行開(kāi)腹手術(shù)的肝癌患者術(shù)后早期下床活動(dòng)的最佳方案探討▲

陳冬梅 陳似霞 楊海清 馮燕秋 李小娟 龐秋霞 莫新少

(廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院肝膽外科二區(qū),廣西南寧市 530021)

根據(jù)GLOBOCAN 2020年數(shù)據(jù),我國(guó)肝癌新發(fā)病例數(shù)達(dá)40多萬(wàn),位居全球第一,病死率居亞洲首位[1]。目前手術(shù)依然是治療肝癌的首選方法[2],其中微創(chuàng)手術(shù)具有創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)勢(shì),深受臨床醫(yī)生和患者的青睞。但是,有部分患者由于手術(shù)費(fèi)用昂貴、不符合微創(chuàng)手術(shù)適應(yīng)證等原因,須接受傳統(tǒng)開(kāi)腹手術(shù)治療。然而,開(kāi)腹手術(shù)創(chuàng)傷大,不利于患者術(shù)后恢復(fù)。如何更有效地促進(jìn)開(kāi)腹手術(shù)患者的術(shù)后快速康復(fù),成為加速康復(fù)外科亟待解決的問(wèn)題。術(shù)后早期下床活動(dòng)是加速康復(fù)外科的一項(xiàng)基本措施,研究顯示,合理的早期活動(dòng)對(duì)肝切除手術(shù)患者術(shù)后恢復(fù)是安全有益的,應(yīng)針對(duì)患者具體情況制訂個(gè)體化方案,實(shí)現(xiàn)每日活動(dòng)的目標(biāo)[3-4]。但目前對(duì)于肝癌患者開(kāi)腹手術(shù)后首次下床活動(dòng)最佳時(shí)間及早期活動(dòng)的最佳目標(biāo)水平,以及首次下床活動(dòng)時(shí)間與早期活動(dòng)水平對(duì)患者術(shù)后恢復(fù)質(zhì)量的影響呈現(xiàn)何種規(guī)律,仍缺乏相關(guān)研究。為此,本研究以行開(kāi)腹手術(shù)的肝癌患者為研究對(duì)象,觀察不同術(shù)后首次下床活動(dòng)時(shí)間及早期活動(dòng)水平對(duì)患者術(shù)后恢復(fù)質(zhì)量的影響,現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2019年10月至2022年3月在廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院肝膽外科住院,擇期在全身麻醉下行開(kāi)腹肝部分切除術(shù)的肝癌患者作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)術(shù)前經(jīng)CT或MRI診斷為肝癌,且肝功能Child-Pugh分級(jí)為A級(jí)或B級(jí),經(jīng)治療后轉(zhuǎn)為A級(jí);(2)美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)分級(jí)為Ⅰ～Ⅱ級(jí);(3)意識(shí)清楚,無(wú)智力障礙;(4)無(wú)肢體關(guān)節(jié)活動(dòng)障礙;(5)手術(shù)方式為靜吸復(fù)合全身麻醉下行開(kāi)腹肝部分切除術(shù);(6)術(shù)后采用靜脈自控鎮(zhèn)痛/硬膜外自控鎮(zhèn)痛聯(lián)合氟比洛芬酯注射液或地佐辛注射液等止痛藥聯(lián)合鎮(zhèn)痛;(7)對(duì)研究?jī)?nèi)容知情并自愿加入本研究。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)診斷為繼發(fā)性肝癌或肝癌復(fù)發(fā);(2)既往有腹部手術(shù)史;(3)語(yǔ)言溝通障礙;(4)術(shù)中出血量≥600 mL;(5)腫瘤直徑≥8 cm;(6)術(shù)后腹腔引流量>600 mL/24 h;(7)肌力評(píng)估<3級(jí)。脫落標(biāo)準(zhǔn):(1)術(shù)后因病情變化需臥床休息、緊急搶救、再次手術(shù)或轉(zhuǎn)科治療;(2)術(shù)后靜息性或活動(dòng)性疼痛數(shù)字評(píng)價(jià)量表評(píng)分≥3分;(3)患者依從性差,不能配合完成活動(dòng)目標(biāo)。本研究根據(jù)前期對(duì)肝癌患者開(kāi)腹手術(shù)后活動(dòng)水平的分析結(jié)果[5]及本研究的目的,擬定4個(gè)組別,采用實(shí)驗(yàn)性研究多組均數(shù)樣本量計(jì)算公式估計(jì)樣本量[6],并考慮20%的病例脫落,初步收集160例病例(每組40例)。研究過(guò)程有8例病例被剔除,其中6例因依從性差而被剔除,2例因術(shù)后病理診斷為良性病變而被剔除,最終納入患者152例。按照住院的先后順序?qū)⒓{入患者分為A1組(36例)、A2組(40例)、B1(39例)、B2組(37例),4組患者的一般資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性,見(jiàn)表1。本研究已獲我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批(倫理審批編號(hào):2022-E448-01)。

