基于玄府理論淺談尪痹臨證巧用風(fēng)藥

竇乘華　王莘智　李昆英　覃樂(lè)榮

【摘 要】 類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎屬中醫(yī)學(xué)“尪痹”范疇，臨證多以病情遷延、“多虛夾濕夾瘀”為病機(jī)特點(diǎn)，治以補(bǔ)虛瀉實(shí)之法?！靶奔仁菤鈾C(jī)升降出入于臟腑經(jīng)絡(luò)之門戶，津液輸布之通道，也是外邪入侵、痰瘀等實(shí)邪產(chǎn)生的關(guān)鍵病位，更是與氣液之宣通、氣血之滲灌、神機(jī)之運(yùn)轉(zhuǎn)緊密相關(guān)的中醫(yī)臟象理論體系的微觀結(jié)構(gòu)?，F(xiàn)基于玄府理論“玄府通、氣血調(diào)、筋骨和”的生理功能，提出利用風(fēng)藥味辛氣薄，升散發(fā)越的特點(diǎn)，透達(dá)玄府，搭配活血、祛濕、補(bǔ)益藥物治療尪痹，為從中醫(yī)微觀結(jié)構(gòu)角度認(rèn)識(shí)和治療尪痹，并發(fā)揮中醫(yī)藥優(yōu)勢(shì)和提高臨床療效，以及中醫(yī)理論創(chuàng)新方面提供新思路。

【關(guān)鍵詞】 類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎；尪痹；玄府；風(fēng)藥

尪痹指以對(duì)稱性多關(guān)節(jié)腫痛并常伴晨僵、屈伸不利等為主癥的一類疾病，若失治日久則受累關(guān)節(jié)發(fā)生僵直、畸形，屬中醫(yī)學(xué)“痹病”范疇。西醫(yī)學(xué)稱之為類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎（rheumatoid arthritis，RA），其類風(fēng)濕因子滴度升高，并存在抗環(huán)瓜氨酸肽抗體及一種或多種自身抗體陽(yáng)性，后期X線可見關(guān)節(jié)變形損害［1］。古代醫(yī)籍對(duì)此無(wú)統(tǒng)一命名，多以“歷節(jié)”“白虎歷節(jié)”等描述?，F(xiàn)代焦樹德首先確立“尪痹”之名［2］。目前，西醫(yī)以非甾體抗炎藥、改善病情抗風(fēng)濕藥物、糖皮質(zhì)激素、生物制劑治療為主，但療程較久，不良反應(yīng)明顯，停藥后復(fù)發(fā)率高，患者生活質(zhì)量差。研究表明，中醫(yī)藥在改善RA癥狀、延緩骨破壞、減少西藥不良反應(yīng)等方面有著獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)［3］。

尪痹臨證初期多以“風(fēng)寒濕三氣雜至”，日久“多虛多瘀”為病機(jī)特點(diǎn)，治以補(bǔ)虛瀉實(shí)之法?？v觀各醫(yī)家所述，不外乎外感風(fēng)、寒、濕等邪氣，氣機(jī)失調(diào)，痹阻經(jīng)絡(luò)關(guān)節(jié)，久則損及臟腑。本文試從“玄府理論”入手，淺析尪痹關(guān)節(jié)與臟腑之間的微觀病機(jī)變化，以及臨床運(yùn)用風(fēng)藥治療尪痹的組方思路。

1 玄府的名稱淵源及在尪痹病機(jī)中的體現(xiàn)

