李雯靜，周蘭

蚌埠醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院 安徽蚌埠 233000

在我國，宮頸惡性腫瘤的發(fā)病率常年居于高位[1]，手術(shù)聯(lián)合放、化療為主要治療方式?；谕饪剖中g(shù)及放化療的基本特點，淋巴液因局部損傷造成回流欠暢引起的下肢淋巴水腫（lymphedema of lower limbs，LLL）成為宮頸惡性腫瘤常見并發(fā)癥之一[2-3]。據(jù)報道，LLL 的發(fā)病率為2%～59%，且為宮頸癌治療后1 ～5 年內(nèi)均有可能發(fā)生，部分患者甚至在腫瘤治療后20 ～30 年內(nèi)仍反復(fù)發(fā)作[4]?；颊吲R證表現(xiàn)為會陰局部、單/雙側(cè)下肢腫痛，甚至出現(xiàn)急性感染癥狀[5]，若未有效干預(yù)，局部組織纖維化易形成象皮腫[6]，影響機體活動度，甚至造成局部功能的缺失[7]。目前，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)針對LLL 的治療方式主要為功能鍛煉、彈力繃帶加壓、手法淋巴引流及手術(shù)治療[8-11]，但臨床療效不顯著。近年來傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)就該方面的治療優(yōu)勢逐漸被認可[12]。

周蘭主任醫(yī)師系蚌埠醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院中醫(yī)科主任醫(yī)師，全國第6 批名老中醫(yī)藥學(xué)術(shù)繼承指導(dǎo)老師，研究中醫(yī)學(xué)術(shù)30 余年，臨證經(jīng)驗豐富。針對宮頸惡性腫瘤并發(fā)LLL 患者，周蘭主任自擬祛濕通絡(luò)固本方，臨床效果顯著。筆者跟隨周蘭主任抄方，現(xiàn)將周主任就LLL 治療臨床經(jīng)驗整理如下。

病因病機

古籍中下肢水腫歸屬“水腫”“脈痹”“象皮腫”“大腳風(fēng)”等范疇[13-14]。現(xiàn)代醫(yī)者[15-17]多有見解，周主任遍閱眾家之長，結(jié)合臨床經(jīng)驗總結(jié)認為此病以臟氣虧虛為本，痰凝瘀阻，經(jīng)脈不通為標，病性屬虛實夾雜。

1 臟氣虧虛

1.1 宮頸惡性腫瘤 宮頸惡性腫瘤在國醫(yī)中屬“石瘕”“積聚”等范疇，病位于胞門?！秲?nèi)經(jīng)》有云女子以七為期，六七面始焦，發(fā)始白；七七天癸竭，地道不通。說明女子40 歲以后漸顯肝腎不足，精血虧虛，五臟失養(yǎng)，諸疾隨之而生；且女性繁勞于工作、家庭等多種社會角色中，耗精傷神，正邪相爭處于劣勢，邪毒內(nèi)聚，造成胞門惡疾。故石瘕患者本身即呈臟氣虧虛的病理狀態(tài)[18]。

1.2 手術(shù)及放、化療 對宮頸癌的現(xiàn)代處理措施主要包含手術(shù)及放、化療。手術(shù)既是治療方式，亦存刀刃之傷。術(shù)程中血液流失難以避免，而血為氣之母，氣隨血脫，患者術(shù)后易出現(xiàn)氣血兩失；化學(xué)治療極易損傷脾胃功能，氣血化生乏源，精血不得以榮，髓海無以充養(yǎng)，繼而肝腎虧損，；放射線屬外來陽（火）熱之邪，灼傷陰津。以上種種，皆會加重機體虧虛程度。

2 痰凝瘀阻

2.1 聚濕成痰 生理狀態(tài)下，水濕的輸布代謝需多臟腑相互協(xié)調(diào)。脾為胃行之津液，食物經(jīng)胃腐熟后產(chǎn)生的水谷精微經(jīng)脾臟傳于上焦；肺主肅降，通調(diào)水道，水氣下輸至腎與膀胱；腎者胃之關(guān)也，開竅于二陰，排泄水液……如古籍所載，水為至陰，本于腎，標于肺，制于脾。因所需多臟共同參與，故如諸臟腑（尤指肺脾腎）出現(xiàn)功能虧虛時，水濕運化易出現(xiàn)障礙，停聚日久則凝聚成痰飲。如前文所述，宮頸癌患者本身即存在臟氣虧虛，故濕聚痰飲常見，易造成下肢水腫。

