李想，吳金海，焦相赟

（南陽市第一人民醫(yī)院 急診醫(yī)學(xué)科，河南 南陽 473000）

膿毒癥為細菌或者病毒感染導(dǎo)致全身炎性反應(yīng)，臨床體征為血流動力學(xué)紊亂與器官功能失調(diào)［1］。膿毒癥休克為膿毒癥嚴重癥型之一，是由于感染誘發(fā)持續(xù)性低血壓、血容量不足、心率加快、重要器官功能受損等引起休克。報道結(jié)果表明，全球膿毒癥患者每年超出1 900 萬例，死亡率達到25%，而膿毒癥休克者的死亡率達到44.6%，嚴重危及患者生命健康［2-3］。故早期防治對于改善膿毒癥休克患者預(yù)后具有重要意義。以往報道表明，血乳酸（LAC）水平和膿毒癥死亡率存在緊密關(guān)系，對于評估膿毒癥病情程度有重要作用［4］。凝血-纖溶系統(tǒng)紊亂為膿毒癥的一個重要病理基礎(chǔ)，血管性血友病因子（vWF）于凝血-纖溶系統(tǒng)障礙發(fā)生與進展中起著重要作用［5］。臨床研究表明，肺毛細血管的通透性增加與血管外肺水增多導(dǎo)致急性呼吸窘迫綜合征為膿毒癥休克患者死亡重要原因之一，而血管外肺水指數(shù)（EVLWI）為判斷肺部病變類型與程度指標(biāo)［6］?；诖?，本研究分析LAC、EVLWI、vWF 在膿毒癥休克液體復(fù)蘇中的應(yīng)用價值，以期為臨床病情判斷以及預(yù)測預(yù)后提供可靠指標(biāo)?，F(xiàn)報道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料

以2020 年12 月至2022 年12 月南陽市第一人民醫(yī)院收治的94 例膿毒癥休克患者為研究對象，所有患者均接受早期目標(biāo)導(dǎo)向的液體復(fù)蘇。納入條件：符合《中國膿毒癥/膿毒性休克急診治療指南（2018）》［7］中診斷標(biāo)準(zhǔn)；患者或家屬知情本研究，且簽署同意書；研究方案經(jīng)過醫(yī)學(xué)倫理委員會審核。排除條件：嚴重創(chuàng)傷以及器官移植治療史；長時間使用免疫抑制劑或者慢性感染；處在哺乳期或者妊娠期婦女；伴血液系統(tǒng)病變；合并惡性腫瘤。其中男56 例，女38 例，年齡49～86 歲，平均（67.83±8.85）歲。根據(jù)院內(nèi)28 d 生存狀況將納入研究對象分為病死組（36 例）和生存組（58 例）。

1.2 方法

1.2.1 臨床資料收集 利用電子病歷系統(tǒng)采集患者臨床資料，即年齡、性別、體重指數(shù)（BMI）、感染來源、體溫、平均動脈壓（MAP）、C 反應(yīng)蛋白（CRP）、降鈣素原（PCT）、白細胞計數(shù)（WBC）、低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）、總膽紅素（TBIL）、序貫器官衰竭評分（SOFA）、急性生理與慢性健康（APACHE）Ⅱ評分等。

1.2.2 LAC、EVLWI、vWF 檢測方法 收集全部研究對象靜脈血5 mL 通過美國貝克曼庫爾特公司生產(chǎn)的LH-750 全自動生化分析儀測LAC 水平；采用生物素雙抗體夾心法測vWF 水平；通過脈搏指示連續(xù)心排出量監(jiān)測技術(shù)測EVLWI 水平。

1.3 觀察指標(biāo)

