歸均是養(yǎng)血益氣之品，以補氣血助肝平。喻昌雖主張治痹重在扶正固本，然不可一味補氣血，臨證當(dāng)審辨。如治在腸，用吳茱萸湯，宜“辛辣開之”，是故方中以散寒止痛的吳茱萸為君；治在皮，用羌活湯，宜清肺氣，以祛風(fēng)散邪為重；如痹在手足、濕流關(guān)節(jié)，用薏苡仁湯，則舒筋除濕為要?？梢娪鞑伪灾＿_(dá)變，選方恰當(dāng)。同時，喻昌治痹不論寒熱，臨證喜用祛風(fēng)之品。如治療熱痹，用升麻湯，方中還搭配羌活、防風(fēng)辛溫解表之藥，以增宣痹通絡(luò)之功；如治療冷痹，用巴戟天湯，方中亦有防風(fēng)、防己辛散之品，用以宣通脈絡(luò)散邪于外。但喻昌也指出，治痹不可單用風(fēng)藥，其在《醫(yī)門法律》評曰：“凡治痹證，不明其理，以風(fēng)門諸通套藥施之者，醫(yī)之罪也?！保?］110正如喻昌治療熱痹時雖加以羌活、防風(fēng)，但特意將羌活、防風(fēng)用量減半，防其過燥，體現(xiàn)出其治痹圓機活法，用藥巧妙。

龔?fù)①t治痛風(fēng)基本方（羌活湯）：羌活、蒼術(shù)、黃芩、當(dāng)歸、芍藥、茯苓、半夏、香附各一錢半，木香、陳皮各七分，甘草三分。方中羌活祛風(fēng)勝濕，通利關(guān)節(jié)，能升太陽經(jīng)和督脈的陽氣，為治太陽風(fēng)寒濕邪之要藥；蒼術(shù)散寒除濕，為祛太陰寒濕的主要藥物。兩者共奏燥濕止痛之功。配伍性寒之黃芩清熱燥濕，以防溫燥傷陰；當(dāng)歸、芍藥養(yǎng)血活血；茯苓利水滲濕；半夏燥濕化痰；香附、木香、陳皮行氣止痛。縱觀全方諸藥，燥濕類藥物居多。再如龔?fù)①t以靈仙除痛飲治骨節(jié)腫痛、濕熱流注遍身痛風(fēng)者，此方用羌活、獨活、蒼術(shù)、威靈仙、黃芩等藥燥濕，配合防風(fēng)、枳實、川芎等藥行氣，當(dāng)歸尾、赤芍養(yǎng)血活血，共行祛濕止痛之效。通過龔?fù)①t用藥可知，其治療痛風(fēng)注重在方中加燥濕類藥物，足見其深諳藥性，在明辨病性的基礎(chǔ)上，使燥濕藥和祛風(fēng)清熱、活血通經(jīng)、養(yǎng)血滋陰等藥相輔相成，增強臨床療效。同時，龔?fù)①t臨證治療痛風(fēng)，不拘泥于普通的湯劑，其擅長根據(jù)病性、病位靈活運用不同的劑型。如內(nèi)服丸劑乳香定痛丸（蒼術(shù)、川烏、當(dāng)歸、川芎、乳香、沒藥、丁香），《萬病回春》提到：“上為細(xì)末，棗肉為丸，如梧桐子大。每服五六十丸，黃酒送下?！保?0］312全方合用，共奏散寒除濕、活血止痛之功。然方中川烏有毒，且諸藥偏辛燥，易傷脾胃，故龔?fù)①t用棗肉為丸，以緩解毒性，顧護(hù)脾胃，再以黃酒引藥入經(jīng)，此舉體現(xiàn)其用藥巧思所在。