1.1 玄府的名稱淵源 “玄府”一詞首見于《素問(wèn)·水熱穴論篇》［4］曰：“所謂玄府者，汗空也?！贝颂幹庵负箍住⑼晁卦凇端貑?wèn)玄機(jī)原病式》中對(duì)玄府的含義進(jìn)行了拓展，提出“玄府理論”，拉開了中醫(yī)從微觀角度認(rèn)識(shí)機(jī)體生理與病理的序幕［5］。玄府指遍布人體內(nèi)外各處的一種非常細(xì)小的通道，具備開闔功能［6］，玄府通，絡(luò)脈暢，諸病不生，故此為“玄府氣液宣通”，其受人體“神機(jī)”之調(diào)控，蓋因玄府也是“神機(jī)”通利出入之處。何謂神機(jī)？中醫(yī)學(xué)認(rèn)為人體內(nèi)之氣機(jī)升降出入即是神機(jī)［7］。

1.2 玄府在尪痹病機(jī)中的體現(xiàn) 中醫(yī)學(xué)以陰陽(yáng)五行、氣血津液、藏象、經(jīng)絡(luò)等為基礎(chǔ)理論，能夠闡述疾病發(fā)生、發(fā)展、變化和結(jié)局的機(jī)制及基本規(guī)律；但是在闡述微觀病機(jī)時(shí)，這些基礎(chǔ)理論則有所欠缺。關(guān)于玄府病機(jī)，《素問(wèn)·調(diào)經(jīng)論篇》有“玄府不通，衛(wèi)氣不得泄越，故外熱”的記載，劉完素在《素問(wèn)玄機(jī)原病式》中解釋說(shuō)：“郁，怫郁也，結(jié)滯壅塞而氣不通暢。”又說(shuō)：“結(jié)者，怫郁而氣液不能宣通也?！保?］隨著玄府理論及臨床實(shí)踐的不斷發(fā)展，王明杰則認(rèn)為“玄府郁閉為百病之根”。“玄府不通、閉塞、郁閉”的基本病機(jī)已被中醫(yī)學(xué)者廣泛引入到內(nèi)、外、婦、兒等不同疾病的診治中，在各科疾病的微觀病機(jī)分析中，認(rèn)為“玄府”既是氣機(jī)升降出入于臟腑經(jīng)絡(luò)之門戶，津液輸布之通道，也是外邪入侵、痰瘀等實(shí)邪產(chǎn)生的關(guān)鍵病位，更是與氣液之宣通、氣血之滲灌、神機(jī)之運(yùn)轉(zhuǎn)緊密相關(guān)的中醫(yī)臟象理論體系的微觀結(jié)構(gòu)。隨著現(xiàn)代中醫(yī)研究的深入，玄府理論的病機(jī)學(xué)說(shuō)不斷豐富，為玄府學(xué)說(shuō)在現(xiàn)代中醫(yī)臨床中的運(yùn)用與發(fā)展奠定了堅(jiān)實(shí)的理論基礎(chǔ)。

尪痹病因病機(jī)是先天稟賦不足，正氣虧虛，加之外感風(fēng)寒濕邪客于經(jīng)絡(luò)關(guān)節(jié)之間，不通則痛［9］?！端貑?wèn)·痹痛篇》曰：“其不痛不仁者，病久入深，榮衛(wèi)之行澀，經(jīng)絡(luò)時(shí)疏，故不通，皮膚不營(yíng)，故為不仁。”尪痹日久因關(guān)節(jié)局部玄府開闔失常，氣血不得輸布，絡(luò)脈不通導(dǎo)致關(guān)節(jié)“不通則痛”；肝血不能正常濡養(yǎng)關(guān)節(jié)筋骨導(dǎo)致關(guān)節(jié)“晨僵”；局部郁結(jié)怫熱導(dǎo)致關(guān)節(jié)局部“紅腫發(fā)熱”。《素問(wèn)·痹論篇》有云：“五臟皆有合，病久而不去者，內(nèi)舍于其合也。故骨痹不已，復(fù)感于邪，內(nèi)舍于腎；筋痹不已，復(fù)感于邪，內(nèi)舍于肝?！睂侗圆∥辉诮罟顷P(guān)節(jié)，病機(jī)狀態(tài)持續(xù)存在日久則會(huì)導(dǎo)致肝腎虧虛，虛則生風(fēng)，虛風(fēng)停滯于關(guān)節(jié)玄府處，玄府氣血流暢失和則痰（濕）、瘀、熱等病理產(chǎn)物叢生，致關(guān)節(jié)癥狀纏綿難愈，《素問(wèn)·金匱真言論篇》曰：“風(fēng)氣生萬(wàn)物，亦能害萬(wàn)物?！惫嗜站藐P(guān)節(jié)增生畸形，均是玄府開闔失常，肝血不榮，虛風(fēng)流連所致。

