董真齊，陳仔穎，胡閩湘，王小紅，陳捷

1 福建中醫(yī)藥大學(xué) 福建福州 350122

2 福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬人民醫(yī)院 福建福州 350004

子宮內(nèi)膜異位癥（Endometriosis，EMs）是指子宮腔以外部位出現(xiàn)子宮內(nèi)膜組織的生長(zhǎng)、浸潤(rùn)，常發(fā)生在卵巢、子宮肌層，甚至可能出現(xiàn)在盆腔、陰道、肺、胃等部位，該病主要表現(xiàn)為內(nèi)膜異位之處規(guī)律性出血、疼痛、不孕、包塊等，在女性中發(fā)病率約為10%～15%[1]，可歸屬于中醫(yī)學(xué)“癥瘕”“痛經(jīng)”“不孕”的范疇，其根本病機(jī)為瘀血阻滯[2]。伏寒理論屬病因?qū)W理論，是伏邪理論內(nèi)容之一，具有隱匿、動(dòng)態(tài)、傷陽(yáng)、易積聚等特點(diǎn)，與子宮內(nèi)膜異位癥的病因病機(jī)、致病特點(diǎn)及臨床表現(xiàn)均有契合之處，影響子宮內(nèi)膜異位癥發(fā)生發(fā)展。故本文由“伏寒”理論出發(fā)，探討子宮內(nèi)膜異位癥的發(fā)病機(jī)制及溫陽(yáng)祛瘀法在子宮內(nèi)膜異位癥治療中的應(yīng)用。

寒凝血瘀證是子宮內(nèi)膜異位癥主要證型之一

目前對(duì)內(nèi)異癥的病因研究和實(shí)踐較為全面，但無(wú)明確定論，根據(jù)梅珊珊[3]等人的多中心研究結(jié)論表明，子宮內(nèi)膜異位癥發(fā)病的病因病機(jī)復(fù)雜，病性以虛實(shí)夾雜為主，其中寒凝血瘀證是主要證型之一。中醫(yī)認(rèn)為，造成寒凝血瘀的主要病因包括情志內(nèi)傷、六淫侵襲、外科創(chuàng)傷、飲食不節(jié)等因素，導(dǎo)致臟腑功能失調(diào)，氣機(jī)不暢，血不循行，從而導(dǎo)致“離經(jīng)”之血淤積于下腹，阻滯沖任、胞宮而發(fā)病。羅輝[4]的體質(zhì)學(xué)研究表明陽(yáng)虛質(zhì)的人群中大部分為女性，包括育齡期女性、老年女性，可見(jiàn)多數(shù)女性體質(zhì)有陽(yáng)虛質(zhì)傾向。其中評(píng)估為陽(yáng)虛質(zhì)的人群其患病病種主要是生殖內(nèi)分泌疾病、骨關(guān)節(jié)病。子宮內(nèi)膜異位癥屬于女性生殖內(nèi)分泌疾病，因女性多素體陽(yáng)虛，陽(yáng)虛則寒，加之體內(nèi)伏寒壅盛，寒邪凝滯致氣血運(yùn)行瘀滯，氣血失和，瘀阻胞宮[5]?；蛉梭w感寒，氣機(jī)運(yùn)行不暢，血行瘀滯，瘀阻胞絡(luò)而發(fā)??；寒邪盛則陽(yáng)氣更虛，病情愈重。沖任為瘀所阻，經(jīng)脈失于條暢，胞宮失于所養(yǎng)，則經(jīng)行腹痛；氣血凝滯，積聚成瘕，日久而不孕。

“伏寒”致病的發(fā)病基礎(chǔ)

