醫(yī)療糾紛中病歷問題淺析

葛韜韜

病歷資料作為記錄醫(yī)療行為和醫(yī)療過程的重要文書，具有不可替代的證據(jù)價(jià)值。醫(yī)療行為的不可重復(fù)性和無法還原性，決定了對于醫(yī)療行為是否合法、醫(yī)療活動過程中是否存在過錯等事后判斷，需要借由病歷資料這一載體呈現(xiàn)。故而，在醫(yī)療損害責(zé)任糾紛中，病歷資料是最直接、最重要的書面證據(jù)，也是法院作為責(zé)任判定的重要依據(jù)。在當(dāng)今大數(shù)據(jù)時(shí)代，電子病歷能有效提高醫(yī)療活動效率和醫(yī)療資源利用率，具有高效便捷的優(yōu)勢，在各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)中已得到普遍應(yīng)用。與此同時(shí)，涉及電子病歷的司法案例數(shù)量呈現(xiàn)持續(xù)上漲態(tài)勢。根據(jù)醫(yī)療損害責(zé)任糾紛案件大數(shù)據(jù)顯示，2022年醫(yī)方因病歷書寫不規(guī)范、偽造和篡改病歷等問題而敗訴的案件占比8.24%，位列醫(yī)方敗訴原因的第3位[1]。

1 病歷修改、篡改、偽造的區(qū)分

病歷修改是將病歷中的錯誤按照規(guī)定進(jìn)行修正，使之成為正確的；而篡改、偽造是將真實(shí)的信息進(jìn)行掩蓋或曲解，以此來達(dá)到逃避法律責(zé)任的目的。修改與篡改、偽造的主觀心態(tài)不同，修改是善意的，篡改、偽造是惡意的。實(shí)踐中，很難直接通過客觀事實(shí)來認(rèn)定病歷制作者的主觀心態(tài)，而對修改與篡改、偽造進(jìn)行區(qū)分。對此，在認(rèn)定篡改、偽造還是修改病歷時(shí)，可以借助修改時(shí)間、修改方式、修改內(nèi)容等客觀方面，并結(jié)合案件事實(shí)及證據(jù)等情況進(jìn)行認(rèn)定[2]。

1.1 從改動時(shí)間上分析

如病歷修改是在糾紛發(fā)生前，一般可認(rèn)定修改病歷的行為并不是為了逃避責(zé)任掩蓋事實(shí)，如在爭議及糾紛發(fā)生后改動，則可能屬于篡改、偽造病歷的情形。實(shí)踐中，對于醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療糾紛發(fā)生后，擔(dān)心自己的病歷書寫不規(guī)范或者內(nèi)容可能對其不利，所以對病歷進(jìn)行了補(bǔ)充修正，此種情況很可能構(gòu)成對病歷的篡改、偽造?！峨娮硬v應(yīng)用管理規(guī)范》[3]對病歷的確認(rèn)進(jìn)行了規(guī)定，病歷制作過程中，病歷書寫或修改者進(jìn)行電子簽名以示對病歷內(nèi)容的確認(rèn)，有些電子病歷書寫或修改后需要進(jìn)行提交操作，也被認(rèn)為是對病歷內(nèi)容的確認(rèn)。電子病歷制作完成后的“歸檔”應(yīng)理解為病歷制作方對病歷的所有書寫、修改進(jìn)行了最終的確認(rèn)。電子病歷制作過程中的簽名、提交時(shí)點(diǎn)及制作完成后的歸檔時(shí)點(diǎn)，是認(rèn)定正常修改與篡改、偽造的重要時(shí)間節(jié)點(diǎn)。電子病歷在簽名、提交、歸檔前的改動一般被認(rèn)為是病歷制作過程中的正常修改，反之，對于簽名、提交、歸檔后的修改，病歷制作方應(yīng)提供充分、合理的解釋，如不能提供則會被認(rèn)定為病歷的篡改或偽造。

1.2 從改動方式上分析

判斷是否存在病歷篡改、偽造的外觀表現(xiàn)是病歷改動后是否掩蓋了病歷原始記錄內(nèi)容，如改動導(dǎo)致無法還原病歷原始記錄內(nèi)容，則存在隱瞞事實(shí)的可能，可能構(gòu)成對病歷的篡改、偽造。對于已歸檔的病歷的修改，應(yīng)核查修改是否經(jīng)過醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)部門批準(zhǔn)，及修改后是否保留修改痕跡。