2 風(fēng)藥的概念及臨床常用調(diào)達(dá)玄府開闔的風(fēng)藥

2.1 風(fēng)藥的概念 風(fēng)藥之名，源自張?jiān)刂夺t(yī)學(xué)啟源》。張?jiān)卦凇饵S帝內(nèi)經(jīng)》理論的基礎(chǔ)上，根據(jù)五運(yùn)六氣理論創(chuàng)建“藥類法象”理論，將藥物性味歸納為“風(fēng)生升，熱浮長(zhǎng)，濕化成，燥降收，寒沉藏”五類［10］。在《醫(yī)學(xué)啟源·藥類法象》中記載具有風(fēng)生升特點(diǎn)的藥物共20余種。此類藥物味薄質(zhì)輕，具有升浮發(fā)散之性。風(fēng)生升，味之薄者，陰中之陽(yáng)，味薄而通。因其味辛性薄，故能入絡(luò)，因其屬陰中之陽(yáng)，故能通達(dá)玄府。

2.2 風(fēng)藥之狹義與廣義 狹義的風(fēng)藥指辛開發(fā)散類藥物，主要是臨床上的辛涼或辛溫解表藥，此類藥物一般具有解表、升陽(yáng)、除濕之功。因其辛散之性可入經(jīng)絡(luò)祛邪，又有通調(diào)三焦的作用，如升陽(yáng)散火湯、羌活勝濕湯、甘露消毒丹這些方中的風(fēng)藥均是此類作用。尪痹病位多在肢節(jié)之間，少有在皮膚分肉臟腑之間。其病因先天不足，肝血不榮，虛風(fēng)內(nèi)動(dòng)，故見晨僵；進(jìn)而玄府郁閉，內(nèi)生弗熱，氣血津液進(jìn)退失據(jù)，故腫脹熱痛。所以，筆者認(rèn)為，治療尪痹的風(fēng)藥不獨(dú)為《醫(yī)學(xué)啟源·藥類法象》中的治療外風(fēng)藥物，廣義的風(fēng)藥還應(yīng)包括治療虛風(fēng)的藥物及善于走竄經(jīng)絡(luò)搜風(fēng)剔痰的蟲類藥物［11］。只有囊括了此類藥物，才是完整的治療尪痹的風(fēng)藥體系。此類藥物搭配活血、祛濕、補(bǔ)益藥物，根據(jù)尪痹不同的臨床證型用之，起到增效的作用。

2.3 臨床常用調(diào)達(dá)玄府開闔的風(fēng)藥 “經(jīng)縱行，其橫者為絡(luò)”“氣行于經(jīng)，血行于絡(luò)”，絡(luò)即經(jīng)之別出細(xì)小分支，其分布內(nèi)而臟腑，外而肢節(jié)皮膚，縱橫交錯(cuò)，無(wú)處不在，因?yàn)闅庋魍?，發(fā)病則具有易郁易滯的特點(diǎn)［12］。絡(luò)脈之微細(xì)結(jié)構(gòu)，玄府即其門戶。故現(xiàn)在中醫(yī)學(xué)提到的絡(luò)病理論與玄府理論有異曲同工之處，其臨床用藥也有大同小異的特點(diǎn)。開通玄府的風(fēng)藥，多分為以下幾類。