2.2 瘀血阻絡(luò) 血液為水谷精微化生也，“中焦受氣……變化而赤，是謂血”（靈樞·決氣）。血瘀之證初見于《內(nèi)經(jīng)》“血脈凝泣”“血著”等病名。一為血行滯澀，二為血行離經(jīng)殘留，三為脈道疾病所致[19]。《素問·調(diào)經(jīng)論篇》中記載：“五臟之道，皆出于經(jīng)隧，以行血氣，血氣不和，百病乃變化而生”。血液的正常運行需要氣的參與，氣虛或氣滯均可使血液雍滯于脈道，形成瘀血等病理產(chǎn)物，造成惡性循環(huán)。石瘕患者臟腑虧虛，加之種種現(xiàn)代治療手段都易導(dǎo)致機體氣血失和，血瘀阻絡(luò)[20]，而在病理狀態(tài)下，機體無法滿足氣血的供需平衡，則虧虛程度進行性加重形成惡性循環(huán)導(dǎo)致下肢水腫的形成。

2.3 水濕與血瘀的病理關(guān)系 津血同源，二者皆來源于脾胃。中焦容盛水谷演化精微物質(zhì)，部分上輸心肺，調(diào)和營氣，注入脈中，化赤為血?！盃I氣者……注之于脈，化以為血……內(nèi)注五臟六腑”（《靈樞 邪客第七十一》）。在氣的推動下，津、血的布輸運行有其各自規(guī)律，相輔相成。病理狀態(tài)下，血蓄則氣滯，延緩水濕代謝形成痰飲；痰飲則氣壅，瘀血加重。故當(dāng)津血未能依章循行，則無法維持機體動態(tài)平衡，血病兼水[21]，血瘀常與病理之水相互裹挾進展[22]。

論治經(jīng)驗

基于上述病因病機，周蘭主任自擬祛濕通絡(luò)固本方，主要藥物組成為：黨參、黃芪、白芍、當(dāng)歸、甘草、熟地黃、牛膝、澤蘭、川芎、茯苓皮、水蛭、半枝蓮、腫節(jié)風(fēng)、白花蛇舌草。

1 扶助正氣

腎為先天之本，女子以肝為先天。肝腎虧虛對女性而言無異于釜底抽薪；脾胃為后天之本，百病皆由脾胃傷既起。“精不足者，補之以味”，以脾胃運化之水谷精微充養(yǎng)腎精；肝主疏瀉，脾為樞紐，肝脾相輔相成[23]。周蘭主任認為宮頸癌的發(fā)生發(fā)展過程乃是正邪交爭正虛邪勝的結(jié)果，非去邪可獨治，需同時顧護根本以增強體質(zhì)抵御邪氣。臨床上常使用補益氣血類藥物。黃芪生用利水消腫，炙用升補陽氣；黨參補益肺脾，氣血雙補。當(dāng)歸養(yǎng)血使氣可為依，為血中氣藥。白芍酸苦，養(yǎng)血斂陰，使陰血收斂植根于內(nèi)，陽氣得以外固。熟地補血滋陰，益精填髓，共當(dāng)歸、白芍和血入心，調(diào)益沖任。以上藥物合用甘溫質(zhì)潤，使氣血得以充養(yǎng)，機體固本得源。

2 調(diào)暢氣機，化瘀除濕

2.1 調(diào)暢氣機 傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)認為，氣可參與津、血的運行。腫瘤原發(fā)病加之繼發(fā)性LLL 后帶來的身體外觀及功能的不良改變使女性患者容易出現(xiàn)憂思郁結(jié)，情志欠佳，進一步加重氣機雍阻[24]。女子以肝為重，肝喜條達惡郁結(jié)，氣機是否舒暢尤為重要。周蘭主任在治療上常使用逍遙散加減，柴胡入肝經(jīng)，與歸、芍聯(lián)合補肝體助肝用；木克土，治當(dāng)實脾以御肝乘，白術(shù)、甘草益氣健脾，可抵御木氣過克之患。除此之外，周蘭主任尤其注重患者的心理疏導(dǎo)，臨床診療過程中認真傾聽，耐心勸慰，給予患者心理支持，堅持做到人文關(guān)懷。

2.2 去除水濕 針對局部發(fā)病的水腫之癥，周蘭主任常使用茯苓等甘淡類利水滲濕藥物；土克水，實脾以利水是為治則之一，白術(shù)合茯苓可健脾氣滲利濕邪。如患者無熱象之癥，則加用桂枝化氣溫陽；如患者處于急性期表現(xiàn)為局部紅、腫、熱、痛，伴舌紅、苔黃、黃膩，則加黃柏、蒼術(shù)，黃柏性沉，擅清下焦之熱；蒼術(shù)辛苦溫，可健脾除生濕之本，芳燥除濕阻之標；如患者兼有濕熱下注所致的筋骨不利，則加用薏仁健脾滲濕，舒筋除痹。