1.3 從改動內(nèi)容上分析

依據(jù)《病歷書寫基本規(guī)范》[4]對病歷書寫過程中出現(xiàn)的錯字可以按規(guī)范進(jìn)行修改，但對于涉及診療過程的實(shí)質(zhì)性、關(guān)鍵性內(nèi)容，比如患者的生命體征、用藥、診斷、治療等內(nèi)容進(jìn)行改動，修改的內(nèi)容違背了病歷填寫的真實(shí)性、客觀性原則，往往被認(rèn)定為篡改、偽造。

2 醫(yī)療糾紛中的病歷瑕疵

2.1 病歷瑕疵的區(qū)分

病歷瑕疵有形式瑕疵和實(shí)質(zhì)性瑕疵區(qū)分。

2.1.1 形式瑕疵

常見的形式瑕疵包括病歷書寫管理的疏漏，如存在錯別字、未嚴(yán)格按照病理規(guī)范格式書寫等情形，此種情況下如能作出合理解釋，與案件實(shí)體正義無直接影響的，應(yīng)當(dāng)對病例的真實(shí)性予以確認(rèn)。根據(jù)《電子簽名法》[5]規(guī)定，形式上的變化，例如字號、字體、顏色等格式變化，不影響電子病歷證據(jù)的真實(shí)性。醫(yī)務(wù)人員經(jīng)常使用電子模板而錯誤填寫患者的性別、年齡等基本信息，但這并不影響案件的主要、關(guān)鍵事實(shí)，對案件的審理不產(chǎn)生實(shí)質(zhì)性障礙的，應(yīng)認(rèn)定病歷資料為真實(shí)[6]。

2.1.2 實(shí)質(zhì)性瑕疵

常見的實(shí)質(zhì)性瑕疵，如主要診斷、治療方案、手術(shù)記錄、搶救記錄等重要醫(yī)囑或用藥記錄的修改，患者或家屬在手術(shù)同意書上的簽名的偽造，這些修改都與醫(yī)院是否存在過錯直接相關(guān)，例如：醫(yī)院對于告知義務(wù)是否履行，有無誤診和誤治，在用藥方面有無不當(dāng)或者錯誤用藥等。病歷實(shí)質(zhì)性瑕疵違背了病歷填寫的真實(shí)性、客觀性原則要求，導(dǎo)致案件事實(shí)無法查明，人民法院應(yīng)結(jié)合全案的證據(jù)（包括但不限于病歷資料），對爭議病歷的真實(shí)性進(jìn)行認(rèn)定。

2.2 病歷瑕疵的綜合認(rèn)定

并非存在病歷瑕疵即可否定病歷的真實(shí)性，司法實(shí)踐中應(yīng)區(qū)分病歷瑕疵與醫(yī)療糾紛爭議焦點(diǎn)問題的關(guān)聯(lián)性，綜合判斷病歷瑕疵對案件處理結(jié)果的影響。

2.2.1 判斷形式瑕疵與爭議焦點(diǎn)問題的關(guān)聯(lián)性

形式瑕疵與爭議焦點(diǎn)問題無關(guān)，鑒定機(jī)構(gòu)在鑒定醫(yī)療行為有無過錯及原因力大小時(shí)并不受此影響，有瑕疵的地方可進(jìn)行標(biāo)注或排除后上交。

2.2.2 判斷實(shí)質(zhì)瑕疵與爭點(diǎn)問題的關(guān)聯(lián)性

實(shí)質(zhì)性瑕疵影響到醫(yī)療損害鑒定的核心問題，可直接導(dǎo)致全部病歷因真實(shí)性存疑而無法作為鑒定依據(jù)。病歷是否存在偽造、篡改情形，屬于專門性的問題，無法確定是否實(shí)質(zhì)影響病歷資料的真實(shí)、完整性時(shí)，應(yīng)申請進(jìn)行相關(guān)鑒定，而非提出異議導(dǎo)致全案鑒定無法進(jìn)行。如病歷內(nèi)容并不影響案件爭議的核心問題，仍可將該爭議的部分病歷去除后，對核心醫(yī)療行為進(jìn)行鑒定。