2.3.1 直透玄府類藥 芳香開竅藥，如桂枝、菖蒲，其所開之竅，不僅是人體九竅，更體現(xiàn)在微觀之玄府，為陽(yáng)氣開通之藥物。蟲類走竄藥，如全蝎、地龍，一般稱作“剔痰通絡(luò)之品”，通絡(luò)即是開通玄府之意。辛散宣發(fā)藥，亦稱為風(fēng)藥，如葛根、羌活、藿香等，即今日之解表藥物，不僅能開肌表的汗孔解散表邪，對(duì)于玄府亦能透達(dá)貫穿，臨床配伍除解表外可廣泛用于內(nèi)傷雜病。

2.3.2 間調(diào)玄府類藥 活血化瘀類，如赤芍、川芎、郁金等。疏肝理氣類，如柴胡、香附等。清熱瀉火藥，如梔子、黃芩、黃柏、黃連等。這些藥主要是通過(guò)宣通氣血或清解郁熱從而間接起到開通玄府的作用［12］。

3 尪痹臨證的風(fēng)藥應(yīng)用特點(diǎn)

根據(jù)上述風(fēng)藥的特點(diǎn)，從玄府理論視角論治尪痹，筆者發(fā)現(xiàn)因風(fēng)藥具備開通玄府的作用，所以在臨床辨證風(fēng)濕、寒濕、風(fēng)熱等實(shí)證時(shí)可作為臣藥甚至君藥使用。在辨證痰瘀阻絡(luò)、氣血虧虛、肝腎陰虛等虛實(shí)夾雜證型時(shí)可以作為佐治藥以增效，今試以分論之。

3.1 配伍活血藥物，辛溫順氣，祛風(fēng)活血 清代醫(yī)家葉天士指出經(jīng)絡(luò)與氣血的關(guān)系：“經(jīng)主氣，絡(luò)主血?！薄俺鯙闅饨Y(jié)在經(jīng)，久則血傷入絡(luò)?！眾涠喾澹?3］也強(qiáng)調(diào)瘀血痰濁等實(shí)邪阻滯肢體經(jīng)絡(luò)是痹病關(guān)節(jié)疼痛、屈伸不利的重要病機(jī)。因此，瘀血內(nèi)生貫穿尪痹整個(gè)病程?！吧浦窝撸恢斡行沃?，而求之無(wú)形之氣”。風(fēng)藥具有輕揚(yáng)之性，能開發(fā)郁結(jié)和宣暢氣機(jī)，更有利于血脈通暢，運(yùn)用風(fēng)藥治療尪痹并單單取其祛風(fēng)的作用。玄府開闔失調(diào)日久，久病入絡(luò)，久病必瘀。尪痹關(guān)節(jié)腫痛甚者，應(yīng)著眼于風(fēng)藥宣通玄府之功。且其味辛質(zhì)輕，無(wú)處不達(dá)，能入絡(luò)脈玄府，發(fā)散肢節(jié)之間的盤踞之邪，使邪去而血脈通，正氣復(fù)而痹痛自除。另外，風(fēng)藥多辛溫，味辛治風(fēng)，宣通陽(yáng)氣，氣為血之帥，陽(yáng)氣通達(dá)則血液流行。尪痹日久，痰瘀阻絡(luò)，膠結(jié)難去，此時(shí)需要蟲類藥物，以走竄見長(zhǎng)，剔痰通絡(luò)，故在尪痹晨僵腫痛中廣泛使用。如馬仲林等［14］應(yīng)用補(bǔ)陽(yáng)還五湯加減治療痰瘀痹阻型RA，方中重用赤芍、地龍、黃芪，共同起到活血通絡(luò)作用?，F(xiàn)代藥理研究發(fā)現(xiàn)，地龍具有改善血液循環(huán)的作用，從而降低RA炎癥因子水平。使用風(fēng)藥治療瘀血尪痹取其“疏其氣血，令其條達(dá)”之功。