表1 4組患者一般資料的比較

1.2 研究方法

1.2.1 術(shù)后早期下床活動(dòng)的時(shí)間定義及下床活動(dòng)水平的評(píng)定方法:目前對(duì)于術(shù)后早期下床活動(dòng)并無(wú)明確的時(shí)間定義,本課題組在參考有關(guān)術(shù)后早期下床活動(dòng)文獻(xiàn)[7-10]的基礎(chǔ)上,將術(shù)后72 h內(nèi)定義為術(shù)后早期。依據(jù)Brown等[11]提出的下床活動(dòng)水平等級(jí)評(píng)分方法,并結(jié)合肝癌術(shù)后專(zhuān)科特點(diǎn),建立以床邊活動(dòng)步數(shù)為基準(zhǔn)的下床活動(dòng)水平評(píng)定方法,即床上休息為0分;床邊站立原地踏步5步(全輔助)1次為2分;床邊站立原地踏步5步(全輔助)2次或10步(全輔助)≥1次為4分;床邊站立原地踏步20步(全輔助)1次為6分;床邊站立原地踏步20步(全輔助)≥2次或床邊站立原地踏步20步(部分輔助或獨(dú)立)1次為8分;床邊站立原地踏步20步(部分輔助)≥2次或者室外活動(dòng)(部分輔助)1次為10分;床邊站立原地踏步20步(獨(dú)立)≥2次或室外活動(dòng)(獨(dú)立)1次為12分。根據(jù)上述評(píng)分對(duì)患者術(shù)后下床活動(dòng)水平進(jìn)行等級(jí)劃分,下床活動(dòng)評(píng)分<4分/d為低水平活動(dòng);下床活動(dòng)評(píng)分4～8分/d為中水平活動(dòng);下床活動(dòng)評(píng)分>8分/d為高水平活動(dòng)。