2.3 醫(yī)療損害責(zé)任糾紛中病歷真實(shí)性的認(rèn)定

2.3.1 病歷真實(shí)性認(rèn)定的主體

2021年11月17 日起實(shí)施的《醫(yī)療損害司法鑒定指南》[7]對鑒定材料的審核責(zé)任作了建議性規(guī)定：委托人對鑒定材料的真實(shí)性、完整性和充分性負(fù)責(zé)；鑒定人對鑒定材料是否適用和能否滿足鑒定需求進(jìn)行必要的承擔(dān)敗訴風(fēng)險(xiǎn)。以上規(guī)定中“委托人”一般是受理醫(yī)療損害責(zé)任糾紛的人民法院，即人民法院是認(rèn)定鑒定材料（包括病歷）真實(shí)性的主體。實(shí)踐中，有的法院將病歷資料真實(shí)性認(rèn)定的難題交由醫(yī)學(xué)會處理，但依據(jù)《醫(yī)療事故技術(shù)鑒定暫行辦法》規(guī)定，當(dāng)事人提供的材料不真實(shí)的屬于中止鑒定的情形，可見醫(yī)學(xué)會并不具有病歷真實(shí)性認(rèn)定的職責(zé)。因此，醫(yī)療損害責(zé)任糾紛中，病歷真實(shí)性認(rèn)定主體應(yīng)為人民法院。

2.3.2 病歷真實(shí)性認(rèn)定的規(guī)則

2.3.2 .1 依據(jù)自由心證綜合印證 病歷是按照一定的規(guī)則形成的具有內(nèi)在邏輯性的專業(yè)記錄，其中很多內(nèi)容由不同主體（包括醫(yī)生、護(hù)士、輔助人員）分別記錄，可以在病歷中得到相互印證的，偽造、篡改病歷可能會導(dǎo)致記錄不一致和出現(xiàn)違反邏輯常識問題。鑒定病歷真實(shí)性與實(shí)質(zhì)性問題時(shí)，需以遵循“印證原則”。在對具體的醫(yī)療行為進(jìn)行認(rèn)定時(shí)，既要參考主觀病歷如術(shù)前小結(jié)、醫(yī)師討論記錄，也要將客觀病歷考慮在內(nèi)，如病程記錄、護(hù)理記錄、麻醉記錄等，同時(shí)還需結(jié)合患者或家屬對于醫(yī)療行為的知情同意書和醫(yī)療費(fèi)用清單等材料綜合考量。

2.3.2 .2 適用舉證責(zé)任緩和原則 司法實(shí)踐中，偽造、篡改與爭議性問題有關(guān)的病歷部分導(dǎo)致無法鑒定，核心問題無法查明的，法官需要做出不同處理，處理依據(jù)則為病歷真實(shí)性問題和爭點(diǎn)的關(guān)聯(lián)程度，同時(shí)要將醫(yī)患雙方不對等的舉證地位予以平衡，此時(shí)需引入“舉證責(zé)任緩和理論”。即患方應(yīng)先承擔(dān)“初步證明責(zé)任”，即證明病歷材料是否真實(shí)、完整，也就是對病歷瑕疵提出異議，只要該異議在客觀上達(dá)到蓋然性的標(biāo)準(zhǔn)，法官對病歷真實(shí)性產(chǎn)生合理懷疑。

如周某與某市人民醫(yī)院醫(yī)療損害責(zé)任糾紛一案，某市人民醫(yī)院向原審法院提供的患者死亡記錄，與患方持有的患者死亡記錄在入院診斷、死亡診斷內(nèi)容上不一致，且死亡記錄記載某市人民醫(yī)院曾采用“完善各項(xiàng)輔助檢查，如術(shù)前5項(xiàng)”及“予速尿針促進(jìn)毒物排出”的治療經(jīng)過，但患者的病史從始至終未有記載該兩項(xiàng)治療行為的相關(guān)記錄?；颊叩南嚓P(guān)病歷中有關(guān)出院時(shí)間、入院診斷、出院診斷、出院時(shí)情況及醫(yī)師簽名等內(nèi)容的記載不一致，自相矛盾。法院認(rèn)定由于某市人民醫(yī)院提供的病歷中存在上述錯誤，導(dǎo)致患方對提交鑒定的病歷真實(shí)性產(chǎn)生合理懷疑。因供醫(yī)療事故鑒定的基礎(chǔ)病歷真實(shí)性存疑，導(dǎo)致鑒定無法進(jìn)行，鑒定不能進(jìn)行的責(zé)任在被告，應(yīng)當(dāng)由被告某市人民醫(yī)院承擔(dān)不利的法律后果。