“伏邪”由《黃帝內(nèi)經(jīng)》首提，認(rèn)為伏邪即“感而不隨即發(fā)病，伏藏于體內(nèi)的病邪”[6]。清·葉子雨在《伏氣解》中講到：“伏氣之為病，六淫皆可，豈僅一端”。伏寒理論是伏邪的一部分，伏即潛伏、隱匿、伏藏之意，寒即寒邪。根據(jù)寒邪蟄伏于體內(nèi)的時(shí)期劃分，有醫(yī)家[7]將其劃分為先天伏寒、胎傳之寒、后天感寒三階段。伏寒之特性與子宮內(nèi)膜異位癥的病因病機(jī)、致病特點(diǎn)以及臨床表現(xiàn)均有契合之處，影響女性患病的體質(zhì)偏向、疾病易感及發(fā)病時(shí)機(jī)。

1 先天伏寒影響體質(zhì)偏向

先天伏寒即指遺傳之寒，寒從父母之精受之，胚胎先天稟受不足，寒盛而陽(yáng)弱，可通過(guò)腎精天癸代代相傳，這類患者通常素體陽(yáng)虛伴有家族性痛經(jīng)史。體質(zhì)具有先天稟賦性，可受父母之精所影響。父母之精本寒，兩神相合之時(shí)，胚胎稟受其寒，則會(huì)使胚胎體質(zhì)偏寒。胚胎之時(shí)感傳先天之寒邪，伏于腎所，待人體正氣虧虛，伺機(jī)而發(fā)之。寒邪性收引、凝滯，易傷陽(yáng)氣，氣血運(yùn)行失和，引發(fā)伏痰、伏瘀等后天伏邪的生成，從而易導(dǎo)致子代內(nèi)異癥的發(fā)生[8]。

2 胎傳之寒導(dǎo)致疾病易感

胎兒的生長(zhǎng)發(fā)育需得到母體氣血的供養(yǎng)，胎兒與母體一脈相連，故內(nèi)伏寒邪隨沖任氣血傳至胎兒，易傷及胎兒腎陽(yáng)。腎為先天之本，主元陰元陽(yáng)，若損及腎陽(yáng)，出生后先天不足，則易受后天寒邪，外內(nèi)相合，故疾病易感。母體妊娠期間若喜食冷飲，攝生不慎，易內(nèi)生外感寒邪，即傷及母體，又易內(nèi)傳胚胎，使胚胎亦受其寒。胚胎尚未成形，邪無(wú)所去，則易內(nèi)伏。母體妊娠期感寒后，陰邪傷陽(yáng)，正氣固護(hù)之力不足。一旦外感寒邪，易侵犯入里，客于機(jī)體，與人體內(nèi)陽(yáng)氣博弈，久而傷陽(yáng)，體內(nèi)陽(yáng)氣不足，寒邪留滯，則易傳于胎兒。孕婦本氣血偏于不足無(wú)力抵擋外寒襲里，因此進(jìn)一步加劇胎傳之寒深入胚胎[9]。女胎在妊娠期間感受寒邪，伏聚于里，出生之后伏寒內(nèi)聚，陽(yáng)氣偏虛。若因飲食不節(jié)、調(diào)攝失度，易感寒而觸發(fā)體內(nèi)本有之伏寒，內(nèi)外相合，致氣血瘀滯，日久成瘕而發(fā)病。

3 后天感寒決定發(fā)病時(shí)機(jī)

后天感寒是出生后自感之寒，為患者平素生活習(xí)慣不佳，或嗜食寒涼，或冒雨涉水，或保暖失宜等，則易感寒邪[10]。《黃帝內(nèi)經(jīng)·上古天真論》提出“法于陰陽(yáng)，和于術(shù)數(shù)，食飲有節(jié)，起居有常，不妄作勞”，是為了告誡人們能夠遵守自然規(guī)律去調(diào)攝起居，以達(dá)到養(yǎng)生的目的。但如今許多女性并不注重養(yǎng)生調(diào)攝，生活習(xí)慣差，比如熬夜、喝冷飲、追求時(shí)尚不注重穿衣保暖等，或因冒雨涉濕，地處寒涼等，易使外寒侵犯，寒從中生，內(nèi)犯于里，外內(nèi)相合，陽(yáng)氣耗傷，陽(yáng)氣不足溫煦、推動(dòng)無(wú)力，氣血凝滯，久而發(fā)病。