1.2.2 術(shù)后早期下床活動(dòng)方案:為避免組間影響,待前一組患者完全出院后,方對(duì)下一組患者實(shí)施相應(yīng)干預(yù)。術(shù)后下床活動(dòng)以循序漸進(jìn)為原則。主管護(hù)士基于病情、肌力等指標(biāo)評(píng)估患者符合下床活動(dòng)的條件,并與主管醫(yī)生溝通后,指導(dǎo)患者在護(hù)士或家屬協(xié)助下活動(dòng)。根據(jù)患者實(shí)際情況,由護(hù)士或家屬輔助完成下床活動(dòng),或是協(xié)助患者下床后,由其自行扶床欄完成下床活動(dòng)。A1組患者術(shù)后第1天臥床休息,術(shù)后第2天進(jìn)行低水平活動(dòng),即在全輔助下完成首次下床站立,并進(jìn)行1次5步床邊原地踏步運(yùn)動(dòng),術(shù)后第3天進(jìn)行中水平活動(dòng),即在全輔助下至少完成1次20步床邊原地踏步活動(dòng)。A2組患者術(shù)后第1天臥床休息,術(shù)后第2天開(kāi)始進(jìn)行中水平活動(dòng),即在全輔助下完成首次下床站立,并至少完成1次20步床邊原地踏步活動(dòng),術(shù)后第3天開(kāi)始進(jìn)行室外活動(dòng)。B1組患者術(shù)后第1天進(jìn)行低水平活動(dòng),即患者全輔助下完成首次下床站立,并完成1次5步床邊原地踏步運(yùn)動(dòng),術(shù)后第2、3天進(jìn)行下床活動(dòng)評(píng)分≤4分的低中水平活動(dòng),即在全輔助下至少完成1次5～10步原地踏步運(yùn)動(dòng)。B2組患者術(shù)后第1天即開(kāi)始低水平活動(dòng),即在全輔助下完成首次下床站立,并完成1次5步床邊原地踏步運(yùn)動(dòng),術(shù)后第2天開(kāi)始進(jìn)行中水平活動(dòng),即在全輔助下下床站立并完成至少1次20步床邊原地踏步活動(dòng),術(shù)后第3日開(kāi)始進(jìn)行室外活動(dòng)?；顒?dòng)過(guò)程如患者出現(xiàn)直立不耐受或自感疲乏等不適即刻停止活動(dòng)。下床活動(dòng)的實(shí)施由課題組3名固定成員完成,實(shí)施者經(jīng)統(tǒng)一培訓(xùn),熟悉研究方案及具體內(nèi)容,使用統(tǒng)一的引導(dǎo)方式,指導(dǎo)并協(xié)助患者完成每日活動(dòng)目標(biāo)。

1.3 觀察指標(biāo) 記錄患者的術(shù)后腸鳴音恢復(fù)時(shí)間(于每日9:00—10:00、15:00—16:00和19:00—20:00 3個(gè)時(shí)間段評(píng)估)、術(shù)后肛門(mén)首次排氣時(shí)間、腹脹程度(于術(shù)后第3天16:00評(píng)估)、術(shù)后住院時(shí)間、術(shù)后恢復(fù)質(zhì)量(于術(shù)后第5天評(píng)估)等。腹脹程度:無(wú)腹脹,指腹部平坦,患者自述無(wú)腹脹;輕度,指腹部平坦,患者自述稍脹氣;中度,指腹部稍膨隆,叩診呈鼓音,患者自述腹脹可忍受;重度,指腹部膨隆,叩診呈鼓音,患者自述腹脹劇烈。采用40項(xiàng)恢復(fù)質(zhì)量調(diào)查問(wèn)卷(Quality of Recovery-40 Questionnaire, QoR-40)評(píng)估患者的術(shù)后恢復(fù)質(zhì)量,QoR-40包括身體舒適度(12個(gè)條目)、情緒狀態(tài)(9個(gè)條目)、自理能力(5個(gè)條目)、心理支持(7個(gè)條目)、疼痛(7個(gè)條目)5個(gè)維度共40個(gè)條目,每個(gè)條目分5個(gè)級(jí)別(1～5分),總分為40～200分,分值越高則恢復(fù)質(zhì)量越好。該問(wèn)卷的重測(cè)信度為0.938,結(jié)構(gòu)效度為0.867,各維度的Cronbach α值≥0.70,具備較好的信效度[12]。術(shù)后恢復(fù)質(zhì)量評(píng)估由一名專(zhuān)職負(fù)責(zé)隨訪的護(hù)士完成,其他數(shù)據(jù)收集由課題組2名不參與活動(dòng)方案實(shí)施的成員完成。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 19.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料以(x±s)表示,組間比較采用方差分析,進(jìn)一步兩兩比較采用SNK-q檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以例數(shù)(百分比)表示,組間比較采用χ2檢驗(yàn)或確切概率法;等級(jí)資料的比較采用秩和檢驗(yàn)。以P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 4組患者術(shù)后腸功能恢復(fù)情況及術(shù)后住院時(shí)間的比較 4組患者術(shù)后腸鳴音恢復(fù)時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);A1組患者的術(shù)后肛門(mén)首次排氣時(shí)間長(zhǎng)于其余3組(P<0.05),而其余3組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);A1組患者術(shù)后第3天的腹脹程度重于B1、B2組(P<0.05),而其他組間兩兩比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),見(jiàn)表2。