2.3.2 .3 限制適用過錯推定原則 司法實(shí)踐中，對如何適用《民法典》[8]第一千二百二十二條進(jìn)行過錯推定的爭議較大。筆者認(rèn)為，即使存在偽造、篡改病歷資料情形，也應(yīng)區(qū)分具體情況，對于“過錯推定原則”應(yīng)該理性對待，不應(yīng)當(dāng)簡單地理解為只要存在偽造篡改行為就可以否定全案病歷證據(jù)材料，從而推定醫(yī)療機(jī)構(gòu)的過錯。是否使用過程推定，應(yīng)綜合分析醫(yī)療機(jī)構(gòu)是否存在嚴(yán)重惡意的違法行為及不真實(shí)的部分病歷是否足以否定關(guān)鍵病歷或全部病歷的真實(shí)性。

2.4 加強(qiáng)病歷真實(shí)性保障的建議

2.4.1 加強(qiáng)電子病歷系統(tǒng)建設(shè)和質(zhì)控監(jiān)督

電子病歷系統(tǒng)建設(shè)應(yīng)注重病歷真實(shí)性的保障，確保電子病歷系統(tǒng)能夠查詢和追溯各項(xiàng)醫(yī)療記錄的創(chuàng)建、修改、歸檔等操作痕跡（包括操作人、操作時(shí)間、創(chuàng)建或修改內(nèi)容等信息），避免出現(xiàn)因舉證不能導(dǎo)致無法進(jìn)行電子病歷鑒定的情況發(fā)生。電子病歷歸檔后，應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格按照《電子病歷應(yīng)用管理規(guī)范（試行）》[9]第十七條之規(guī)定：原則上不得修改，特殊情況下確需修改的，必須經(jīng)醫(yī)務(wù)管理部門批準(zhǔn)才可修改，且需保留修改痕跡。醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)組織開展病歷相關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)范的學(xué)習(xí)，使醫(yī)務(wù)人員充分認(rèn)識到規(guī)范書寫、保管病歷是醫(yī)務(wù)人員的基本職業(yè)素養(yǎng)，最大限度減少病歷缺陷的發(fā)生。衛(wèi)生行政主管部門應(yīng)加強(qiáng)對醫(yī)務(wù)人員病歷書寫、管理的監(jiān)督，監(jiān)督既要關(guān)注病歷的形式內(nèi)容，更要注重病歷真實(shí)性保證。對監(jiān)督中發(fā)現(xiàn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)務(wù)人員存在病歷相關(guān)違法、違規(guī)行為的，應(yīng)根據(jù)情節(jié)嚴(yán)重程度及時(shí)進(jìn)行行政處理[10]。

2.4.2 完善病歷證據(jù)的訴前保全

根據(jù)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》[11]《醫(yī)療糾紛預(yù)防和處理?xiàng)l例》[12]《電子病歷應(yīng)用管理規(guī)范（試行）》[9]等規(guī)定，發(fā)生醫(yī)療糾紛時(shí)，患者或其代理人提出封存病歷要求時(shí)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)不遲延地配合患者封存病歷。實(shí)踐中，患者或其代理人應(yīng)當(dāng)?shù)结t(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)處或者醫(yī)患溝通辦公室提出封存病歷要求，如果被拒絕或者被故意拖延，可向該醫(yī)療機(jī)構(gòu)的上級衛(wèi)生行政部門舉報(bào)，督促醫(yī)療機(jī)構(gòu)及時(shí)配合患者封存病歷?，F(xiàn)有的病歷封存規(guī)定，醫(yī)患雙方進(jìn)行病歷的檢查、確認(rèn)和封存時(shí)，無中立第三方的參與，并且封存后的病歷資料仍由醫(yī)方保存，特別是《電子病歷應(yīng)用管理規(guī)范（試行）》[9]規(guī)定電子病歷封存可以分步進(jìn)行，封存后電子病歷的原件可以繼續(xù)使用，這些極易引起患方合理懷疑。病歷作為醫(yī)療糾紛中最關(guān)鍵且不可替代的證據(jù)，具備《民事訴訟法》[13]關(guān)于申請證據(jù)保全的條件，醫(yī)療糾紛發(fā)生后的病歷封存制度具有證據(jù)保全性質(zhì)。醫(yī)療糾紛發(fā)生時(shí)，醫(yī)患雙方均可以向人民法院提起訴前保全程序，法庭、患方和醫(yī)方共同檢查并封存所有病歷資料。病歷作為證據(jù)封存是保證病歷真實(shí)性和證明力的重要保證，可以有效減少醫(yī)患雙方對病歷真實(shí)性的質(zhì)疑和爭議。