3.2 配伍祛濕藥物，通陽(yáng)祛濕，孤立水勢(shì) 濕邪重著，容易阻滯氣血，當(dāng)內(nèi)風(fēng)停滯肢體關(guān)節(jié)，影響玄府功能，津液停滯即為濕邪。尪痹濕邪停滯多以關(guān)節(jié)腫脹重著疼痛為特點(diǎn)，而濕性黏膩、停滯，所以尪痹濕邪盤踞的表現(xiàn)為病程纏綿難愈［15］。中醫(yī)治療濕邪不外乎從汗、從燥、從滲、從下4條出路?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》提出“風(fēng)能勝濕”，風(fēng)藥性味多辛溫，《傷寒論》云：“病痰飲者，當(dāng)以溫藥和之。”故辛溫燥濕，無(wú)論外濕或內(nèi)濕皆可用之。使用祛風(fēng)藥治療濕證尪痹，一是取其風(fēng)性屬木，藥性能入肢節(jié)；二是取其辛散從汗解，溫通從燥解的出路，使上下出入氣機(jī)得以斡旋，清陽(yáng)得升，則濁陰自降，從而達(dá)到風(fēng)藥?kù)顫竦哪康?。如濕邪重著在關(guān)節(jié)處，尤其要在多味祛濕利水藥物中加入2～3味風(fēng)藥作為引藥，引導(dǎo)祛濕藥物直達(dá)關(guān)節(jié)筋骨，從而開通玄府，有畫龍點(diǎn)睛之妙。如常用的烏頭薏苡仁湯加減、濕熱痹的宣痹湯等用之對(duì)癥，臨床療效顯著［16-17］。

3.3 伍補(bǔ)益藥物，辛以通絡(luò)，榮以補(bǔ)虛 《素問(wèn)·痹病篇》提出五臟痹的理論，曰：“五臟皆有合，病久而不去者，內(nèi)舍其合也。”尪痹病程日久，虛實(shí)夾雜，病邪在肢節(jié)等處糾結(jié)不化，日久病邪則內(nèi)舍于臟，出現(xiàn)脾腎氣虛，肝血不足濡養(yǎng)，最終虛風(fēng)停滯肢節(jié)導(dǎo)致形體瘦削，關(guān)節(jié)畸形，屈伸不利［18］。臨床上常可見氣血兩虛證和肝腎陰虛證在尪痹的病程中反復(fù)出現(xiàn)，多以肌肉萎縮、皮松筋弛、納呆乏力、關(guān)節(jié)綿綿腫痛不休，兼雜氣血虧虛或肝腎不足特點(diǎn)的全身表現(xiàn)及舌脈。葉天士《臨證指南醫(yī)案》中載：“大凡絡(luò)虛，通補(bǔ)最宜?！睆?jiān)卦凇稘嵐爬先苏渲槟摇分辛幸?jīng)藥物，風(fēng)藥占其大半，幾乎涵蓋了手足三陰三陽(yáng)，可見于補(bǔ)益方中配伍引經(jīng)藥的必要性。筆者治療尪痹過(guò)程中，常用風(fēng)藥與地黃、白芍、當(dāng)歸等配伍或與黃芪、黨參、白術(shù)為伍，或與強(qiáng)筋骨之杜仲、牛膝、五加皮為伍。于補(bǔ)益藥中巧施以風(fēng)藥，是借其辛竄開郁、以通為補(bǔ)的特點(diǎn)，既令邪于經(jīng)絡(luò)玄府中有出路，又能助引清陽(yáng)之氣上升，營(yíng)衛(wèi)和暢而腫痛癥狀緩解。如劉志隊(duì)等［19］運(yùn)用自擬益腎養(yǎng)血宣痹湯治療RA，發(fā)現(xiàn)其可明顯改善RA的炎癥指標(biāo)，可能是中醫(yī)藥補(bǔ)腎療法可減少骨質(zhì)流失，促進(jìn)骨生長(zhǎng)，從而達(dá)到改善RA所致的骨損傷問(wèn)題。