表2 4組患者術(shù)后腸功能恢復(fù)情況及術(shù)后住院時(shí)間的比較

2.2 4組患者QoR-40各維度得分及總分的比較 A2組、B2組患者的身體舒適度維度、情緒狀態(tài)維度、疼痛維度得分及QoR-40總分高于A1、B1組(P<0.05),而B(niǎo)2組與A2組之間、B1與A1組之間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);A2組、B2組患者的自理能力維度評(píng)分高于A1、B1組,且B1組患者的自理能力維度評(píng)分高于A1組(P<0.05),但B2與A2之間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);4組患者的心理支持維度得分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),見(jiàn)表3。

表3 4組患者QoR-40各維度得分及總分的比較(x±s,分)

3 討 論

對(duì)于行肝切除術(shù)的患者,合理的術(shù)后早期活動(dòng)是安全有益的[3]。但目前關(guān)于開(kāi)腹肝切除術(shù)患者術(shù)后首次下床活動(dòng)時(shí)間及活動(dòng)水平,仍缺乏相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)告。因此,本研究依據(jù)Brown等[11]提出的下床活動(dòng)水平等級(jí)評(píng)分方法及專(zhuān)科特點(diǎn)建立術(shù)后早期下床活動(dòng)方案,探討行開(kāi)腹手術(shù)的肝癌患者的術(shù)后最佳活動(dòng)目標(biāo),為促進(jìn)患者術(shù)后康復(fù)提供參考。

3.1 術(shù)后第1天開(kāi)始下床活動(dòng)或術(shù)后第2天下床活動(dòng)達(dá)中水平均有利于行開(kāi)腹手術(shù)的肝癌患者術(shù)后腸功能恢復(fù) 有研究顯示,術(shù)后早期下床活動(dòng)可以使全身肌肉維持一定的張力,加速機(jī)體的血液循環(huán),促進(jìn)腸蠕動(dòng),從而達(dá)到恢復(fù)胃腸功能的目的[13]。術(shù)后腸鳴音恢復(fù)時(shí)間及肛門(mén)首次排氣時(shí)間均是評(píng)判患者腸功能恢復(fù)的指標(biāo),而腸功能恢復(fù)延遲會(huì)引起不同程度的腹脹,腹脹嚴(yán)重時(shí)可導(dǎo)致患者出現(xiàn)極度不適感,降低患者術(shù)后早期活動(dòng)的依從性。本研究結(jié)果顯示,A1組患者的術(shù)后肛門(mén)首次排氣時(shí)間長(zhǎng)于其余3組,術(shù)后第3天的腹脹程度重于B1、B2組(P<0.05),而其他組間兩兩比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。這提示,術(shù)后第1天開(kāi)始下床活動(dòng)或在術(shù)后第2天提高患者下床活動(dòng)水平至中水平均有利于患者術(shù)后腸功能恢復(fù),而在減輕患者術(shù)后腹脹程度方面,術(shù)后第1天開(kāi)始下床活動(dòng)的效果更佳。但是,本研究中4組患者術(shù)后腸鳴音恢復(fù)時(shí)間差異無(wú)明顯差異,而術(shù)后肛門(mén)首次排氣時(shí)間卻存在差異,原因可能與本研究評(píng)估腸鳴音恢復(fù)時(shí)間的時(shí)間節(jié)點(diǎn)有關(guān)。肛門(mén)首次排氣時(shí)間主要通過(guò)患者主訴獲得,而腸鳴音恢復(fù)時(shí)間需要研究者使用聽(tīng)診器在不同時(shí)間點(diǎn)進(jìn)行評(píng)估,資料的收集缺乏時(shí)間的連續(xù)性,因此患者腸鳴音的實(shí)際恢復(fù)時(shí)間可能會(huì)存在誤差。目前,尚無(wú)更好的方法保障此項(xiàng)指標(biāo)在收集時(shí)間上的連續(xù)性,這也是在未來(lái)研究中亟待解決的問(wèn)題。

