經(jīng)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影術(shù)后并發(fā)胰腺炎及膽管炎的危險因素分析

魏杰，王翔

（1.甘肅省天水市第一人民醫(yī)院 普外二科，甘肅 天水 741000；2.甘肅省甘谷縣人民醫(yī)院 消化內(nèi)科，甘肅 甘谷 741200）

內(nèi)鏡逆行胰膽管造影術(shù)（endoscopic retrograde cholangiopancreatography，ERCP）能夠診斷膽胰疾病，可通過微創(chuàng)手段在診斷基礎(chǔ)上進(jìn)行相應(yīng)治療，具有手術(shù)時間短、安全性高、手術(shù)創(chuàng)傷小等優(yōu)勢。但ERCP也可能導(dǎo)致一系列并發(fā)癥，引發(fā)了研究者的關(guān)注[1]。臨床常見的ERCP術(shù)后并發(fā)癥有胰腺炎、急性膽管炎、穿孔、出血、高淀粉酶血癥等癥狀，其中胰腺炎發(fā)生率及病死率最高[2]。因此，胰腺炎為ERCP術(shù)后最危險及最常見的并發(fā)癥之一[3]。近年來，國內(nèi)外學(xué)者有關(guān)預(yù)防ERCP術(shù)后胰腺炎的研究取得了較為明顯的進(jìn)步，如胰管支架、吲哚美辛栓劑已成為預(yù)防ERCP術(shù)后胰腺炎的一線方案[4-5]。而積極探索ERCP術(shù)后胰腺炎、膽管炎的相關(guān)危險因素，對減少膽管炎發(fā)生，防治胰腺炎，提高ERCP治療效果、改善患者預(yù)后具有重要意義。本研究則旨在探討ERCP術(shù)后胰腺炎及膽管炎的危險因素，以期為改善患者預(yù)后提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

采用回顧性隊列研究方法，納入甘肅省天水市第一人民醫(yī)院2020年1月—2022年6月間164例實施ERCP術(shù)患者作為研究對象，男性96例，女性68例，平均年齡（45.79±6.91）歲；其中31例術(shù)后發(fā)生胰腺炎及膽管炎，133例未發(fā)生胰腺炎及膽管炎。納入標(biāo)準(zhǔn)：⑴ 接受ERCP術(shù)治療的患者；⑵ 臨床病史資料完整者；⑶ 術(shù)前血清淀粉酶水平正常者。排除標(biāo)準(zhǔn)：⑴ 排泄障礙者；⑵ 既往發(fā)作急性胰腺炎，且現(xiàn)存感染性壞死性胰腺炎等并發(fā)癥；⑶ 存在認(rèn)知障礙；生活無法自理者；⑷ 既往存在嚴(yán)重膽系感染者；⑸ 合并膽管腫瘤、乳頭腫瘤；⑹ 臨床資料不全者。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)（批件號：1025），患者及其家屬均已簽署知情同意書。

1.2 治療方法

患者均行ERCP術(shù)，取左側(cè)臥位，行初始插管，可選擇乳頭括約肌切開帶導(dǎo)絲，如插管未能成功，優(yōu)先選擇雙導(dǎo)絲行選擇性插管，如插管依舊不成功，則選擇經(jīng)胰腺括約肌預(yù)切開，依據(jù)造影劑注射或?qū)Ыz走行方向評估是否插管成功。后續(xù)操作一般包括乳頭括約肌切開、球囊取石、膽管刷檢或活檢、狹窄擴張、網(wǎng)籃取石、塑料或金屬支架植入等。術(shù)后禁食6 h，觀察患者有無異常狀況，再逐漸恢復(fù)飲食。此外，觀察患者腹部癥狀、生命體征及心肺功能情況，并根據(jù)患者實際情況予以止痛、吸氧、液體復(fù)蘇、對癥支持治療等措施。

1.3 觀察指標(biāo)

ERCP術(shù)后胰腺炎參考標(biāo)準(zhǔn)如下：ERCP術(shù)后出現(xiàn)急性腹痛、發(fā)熱、電解質(zhì)紊亂、惡心嘔吐等癥狀，持續(xù)時間超過24 h；血清淀粉酶升高至正常標(biāo)準(zhǔn)3倍以上；經(jīng)磁共振成像、腹部超聲、CT等檢查顯示存在胰腺炎相關(guān)征象[6]。膽管炎參考標(biāo)準(zhǔn)如下：ERCP術(shù)前無發(fā)熱癥狀，術(shù)后7 d內(nèi)患者體溫達(dá)到37.5 ℃，且白細(xì)胞計數(shù)異常，除外其他部位感染，伴有腹痛等癥狀定義為膽管炎。中度以上膽管炎患者可給予抗感染治療[7-8]。器械誤入胰管≥1次或插管次數(shù)≥5次，插管時間≥5 min，均屬于插管困難[9]。