“伏寒”致病的發(fā)病機(jī)理

寒邪伏于體內(nèi)，可產(chǎn)生一系列病理變化。寒邪久客于里，必傷陽(yáng)，陽(yáng)氣虛則為發(fā)病之關(guān)鍵環(huán)節(jié)。寒邪凝滯致氣機(jī)運(yùn)行不暢，或素體偏寒，則血行易瘀滯，氣血失和，瘀阻胞宮，沖任、胞宮失于所養(yǎng)，不榮則痛而經(jīng)行腹痛；氣血凝滯，積聚成瘕，日久而不孕。故從寒邪內(nèi)伏、陽(yáng)氣虛損、瘀血阻滯論子宮內(nèi)膜異位癥。

1 寒邪內(nèi)伏是根本前提

寒邪內(nèi)伏是子宮內(nèi)膜異位癥發(fā)病的根本前提，寒邪可在不同時(shí)期蟄伏于體內(nèi)。人體自兩精相合之時(shí)，父母之精中所攜之寒邪便伏匿于胚胎之先天稟賦之中。孕育之時(shí)，因母體原因觸冒寒邪，部分寒邪稽留母體，進(jìn)而傳至胚胎。出生后，外受寒邪侵犯，正氣御邪之力不足，寒邪入里，深伏體內(nèi)，待其正氣衰、陽(yáng)氣弱之時(shí)伺機(jī)發(fā)病。《素問(wèn)·舉痛論篇》云：“寒氣入經(jīng)而稽遲，泣而不行，客于脈外則血少，客于脈中則氣不通，故卒然而痛[11]”。子宮內(nèi)膜異位癥主要表現(xiàn)為周期性腹部疼痛，痛感常較劇烈。主要是由于寒邪凝滯于胞宮，氣血運(yùn)行失暢導(dǎo)致。婦人經(jīng)產(chǎn)后，血室未閉，若長(zhǎng)居寒涼之所，淋雨涉水，則易感觸寒邪，侵襲機(jī)體，寒主收引，氣血運(yùn)行遲緩，血行失暢?；蛩伢w陽(yáng)虛，不重?cái)z生，飲食寒涼，則易寒氣內(nèi)襲，凝滯氣血，血行瘀滯，阻于經(jīng)脈，不通則痛[12]。該病具有喜暖惡寒之性，血得溫則通達(dá)，遇寒則凝滯。故治療上需針對(duì)該病機(jī)予以活血化瘀的同時(shí)配伍溫陽(yáng)散寒之品，使寒去瘀消[13]。

2 陽(yáng)氣虛損是關(guān)鍵環(huán)節(jié)

陽(yáng)氣虛損是因寒邪其性傷陽(yáng)所致，是疾病發(fā)病之關(guān)鍵環(huán)節(jié)。寒邪深伏于里，易傷人體固有之陽(yáng)氣，若陽(yáng)氣傷則溫煦、推動(dòng)之功能不足，影響氣血津液運(yùn)行、疏布，則五臟六腑功能恐出現(xiàn)異常。婦人胞宮感寒，陰寒伏聚體內(nèi)，使體內(nèi)氣血運(yùn)行遲緩，氣滯瘀結(jié)，阻于沖任、胞宮，加之寒為陰性，其性易傷陽(yáng)，失其溫煦之力，則不能凝精成孕。不孕是子宮內(nèi)膜異位癥主要表現(xiàn)之一，內(nèi)異癥會(huì)導(dǎo)致不孕，不孕亦加劇內(nèi)異癥的發(fā)生，兩者相互影響，形成惡性循環(huán)。[14]其主要在于子宮內(nèi)膜異位癥影響卵泡的正常發(fā)育及卵巢正常的排泄卵泡。寒邪久伏，必然傷陽(yáng)，陽(yáng)氣傷，則化氣功能不足，無(wú)法為卵泡發(fā)育提供必要的物質(zhì)與能量。《素問(wèn)·奇病論篇》記載“胞絡(luò)者系于腎”?！端貑?wèn)·評(píng)熱病論篇》提及：“胞脈者，屬心而絡(luò)于胞中”“胞絡(luò)者，系于腎”。胞宮之所位于心腎中，上連于心，下系于腎，通過(guò)經(jīng)絡(luò)相連，胞宮正常功能的發(fā)揮，需腎水與心陽(yáng)共同作用，腎水滋而不燥，心陽(yáng)溫而不寒，以保持胞宮的正常生理功能[15]。即使順利受孕，易因寒邪瘀阻、氣機(jī)郁滯而致腎水無(wú)法營(yíng)養(yǎng)胞宮、心血不可下注于沖任，心陽(yáng)被寒邪所耗無(wú)法溫養(yǎng)胞宮，則胎元無(wú)所養(yǎng)，恐生胎動(dòng)不安，滑胎之變。故需治以溫陽(yáng)散寒之法，以達(dá)胞脈溫煦、氣血暢達(dá)之效。