3.2 術(shù)后第2天下床活動(dòng)達(dá)中水平更有利于提高行開(kāi)腹手術(shù)的肝癌患者術(shù)后恢復(fù)質(zhì)量 術(shù)后恢復(fù)質(zhì)量是加速康復(fù)外科主要關(guān)注的終點(diǎn)結(jié)局指標(biāo)[14],目前QoR-40是評(píng)估復(fù)雜、多層面的術(shù)后恢復(fù)過(guò)程的最佳工具[15],故本研究采用該問(wèn)卷評(píng)估患者術(shù)后恢復(fù)質(zhì)量。本研究結(jié)果顯示,A2、B2組患者的身體舒適度維度、情緒狀態(tài)維度、疼痛維度得分及QoR-40總分高于A1、B1組(P<0.05);A2組、B2組患者的術(shù)后自理能力維度得分高于A1、B1組,且B1組的評(píng)分高于A1組(P<0.05)。可見(jiàn),患者于術(shù)后第2天開(kāi)始中等活動(dòng)水平的下床活動(dòng),可獲得更優(yōu)的身體舒適度、情緒狀態(tài)、自理能力,其術(shù)后恢復(fù)質(zhì)量更高。原因可能為本研究設(shè)定的中水平下床活動(dòng)對(duì)于患者身體功能狀態(tài)而言尚屬于正常生理負(fù)荷的活動(dòng),而適宜的生理負(fù)荷活動(dòng)對(duì)患者健康是有益的[16]。適宜的下床活動(dòng)可明顯改善患者術(shù)后深呼吸能力,促進(jìn)肌肉放松,減輕術(shù)后疲乏,改善患者睡眠質(zhì)量及身體功能[17-18]。因此,術(shù)后早期根據(jù)機(jī)體功能狀態(tài)進(jìn)行適宜的下床活動(dòng),可使患者術(shù)后獲得更佳的情緒狀態(tài)、身體舒適度,進(jìn)而可提高其自理能力及恢復(fù)質(zhì)量。

本研究中,B2組與A2組患者之間、B1與A1組患者之間的身體舒適度維度、情緒狀態(tài)維度、疼痛維度得分及QoR-40總分比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),提示患者術(shù)后恢復(fù)質(zhì)量可能與術(shù)后首次下床活動(dòng)時(shí)間并無(wú)明顯相關(guān)性,這也可能與本研究觀察組間設(shè)定的首次下床活動(dòng)時(shí)間隔過(guò)短有關(guān)。在今后研究中,可加大樣本量,在術(shù)后早期的時(shí)間范圍內(nèi),進(jìn)一步探討術(shù)后首次下床活動(dòng)時(shí)間對(duì)患者恢復(fù)質(zhì)量的影響。

3.3 小結(jié) 對(duì)于行開(kāi)腹手術(shù)的肝癌患者,術(shù)后第1天開(kāi)始下床活動(dòng)或術(shù)后第2天下床活動(dòng)達(dá)中水平均有利于其術(shù)后恢復(fù)。由于前期研究結(jié)果提示早期即達(dá)到高活動(dòng)水平的病例較少,因此本研究設(shè)定的下床活動(dòng)水平主要涉及中低水平。在今后的研究中,我們將進(jìn)一步排除阻礙患者術(shù)后活動(dòng)的因素,開(kāi)展提高患者術(shù)后活動(dòng)水平的研究,為肝癌圍術(shù)期優(yōu)質(zhì)護(hù)理提供更多的參考依據(jù)。