①觀察兩組臨床資料。②觀察兩組LAC、EVLWI、vWF 水平。③觀察低分、中分、高分膿毒癥休克患者LAC、EVLWI、vWF 水平。依據(jù)APACHEⅡ評分評估病情狀況，總分是71 分，分值越低，病情越輕，其中＜15 分屬于低分（29例）、15～20 分為中分（42 例）、＞20 分為高分（23例）。④觀察LAC、EVLWI、vWF 水平與臨床資料的相關(guān)性。⑤分析LAC、EVLWI、vWF 水平預(yù)測膿毒癥休克預(yù)后的價值。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 22.0 統(tǒng)計學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，多組間比較采用單因素方差分析，進一步兩兩組間比較采用LSD-t檢驗，兩組間比較采用獨立樣本t檢驗，組內(nèi)比較采用配對t檢驗；計數(shù)資料以百分率（%）表示，行χ2檢驗；采用受試者工作特征（ROC）曲線，獲取曲線下面積（AUC）、置信區(qū)間、敏感度、特異度及cut-off 值；相關(guān)性采用Pearson 分析。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床資料比較

兩組年齡、性別、BMI、感染來源、體溫、MAP、LDL-C、TBIL、WBC 水平比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；病死組 CRP、PCT、APACHEⅡ評分、SOFA 評分高于生存組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組臨床資料比較

2.2 兩組LAC、EVLWI、vWF 水平比較

入院時兩組LAC、EVLWI、vWF 水平比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；與生存組相比，復(fù)蘇24 h 后病死組LAC、EVLWI、vWF 水平較高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組LAC、EVLWI、vWF 水平比較（）

2.3 低分、中分、高分膿毒癥休克患者LAC、EVLWI、vWF 水平比較

入院時，低分、中分、高分膿毒癥休克患者LAC、EVLWI、vWF 水平比較：高分患者＞中分患者＞低分患者，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 低分、中分、高分膿毒癥休克患者LAC、EVLWI、vWF 水平比較（）

2.4 LAC、EVLWI、vWF 水平與臨床資料的相關(guān)性

入院時LAC 水平與CRP、PCT、APACHEⅡ評分、SOFA 評分均呈正相關(guān)（P＜0.05）；入院時EVLWI 水平與CRP、PCT、APACHE Ⅱ評分、SOFA 評分均呈正相關(guān)（P＜0.05）；入院時vWF 水平與CRP、PCT、APACHEⅡ評分、SOFA 評分均呈正相關(guān)（P＜0.05）。見表4。

表4 LAC、EVLWI、vWF 水平與臨床資料的相關(guān)性分析

2.5 ROC 分析LAC、EVLWI、vWF 水平預(yù)測膿毒癥休克預(yù)后的價值

以膿毒癥休克院內(nèi)28 d 病死患者為陽性標(biāo)本，以膿毒癥休克院內(nèi)28 d 存活患者為陰性樣本，繪制ROC 曲線。結(jié)果顯示，復(fù)蘇24 h 后LAC、EVLWI、vWF 水平聯(lián)合預(yù)測膿毒癥休克患者28 d病死的AUC 為0.782，最佳敏感度、特異度分別為88.89%、67.24%。見表5。

表5 ROC 分析LAC、EVLWI、vWF 水平預(yù)測膿毒癥休克預(yù)后的價值

3 討論

膿毒癥休克為膿毒癥嚴重階段，因炎性遞質(zhì)大量釋放與互相作用，可導(dǎo)致促炎因子和抗炎因子間比例失調(diào)，誘發(fā)全身炎性反應(yīng)綜合征，最終由于體內(nèi)的炎癥反應(yīng)失控而引起多器官功能衰竭、障礙，甚至死亡［8］。APACHEⅡ評分為評價危重癥病變的病情嚴重度與預(yù)后常用評分工具，多用在嚴重創(chuàng)傷、急性胰腺炎等疾病預(yù)后評價和預(yù)測，具有較高應(yīng)用價值，但涉及指標(biāo)多，無法滿足快速評估膿毒癥病情的需求［9］。PCT 為評價是否細菌感染和預(yù)后常用指標(biāo)之一，為膿毒癥診斷分子的標(biāo)志物，但特異性欠佳，極易受到機體基礎(chǔ)狀況影響，其可反映感染程度，無法全面反映病情狀況［10］。因此仍需尋找更為有效的評估預(yù)后與病情程度的指標(biāo)。