3 瘀血阻滯是必要條件

“瘀血”乃為陽(yáng)虛寒凝之病理產(chǎn)物，亦是子宮內(nèi)膜異位癥發(fā)病之必要條件。中醫(yī)認(rèn)為，離經(jīng)血即為廢血，廢血積聚所在即為病發(fā)之處。寒邪傷陽(yáng)，陽(yáng)氣不足，攝血乏力，血溢脈外，寒性凝滯，使離經(jīng)之血匯聚一處，久而成瘕而發(fā)病。病癥形成后，邪氣越盛，正氣越傷，疾病后期，虛實(shí)夾雜，便成痼疾。中醫(yī)從整體的觀點(diǎn)來(lái)看，子宮內(nèi)膜異位癥的根本原因是寒邪內(nèi)擾，久則傷陽(yáng)，陽(yáng)虛固攝不能，血溢于經(jīng)脈外，廢血積聚而成“癥瘕”。瘀血阻滯之處即是病發(fā)之處，臨床表現(xiàn)即為腹部觸及盆腔包塊，因瘀血阻滯故血脈不通、氣機(jī)不暢，故可見(jiàn)腹痛。在治療上應(yīng)以溫陽(yáng)散寒為根本治法，兼顧化瘀除瘕之法[16]。

“溫陽(yáng)祛瘀”為寒凝血瘀型子宮內(nèi)膜異位癥的治療大法

1 溫陽(yáng)散寒以治本

寒邪可于生命發(fā)展各階段蟄伏于人體，寒邪伏則久而耗傷正氣，伺正氣衰弱之際，寒邪收引，經(jīng)脈拘急而致痛。寒性傷陽(yáng)，陽(yáng)氣衰則溫煦、固攝失度。固攝無(wú)力，易血溢脈外，變生為離經(jīng)之廢血，瘀滯沖任、胞宮，而生積聚。溫煦不足則陽(yáng)化氣之力不足，精血津液有形之質(zhì)無(wú)法化為有形之氣充養(yǎng)五臟六腑、形體官竅，故使積聚愈重。可見(jiàn)陽(yáng)虛寒凝為發(fā)病之本，故治以溫陽(yáng)散寒之法，故治療該病可用胡蘆巴、巴戟天溫補(bǔ)腎中陽(yáng)氣，助沖任、胞宮、胞脈氣血暢通，桂枝、細(xì)辛溫經(jīng)散寒。抓住疾病的主要病機(jī)施治，方可起到事半功倍之效[17]。

2 除瘕祛瘀止痛以治標(biāo)