收集、統(tǒng)計術(shù)后發(fā)生與未發(fā)生胰腺炎及膽管炎患者數(shù)據(jù)，包括年齡、性別、體質(zhì)量指數(shù)（BMI）、肝硬化、膽總管結(jié)石、高血壓、糖尿病、吸煙、飲酒、插管困難、胰腺顯影、膽紅素增高、白蛋白、膽管擴張、Oddi括約肌功能障礙、膽總管狹窄、ERCP類型、既往ERCP史。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

采用SPSS 26.0進(jìn)行統(tǒng)計；計量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間用t檢驗；計數(shù)資料用例數(shù)（百分比）[n（%）]描述，組間用χ2檢驗；采用單變量分析與多變量Logistic回歸分析篩選ERCP術(shù)后并發(fā)胰腺炎及膽管炎的危險因素；采用ROC曲線評估相關(guān)指標(biāo)的預(yù)測效能。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 ERCP術(shù)后并發(fā)胰腺炎及膽管炎影響因素的單變量分析

單變量分析結(jié)果顯示，性別、膽總管結(jié)石、插管困難、胰腺顯影、白蛋白、Oddi括約肌功能障礙、膽總管狹窄是影響ERCP術(shù)后并發(fā)胰腺炎及膽管炎的相關(guān)因素（均P＜0.05）；年齡、BMI、肝硬化、腦血管病、高血壓、糖尿病、吸煙、飲酒、膽紅素增高、膽管擴張、ERCP類型、既往ERCP史與ERCP術(shù)后并發(fā)胰腺炎及膽管炎無明顯關(guān)系（均P＞0.05）（表1）。

表1 ERCP術(shù)后并發(fā)胰腺炎及膽管炎危險因素的單變量分析

2.2 ERCP術(shù)后并發(fā)胰腺炎及膽管炎影響因素的多變量分析

經(jīng)Logistic回歸模型進(jìn)行多變量分析，依據(jù)患者ERCP術(shù)后是否并發(fā)胰腺炎及膽管炎分組，作為因變量（非胰腺炎及膽管炎=0，胰腺炎及膽管炎=1），以表1中差異具有統(tǒng)計學(xué)意義的性別（男=0，女=1）、膽總管結(jié)石（否=0，是=1）、插管困難（否=0，是=1）、胰腺顯影（否=0，是=1）、白蛋白（連續(xù)變量）、Oddi括約肌功能障礙（否=0，是=1）及膽總管狹窄（否=0，是=1）作為自變量歸類于Logistic回歸模型；多變量分析結(jié)果顯示，插管困難、胰腺顯影、Oddi括約肌功能障礙、膽總管狹窄及低白蛋白血癥是ERCP術(shù)后并發(fā)胰腺炎及膽管炎的獨立危險因素（均P＜0.05）（表2）。

表2 ERCP術(shù)后并發(fā)胰腺炎及膽管炎影響因素的多變量分析

2.3 相關(guān)指標(biāo)的預(yù)測效能分析

以臨床病理結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)，插管困難、胰腺顯影、Oddi括約肌功能障礙、膽總管狹窄、低白蛋白血癥預(yù)測ERCP術(shù)后并發(fā)胰腺炎及膽管炎的AUC分別為0.629（95% CI=0.515～0.744）、0.642（95% CI=0.528～0.755）、0.667（95% CI=0.562～0.771）、0.650（95% CI=0.538～0.762）、0.896（95% CI=0.840～0.952），與Az=0.5相比，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05）（表3）（圖1）。

圖1 插管困難、胰腺顯影、Oddi及膽總管狹窄預(yù)測ERCP術(shù)后并發(fā)胰腺炎及膽管炎的ROC曲線

表3 相關(guān)指標(biāo)預(yù)測ERCP術(shù)后并發(fā)胰腺炎及膽管炎的效能分析

3 討 論

ERCP屬于膽胰疾病的重要診治手段，與傳統(tǒng)外科手術(shù)相比，手術(shù)風(fēng)險相對較低，更容易被患者接受。同時，由于ERCP擁有微創(chuàng)性，治療效果好，近年來廣泛應(yīng)用于臨床診治中[10-12]。不過，該手術(shù)仍有一定侵襲性，患者術(shù)后可能會出現(xiàn)相應(yīng)的并發(fā)癥，同樣需要警惕[13]。

胰腺炎是ERCP術(shù)后最常見的并發(fā)癥，其發(fā)生率約9.7%，病死率約0.7%，大多為輕度，少數(shù)為重癥，若無法及時干預(yù)，可能危及患者性命[14-15]。ERCP術(shù)后胰腺炎發(fā)生機制尚未明確，可能是由于乳頭切開時電凝過多造成組織熱損傷，反復(fù)插管致乳頭水腫，球囊擴張擠壓胰管開口等，均會造成胰液引流不暢，且造影劑或?qū)Ыz會直接造成胰腺實質(zhì)損傷[16]。膽管炎則是ERCP術(shù)后除了胰腺炎之外，最常見的并發(fā)癥之一，一般是由于在ERCP術(shù)治療時，十二指腸鏡會將腸道、口腔等部位細(xì)菌帶入膽道，造成細(xì)菌大量生長繁殖，一旦出現(xiàn)膽汁排除不暢的現(xiàn)象，膽汁內(nèi)毒素和細(xì)菌會突破膽血屏障，膽道壓力上升，從而引發(fā)膽管炎[17]。因此，明確ERCP術(shù)后并發(fā)胰腺炎及膽管炎的獨立危險因素，早識別、早篩選出高危人群，在一定程度上能夠起到預(yù)防作用，改善患者預(yù)后情況。