本研究結(jié)果表明，高分膿毒癥休克患者EVLWI 水平＞中分患者＞低分患者，且病死組高于生存組，并與CRP、PCT、APACHE Ⅱ評分、SOFA 評分均呈正相關(guān)（P＜0.05），說明EVLWI 水平可反映膿毒癥休克患者病情狀況，可作為臨床預(yù)測預(yù)后狀況的指標(biāo)。膿毒性休克患者多伴有大量炎癥遞質(zhì)釋放，致使促炎因子釋放具有攻擊性的炎性遞質(zhì)，啟動炎癥反應(yīng)，最終引起損傷，肺部為最常見、較早產(chǎn)生損傷器官［11］。肺損傷引發(fā)肺部毛細血管的內(nèi)皮細胞、肺泡上皮細胞的受損，富含蛋白水腫液進至肺間質(zhì)、肺泡中，增加血管外肺水含量，影響肺部氣體交換功能與氧合功能，導(dǎo)致全身組織器官處在缺氧狀況；血管外肺水增加和嚴重通氣/血流的比例失調(diào)可能為膿毒性休克者病死的重要原因［12］。因此監(jiān)測EVLWI 可益于評價膿毒性休克患者預(yù)后。

研究表明，膿毒癥病理生理過程和其形成的凝血-炎癥網(wǎng)絡(luò)相關(guān)，不同病菌種類與感染階段引發(fā)凝血纖溶狀況不同［13］。本研究中，生存組vWF水平下降，且與病情程度成正比（P＜0.05），說明vWF 可作為評估病情狀況的指標(biāo)之一。vWF 屬于糖蛋白凝血因子之一，當(dāng)內(nèi)皮細胞受損時，其被釋放至血液中，故水平變化可間接性反映血管內(nèi)皮損傷度，同時vWF 為人凝血因子Ⅷ輔助因子之一，其復(fù)合體在凝血過程中發(fā)揮重要作用，可加快血栓形成速度。膿毒癥患者炎癥因子被激活且釋放之后，導(dǎo)致凝血系統(tǒng)紊亂，致使纖溶系統(tǒng)亢進，從而促進病情進展［14］。

LAC 為無氧代謝狀況下產(chǎn)生物質(zhì)，健康體檢者體內(nèi)的LAC 含量少，一旦血液內(nèi)LAC 含量升高，則表明機體中可能產(chǎn)生微循環(huán)受阻狀況，若不及時干預(yù)，可引起器官組織缺血缺氧，如果機體中LAC 大量增加，極易引起器官功能衰竭［15］。膿毒癥休克者的體內(nèi)伴有組織低灌注與缺氧狀況，增加無氧代謝，提高LAC 含量。本研究結(jié)果表明，病死組患者LAC 含量升高，且隨病情加劇而升高，說明動態(tài)監(jiān)測LAC 含量有助于早期評估病情程度。

此外，本研究還指出，復(fù)蘇24 h 后LAC、EVLWI、vWF 水平聯(lián)合預(yù)測膿毒癥休克患者28 d病死的AUC 為0.782，最佳敏感度、特異度分別為 88.89%、67.24%（P＜0.05），提 示 LAC、EVLWI、vWF 聯(lián)合應(yīng)用時可有效預(yù)測預(yù)后，為臨床早期防治措施制定提供依據(jù)。其原因可能為，LAC、EVLWI、vWF 從不同方面了解膿毒癥生理體征變化，聯(lián)合應(yīng)用時發(fā)揮協(xié)同作用，故對于預(yù)后的預(yù)測價值較高。

綜上可知，膿毒癥休克患者中LAC、EVLWI、vWF 水平呈高表達，動態(tài)監(jiān)測其水平變化有助于病情程度評估，且聯(lián)合應(yīng)用時可有效預(yù)測預(yù)后結(jié)果。