中醫(yī)認(rèn)為，內(nèi)異癥中“瘀”之形成，多與外邪、七情內(nèi)傷、飲食不當(dāng)、手術(shù)創(chuàng)傷等原因有關(guān)?！梆觥敝纬刹C(jī)則與臟腑功能失調(diào)有關(guān)，氣血不暢，血不循行，導(dǎo)致“離經(jīng)”之血瘀結(jié)于下腹，阻滯沖任、胞宮而發(fā)病[18]?！毒霸廊珪D人規(guī)》中言：“瘀血留滯作癥，唯婦人有之。其證則或由經(jīng)期，或由產(chǎn)后，凡內(nèi)傷生冷，或外受風(fēng)寒……”提出內(nèi)異癥的本質(zhì)為血瘀[19]。血行澀滯，瘀阻經(jīng)脈，久而成瘕，故在治療時(shí)以除瘕祛瘀止痛為法，去標(biāo)以治本。消癥用軟堅(jiān)散結(jié)之法，主張軟之散之，以柔克剛，常用藥物有浙貝母、醋鱉甲、雞內(nèi)金等，延胡索、川芎、片姜黃、沒(méi)藥活血行氣止痛。標(biāo)本相依，相互為病，在抓住疾病的主要病機(jī)時(shí)，要兼顧其已形成的致病因素、癥狀、體征。

病案舉隅

徐某，女，34 歲，初診時(shí)間2021 年5 月31 日。主訴：痛經(jīng)10 余年，漸進(jìn)性加重1 年余?；颊?0 年前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)痛經(jīng)，偶需服用布洛芬，周期、經(jīng)期尚規(guī)律，經(jīng)血夾大量血塊。未重視，未診治。2018 年孕26 周胎自殞1 次，至今未再受孕。1 年余前痛經(jīng)漸進(jìn)性加重，疼痛難忍，需服用布洛芬。為求進(jìn)一步治療，故就診我科?；颊咂剿伢w質(zhì)寒涼，夏日常感手足冰涼，需長(zhǎng)袖加身，畏寒肢冷，1 年來(lái)痛經(jīng)漸進(jìn)性加重，疼痛難忍，得熱痛減，得寒加劇，伴腹部墜脹感。面色晦暗，唇紫，舌黯淡，苔薄白，舌下可見(jiàn)瘀點(diǎn)，脈沉澀。月經(jīng)史：平素月經(jīng)周期尚規(guī)律，lmp：2021 年5 月22 日，量少，3d 即凈，色暗紅，夾血塊，痛經(jīng)甚，偶服止痛藥，伴明顯腰膝酸痛。婚育史：已婚3 年，0-0-1-0，胎停引產(chǎn)1 次，現(xiàn)未避孕。經(jīng)陰道彩超示：子宮內(nèi)膜異位癥？CA125：90.12U/mL。西醫(yī)診斷：子宮內(nèi)膜異位癥（？）；中醫(yī)診斷：瘕?。ê黾骊?yáng)虛證）。治法：溫陽(yáng)散寒，祛瘀止痛。方以溫陽(yáng)化瘀湯加減，初診予淫羊藿 15g，巴戟天 15g，菟絲子 15g，白術(shù) 9g，三棱 12g，莪術(shù) 12g，小茴香 6g，延胡索 9g，川楝子 9g，牛膝 9g，當(dāng)歸 12g，白芍12g，炙甘草 6g。共14 劑，水煎煮，1 劑/d，早晚飯后溫服，隨診。

2021 年6 月14 日二診?；颊叱踉\藥后，患者精神明顯好轉(zhuǎn)，自述畏寒肢冷癥狀好轉(zhuǎn)，舌脈同前，但舌下瘀點(diǎn)較前減少。故守前方加杜仲15g、續(xù)斷15g 以補(bǔ)肝腎強(qiáng)筋骨。全方為淫羊藿 15g，巴戟天 15g，菟絲子 15g，白術(shù) 9g，三棱 12g，莪術(shù) 12g，小茴香 6g，延胡索 9g，川楝子 9g，牛膝 9g，當(dāng)歸 12g，白芍 12g，杜仲15g，續(xù)斷15g，炙甘草 6g。共14 劑，水煎煮，1 劑/d，早晚飯后溫服，隨診。