筆者認(rèn)為，祛風(fēng)藥與補(bǔ)益藥相配伍，一方面補(bǔ)益氣血津液；另一方面調(diào)理玄府氣機(jī)開闔而敷布達(dá)經(jīng)；同時(shí)，又開門驅(qū)寇，使邪去正復(fù)，病得痊愈。此法筆者命名為“辛榮通絡(luò)”法，其特點(diǎn)是在補(bǔ)益藥物中加入2～3味風(fēng)藥為歸經(jīng)藥物，調(diào)達(dá)玄府以疏通經(jīng)絡(luò)，引導(dǎo)補(bǔ)氣血藥以濡養(yǎng)經(jīng)筋關(guān)節(jié)，治療虛證日久的尪痹，發(fā)現(xiàn)確有不錯(cuò)的臨床療效。

4 小 結(jié)

根據(jù)這些年來(lái)的臨床實(shí)踐，筆者認(rèn)為，風(fēng)藥在臨床治療尪痹肢節(jié)疼痛中起到通達(dá)玄府的作用，療效可觀。風(fēng)藥輕靈發(fā)散，貫徹內(nèi)外，善除郁閉之功，具辛、發(fā)、竄、通之性，不僅能開泄皮膚腠理，而且能透達(dá)臟腑經(jīng)筋肢節(jié)?，F(xiàn)代中藥藥理研究發(fā)現(xiàn)，風(fēng)藥能較好地糾正人體免疫功能紊亂，并具有抑制抗體和清除抗原等免疫調(diào)控作用［20］。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，玄府是人體的幽微結(jié)構(gòu)，其貫通內(nèi)外，氣機(jī)調(diào)暢，神機(jī)運(yùn)轉(zhuǎn)。而尪痹的發(fā)生基于“玄府理論”的病機(jī)變化，可見關(guān)節(jié)局部玄府開闔失司、氣血不榮、痰瘀郁熱停滯為其關(guān)鍵病機(jī)。結(jié)合臨床經(jīng)驗(yàn)總結(jié)，筆者提出以風(fēng)藥為引搭配活血、祛濕、補(bǔ)益的藥物，根據(jù)尪痹的不同證型圓機(jī)活法辨證論治，為從中醫(yī)微觀結(jié)構(gòu)角度認(rèn)識(shí)及治療尪痹，發(fā)揮中醫(yī)藥優(yōu)勢(shì)和提高臨床療效方面提供新思路。

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［17］ 馬夢(mèng)洋，展俊平，孟慶良，等.宣痹湯治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎濕熱瘀阻證的臨床研究［J］.中國(guó)處方藥，2019，17（3）：115-116.

［18］ 胡勇，邢玉瑞.類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的從玄府論治［J］.時(shí)珍國(guó)醫(yī)國(guó)藥，2017，28（7）：1700-1702.

［19］ 劉志隊(duì)，史麗璞，郇穩(wěn)，等.自擬益腎養(yǎng)血宣痹湯對(duì)類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者血沉、CRP表達(dá)的影響［J］.光明中醫(yī)，2017，32（2）：223-225.

［20］ 張廷模.張廷模臨床中藥學(xué)講稿［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2010：105-108.

收稿日期：2023-04-06；修回日期：2023-05-27

基金項(xiàng)目：2022年廣西中醫(yī)臨床優(yōu)秀人才研修項(xiàng)目（桂中醫(yī)藥科教發(fā)〔2022〕14號(hào)）；2021年自治區(qū)中醫(yī)藥管理局自籌經(jīng)費(fèi)課題（GXZYZ20210160）

作者單位：1.湖南中醫(yī)藥大學(xué)，湖南 長(zhǎng)沙 410000；2.柳州市中醫(yī)醫(yī)院，廣西 柳州 545001；3.湖南中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院，湖南 長(zhǎng)沙 410021

通信作者：王莘智 湖南省長(zhǎng)沙市韶山中路95號(hào)，361979636@qq.com