4 特色外治法

旴江醫(yī)家治痹承前賢之長，同時又獨具創(chuàng)見，還在痹病的外治領(lǐng)域積累豐富的經(jīng)驗，從外用方藥具體組成、制備到適用證型皆著述鑿鑿，堪為借鑒。旴江醫(yī)家治痹外治方藥包括蒸洗、外貼、涂擦等諸多施治方法，同時遵循“辨證論治”原則，據(jù)病因病機不同，方藥性味各有側(cè)重。如《萬病回春·痛風(fēng)門》中“神應(yīng)膏”先將生姜汁以砂鍋內(nèi)煎數(shù)沸，入皮膠化開，將鍋取下坐灰上，放入乳香、沒藥末，攪勻成膏后，熨熱貼于患處。方中雖僅乳香、沒藥這兩味活血止痛之藥，看似簡單，但龔?fù)①t將其攪勻成膏，再以熨法，施于患處，使藥性透皮毛，達(dá)腠理，療效斐然，是治血瘀痹痛；如《醫(yī)學(xué)六要·治法匯·痛風(fēng)門》中“外貼方”以蕓薹子、安息香、川花椒、附子為重，溫陽散瘀，消腫止痛，是治寒痹；再如《醫(yī)學(xué)入門·外集卷六》中“千金單蓖麻湯”秋夏用蓖麻葉，春冬用蓖麻子，蒸半熟敷患處，溫度下降后再換，以患者汗出為度，再輔以疏風(fēng)活血之品內(nèi)服，以治風(fēng)濕痹病。

而且，旴江醫(yī)家認(rèn)識到，實邪痹病乃頑癥痼疾，根深蒂固，纏綿難愈，必須內(nèi)外合治，才能發(fā)揮療效。如清代旴江醫(yī)家謝星煥在《得心集醫(yī)案》［11］中記錄王氏婦四肢腫痛（痛風(fēng)）一案，案中以龍膽瀉肝湯清肝瀉火，加桃仁、澤蘭清火逐瘀，更入竹瀝、姜汁通經(jīng)入絡(luò)的同時，外將澤蘭兜搗敷腫處以活血化瘀為主，即內(nèi)服的同時配以外敷，使藥力直達(dá)病所，藥透效佳。

5 小 結(jié)

旴江醫(yī)學(xué)人才輩出，眾多旴江名醫(yī)傳承了歷代前賢學(xué)術(shù)精華，加之自己的獨到見解，在各種疾病治療上取得較高的成就。而旴江醫(yī)家對痹病有較為全面系統(tǒng)的認(rèn)識，其治痹遵循經(jīng)典，立足實際，審證論治，認(rèn)為痹病既有外邪致病之因，還強調(diào)體虛對痹病發(fā)生的重要性，而且認(rèn)為致病不局限于風(fēng)寒濕三氣，還有濕痰陰火之邪侵入機體皮膚，濕痰流注，火邪郁閉經(jīng)絡(luò)，而成痹病。在臨證中針對致病邪氣的差異，遵循風(fēng)寒濕三邪的特性，辨明不同病證特征，同時注重扶正固本，益氣養(yǎng)血，體現(xiàn)了不受前人思想制約，圓機活法臨證知變的創(chuàng)新思想。在用藥特點上，旴江醫(yī)家依據(jù)不同證型，靈活選方，并深諳藥性，不一味見癥施藥，不遠(yuǎn)溫?zé)?，施以辛散之品，以增強宣痹通絡(luò)之功；并圓機活法，在通絡(luò)止痛基礎(chǔ)上兼用補益、燥濕等藥物，巧妙地使諸藥相輔相成；同時，對藥物劑型選擇有獨到見解，展現(xiàn)了靈活思變，匠心炮制的用藥方式；還在痹病的外治領(lǐng)域積累豐富的經(jīng)驗，巧妙運用蒸洗、外貼、涂擦等諸多特色外用方法，使藥力直達(dá)病所，內(nèi)外合治痹病。筆者對旴江醫(yī)家痹病的診治思想進(jìn)行梳理提煉，望能為后世醫(yī)家在痹病的治療中起到投礫引珠的作用，對旴江醫(yī)學(xué)有更深挖掘，為現(xiàn)代風(fēng)濕病診療提供新的思路與方法。

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收稿日期：2023-05-06；修回日期：2023-06-22

作者單位：1.江西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，江西 南昌 330006；2.九江市第三人民醫(yī)院，江西 九江 332099；3.江西中醫(yī)藥大學(xué)，江西 南昌 330006

通信作者：李潤洲 江西省南昌市東湖區(qū)陽明路56號，849751977@qq.com