2021 年6 月30 日三診?；颊叻幒笞允鑫防渲涿黠@改善，夏日已不需長(zhǎng)衣加身，手足漸溫。本次月經(jīng)來(lái)潮時(shí)腹痛、腰膝酸軟明顯改善，舌稍暗、苔薄白，舌下脈絡(luò)瘀點(diǎn)基本消失，脈沉細(xì)。復(fù)查經(jīng)陰道彩超示：子宮內(nèi)膜異位癥？CA125：76.26U/mL?；颊甙Y狀均見(jiàn)明顯改善，效不更方。1 個(gè)月后隨訪患者上述癥狀明顯緩解。

按：子宮內(nèi)膜異位癥初期常無(wú)明顯癥狀，病情常遷延數(shù)月或數(shù)年才見(jiàn)臨床癥狀，表現(xiàn)為漸進(jìn)性痛經(jīng)、不孕、性交痛及腹部包塊等不適[20]。本案患者10 年前出現(xiàn)痛經(jīng)，實(shí)則病邪早已積聚，待其正氣衰而發(fā)病?；颊咴V其自幼較常人畏寒，考慮其為先天伏寒深居于里，寒邪久居傷陽(yáng)，故時(shí)見(jiàn)身寒肢涼。寒邪其性收引，以致經(jīng)絡(luò)氣血阻滯，積聚胞宮，胞宮血絡(luò)瘀滯，不通則痛，故見(jiàn)經(jīng)期腹痛難忍，得寒加劇，得熱痛減，喜溫喜按[21]。胞宮血運(yùn)失暢，瘀血堆積，久則為瘕，故可見(jiàn)腹部包塊。腎主生長(zhǎng)發(fā)育及生殖，女子胞主持月經(jīng)和孕育胎兒，二者關(guān)系密切，若患者素體寒涼，易傷及腎陽(yáng)，腎陽(yáng)虛則胞絡(luò)失攝，難以維系胞胎，易出現(xiàn)滑胎。若素體伏寒凝滯腎精、腎陰，影響腎精疏布，影響天癸滿盈，故見(jiàn)不孕。腰為腎之府，腎主骨生髓，腎陽(yáng)衰則腎精不布，則腰膝失于濡潤(rùn)，故見(jiàn)腰膝酸軟。面色晦暗，唇紫，舌黯淡，苔薄白，脈沉澀均為血瘀之征象。該病本虛標(biāo)實(shí)，故以標(biāo)本兼治，治以溫陽(yáng)祛瘀，散寒止痛。

子宮內(nèi)膜異位癥是女性的高發(fā)病，常導(dǎo)致不孕、痛經(jīng)、積聚，且術(shù)后復(fù)發(fā)率高。研究表明，寒凝血瘀證是該病主要證型之一，其病因病機(jī)、致病特點(diǎn)及臨床表現(xiàn)與伏寒理論隱匿、動(dòng)態(tài)、傷陽(yáng)、易積聚等特點(diǎn)相契合。中醫(yī)可責(zé)之于寒氣內(nèi)伏，臟腑功能失調(diào)，陽(yáng)氣衰少，血滯成瘀。瘀血為常見(jiàn)病理因素，瘀血阻滯，不通則痛。若與寒邪相凝聚易成瘕，治療當(dāng)明辨標(biāo)本，以溫陽(yáng)散寒法治其本，除瘕祛瘀止痛治其標(biāo)。體內(nèi)陽(yáng)氣充足，溫煦功能良好，經(jīng)絡(luò)通利，氣血運(yùn)行順暢，則諸癥自解。內(nèi)異癥的發(fā)生和伏寒關(guān)系密切，若能攝生有常，強(qiáng)壯正氣，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并糾正寒邪偏勝，施以祛寒扶正化瘀，可防患于未然。在疾病發(fā)生之后，若能明辨標(biāo)本，施治精準(zhǔn)，使治病于其微，對(duì)促進(jìn)內(nèi)異癥的恢復(fù)具有重要的臨床意義，值得進(jìn)一步研究與推廣。