插管困難顯著增加ERCP相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險，尤其是胰腺炎[2,18]。困難插管增多、插管次數(shù)增加，均會刺激胰管乳頭括約肌，導(dǎo)致胰管括約肌開口出現(xiàn)損傷、水腫，進(jìn)一步引發(fā)胰腺炎[19]。劉媛等[20]研究結(jié)果顯示，性別、胰腺顯影、插管困難、膽總管結(jié)石、Oddi括約肌功能障礙等與術(shù)后胰腺炎存在一定聯(lián)系；胰腺顯影、插管困難、Oddi括約肌功能障礙等則是ERCP術(shù)后胰腺炎的獨立危險因素，需采取相應(yīng)預(yù)防措施。胰腺顯影是臨床公認(rèn)胰腺炎的危險因素，一般是因為造影劑注入的壓力導(dǎo)致導(dǎo)管腺泡細(xì)胞、上皮細(xì)胞等出現(xiàn)壓力性損傷，產(chǎn)生胰管內(nèi)高壓，使自我消化過程提前，進(jìn)一步促使酶原顆粒激活胰酶酶原，繼而增加術(shù)后胰腺炎發(fā)生率[21]。研究[22-23]也證實，Oddi括約肌功能障礙是影響患者ERCP術(shù)后并發(fā)胰腺炎的重要影響因素。

此外，膽總管狹窄多為膽管炎反復(fù)發(fā)作所引起，患者常并發(fā)不同程度的息肉或結(jié)石。在ERCP術(shù)治療過程中，導(dǎo)絲會對膽總管狹窄患者的管壁造成更多摩擦性損傷，易造成引流不暢和乳頭水腫，從而引起胰液反流，導(dǎo)致胰腺炎。因此，膽總管狹窄是ERCP術(shù)后胰腺炎的獨立危險因素[24]。白蛋白屬于血清中最主要的蛋白成分，白蛋白水平低下與嚴(yán)重失血、營養(yǎng)不良、肝臟合成功能障礙等因素相關(guān)[25]，當(dāng)患者合并低白蛋白血癥時，容易造成機體抵抗力下降，因此低白蛋白血癥患者是ERCP術(shù)后膽管炎發(fā)作的高危人群[26-27]。而ERCP術(shù)后感染最常見的原因是膽道狹窄、結(jié)石，膽汁引流不完全，膽道內(nèi)注射造影劑亦會增加術(shù)后感染的概率[28]。

本研究單變量分析結(jié)果顯示，性別、膽總管結(jié)石、插管困難、胰腺顯影、低白蛋白血癥、Oddi括約肌功能障礙、膽總管狹窄是影響ERCP術(shù)后并發(fā)胰腺炎及膽管炎的相關(guān)因素；多變量分析結(jié)果顯示，插管困難、胰腺顯影、Oddi括約肌功能障礙、膽總管狹窄及低白蛋白血癥是ERCP術(shù)后并發(fā)胰腺炎及膽管炎的獨立危險因素；經(jīng)ROC曲線分析，插管困難、胰腺顯影、Oddi括約肌功能障礙、膽總管狹窄、低白蛋白血癥與ERCP術(shù)后并發(fā)胰腺炎及膽管炎密切相關(guān)。這說明應(yīng)嚴(yán)格掌握ERCP適應(yīng)證，治療過程需考慮利弊[29]。還需掌握ERCP插管技術(shù)，在治療過程中不宜注入過多造影劑，避免壓力過大[13]。術(shù)后更應(yīng)密切關(guān)注患者病情，做到早篩查、早發(fā)現(xiàn)，積極進(jìn)行抗感染治療，從而降低胰腺炎及膽管炎發(fā)生率[30-31]。

綜上所述，插管困難、胰腺顯影、Oddi括約肌功能障礙、膽總管狹窄及低白蛋白血癥是ERCP術(shù)后并發(fā)胰腺炎及膽管炎的獨立危險因素。因此，應(yīng)在ERCP術(shù)前詳細(xì)評估相關(guān)危險因素，選擇合適插管策略，以期降低胰腺炎及膽管炎發(fā)生率，改善患者預(yù)后情況，便于及時采取防治措施。

利益沖突：所有作者聲明，在課題研究和文章撰寫過程中不存在利益沖突，課題經(jīng)費支持沒有影響文章觀點和對研究數(shù)據(jù)客觀結(jié)果的統(tǒng)計分析及其報道。

作者貢獻(xiàn)聲明：魏杰負(fù)責(zé)課題設(shè)計、文章撰寫、修改和總結(jié)；王翔負(fù)責(zé)組織實施和審閱。