2.4.3 探索引入醫(yī)學(xué)專家陪審員組成醫(yī)療糾紛合議庭制度

對病歷真實(shí)性的認(rèn)定不是簡單的真?zhèn)沃?，更多的是法官對病歷材料進(jìn)行整體分析，從而還原案件事實(shí)，確定證據(jù)資料存在的瑕疵，同時(shí)分析偽造篡改病歷的行為對全案的影響等，這個(gè)心證過程需要法官具備豐富的醫(yī)學(xué)專業(yè)知識。然而，現(xiàn)實(shí)中法官往往缺乏足夠的醫(yī)學(xué)專業(yè)知識，對病歷證據(jù)審查存在盲區(qū)。目前，設(shè)有專門審判醫(yī)療糾紛的審判庭（組）的法院較少，醫(yī)療糾紛專家型法官的數(shù)量較少。由于法官對醫(yī)學(xué)專業(yè)知識的局限性，認(rèn)定病歷真實(shí)性客觀上存在一定難度。將具有臨床醫(yī)學(xué)、醫(yī)學(xué)倫理學(xué)、衛(wèi)生法學(xué)、醫(yī)院管理學(xué)知識背景的醫(yī)學(xué)專家納入陪審員隊(duì)伍，補(bǔ)強(qiáng)法官醫(yī)學(xué)相關(guān)知識缺乏的不足，對病歷真實(shí)性從醫(yī)學(xué)和法學(xué)等多角度進(jìn)行綜合分析認(rèn)定，有效提升審判的客觀公正性。

2.4.4 完善病歷真實(shí)性認(rèn)定的評判標(biāo)準(zhǔn)和司法鑒定機(jī)制

司法機(jī)關(guān)具有進(jìn)行病歷真實(shí)性認(rèn)定的職責(zé)，但病歷真實(shí)性的判斷涉及很多專業(yè)性知識，法官有些情況下亦無法進(jìn)行評判。司法實(shí)踐中法官出現(xiàn)病歷真實(shí)性的認(rèn)定困境時(shí)，訴諸專業(yè)機(jī)構(gòu)的鑒定就非常有必要。國家相關(guān)部門應(yīng)盡快出臺有關(guān)認(rèn)定病歷真實(shí)性的評判標(biāo)準(zhǔn)，特別是要明確病歷形式要件和實(shí)質(zhì)要件區(qū)分標(biāo)準(zhǔn)，確立具有實(shí)際操作性的實(shí)質(zhì)性要件瑕疵的認(rèn)定規(guī)則。對于電子病歷的鑒定，要求鑒定人員需掌握電子數(shù)據(jù)、網(wǎng)絡(luò)通信技術(shù)，以甄別電子數(shù)據(jù)是否被技術(shù)手段篡改，又需要具有醫(yī)學(xué)知識和病歷書寫經(jīng)驗(yàn)，方能對病歷內(nèi)容是否真實(shí)完整做出具有信服力的鑒定[14]。司法實(shí)踐中，具有電子病歷真實(shí)性鑒定能力的機(jī)構(gòu)比較少，司法鑒定行業(yè)在該方面能力仍需要進(jìn)一步加強(qiáng)。

綜上所述，病歷資料是對于臨床實(shí)踐的總結(jié)，同樣也是探究疾病規(guī)律、處理醫(yī)療糾紛時(shí)的法律依據(jù)。當(dāng)發(fā)生醫(yī)療糾紛時(shí)，病歷資料證明醫(yī)療機(jī)構(gòu)是否出現(xiàn)醫(yī)療行為過失，站在患者角度，也顯示了患方對診療過程中的知情權(quán)。因此，病歷記錄需要客觀、真實(shí)，并且及時(shí)完成，同時(shí)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)主動應(yīng)用法律手段維護(hù)醫(yī)患雙方的合法權(quán)益，避免違法違規(guī)行為。