2.3 逐瘀活血 活血之品性破泄，化瘀同時易損傷正氣，故周蘭主任著重強調(diào)應(yīng)注意辨別患者血瘀程度，需結(jié)合四診所察，根據(jù)所得資料選取合適的化瘀類藥物。輕中癥者常選用澤蘭、川芎、牛膝等。川芎協(xié)當(dāng)歸補而不滯；牛膝性善引藥下行，入血分而逐瘀血、通經(jīng)絡(luò)。如血瘀較重，則可選用強效之品如三棱、莪術(shù)、水蛭等強化破血行氣之功。

3 兼顧原發(fā)疾病

周蘭主任認為，在針對LLL 患者虛、濕、瘀的同時，當(dāng)兼顧原發(fā)病的治療，最大程度防止腫瘤復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移，提高生存率。周蘭主任常選擇性使用半枝蓮、白花蛇舌草、土茯苓、腫節(jié)風(fēng)、石見穿、貓爪草等藥物?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究證明，此類中藥所含活性成分具有控制腫瘤細胞表達、誘導(dǎo)凋亡、調(diào)節(jié)免疫功能、促進局部循環(huán)的功能[25-28]。傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)觀點中，蟲類藥物（如蜈蚣、全蝎、蜂房、斑蝥等）味多辛、咸。辛主發(fā)散，咸主軟堅，二者相協(xié)則軟堅散結(jié)；另外，蟲類藥物中多含蛋白質(zhì)、氨基酸等化學(xué)成分，具有抑制腫瘤組織新生；降低血管通透性等功效[29-31]。但蟲類多有毒性，部分患者臨床反饋有胃脹、噯氣、反酸等消化系統(tǒng)反應(yīng)，臨床使用需嚴格遵守適應(yīng)癥、禁忌癥及標準用法用量。

病案選摘

金某，女，62 歲，退休人員。2021 年7 月30 日。時值節(jié)氣：大暑。病史：患者系宮頸癌術(shù)后半年余，術(shù)后靜脈化療2 個周期，放療25 次，放化療結(jié)束1 月后出現(xiàn)會陰部及左下肢水腫，伴左側(cè)腹股溝周圍紅腫疼痛，活動后癥狀加重，水腫初起至就診時約1 周。患者面色少華，氣短懶言，胸脘滿悶，口渴而飲不多，胃納一般，夜寐欠佳，小便色黃，大便1 次/1 ～2d，便質(zhì)干，舌質(zhì)暗紅苔黃膩，舌下脈絡(luò)瘀曲，脈細數(shù)；見患處局部皮膚繃急光亮，觸及會陰部及左側(cè)腹股溝周圍皮溫略高。時測患者健側(cè)（右下肢）周徑：髕骨上20cm處（60cm）、髕骨上10cm 處（54.5cm）、髕骨下10cm 處（44cm）、足踝上5cm 處（17cm）?；紓?cè)（左下肢）周徑：髕骨上20cm 處（66cm）、髕骨上10cm 處（61.5cm）、髕骨下10cm 處（49cm）、足踝上5cm 處（32cm）。西醫(yī)診斷：宮頸惡性腫瘤（鱗狀細胞癌），左下肢淋巴水腫，急性淋巴管炎。中醫(yī)診斷：水腫-濕熱瘀阻證。治則：清熱除濕，活血化瘀。方藥：黃芪30g，當(dāng)歸10g，連翹20g，澤瀉10g，大腹皮15g，土茯苓20g，赤芍10g，川牛膝20g，水蛭5g，半枝蓮10g，腫節(jié)風(fēng)10g，炒谷芽15g，炙甘草5g，茯神30g，7 劑，水煎服，日1 劑，早晚溫服。囑患者按時用藥，清淡飲食，注意臥床休息。

2021 年8 月9 日二診。時值節(jié)氣：立秋?；颊咭陨戏椒? 周后，患處脹痛緩解，觸及患處皮色基本正常、皮溫較前下降；患者面色較前稍紅潤，言語較前清晰有力，口渴仍飲不多，夜寐改善，小便色黃略淺，大便1 次/1 ～2d，便質(zhì)較干，舌質(zhì)暗苔黃膩，舌下脈絡(luò)瘀曲減輕，脈細濡。時測患肢周徑：髕骨上20cm 處（63.7cm）、髕骨上10cm 處（60.3cm）、髕骨下10cm 處（48.5cm）、足踝上5cm 處（31.3cm）。在原方基礎(chǔ)上，周主任去水蛭、大腹皮，加白術(shù)15g，雞內(nèi)金20g，川芎15g，黃柏10g，綿萆薢15g，貓爪草15g，7 劑，水煎服，日1 劑，早晚溫服。囑患者減少活動，忌食辛辣。

2021 年8 月18 日三診。時值節(jié)氣：立秋。患者按二診方藥服用1 周后，訴皮膚緊繃感基本消失，無明顯疼痛，口渴改善，胃納好轉(zhuǎn)，進食量增加，夜寐可，小便色正常，大便1 次/d，便質(zhì)時干，癥見患者面色有光澤，口唇色澤較前紅潤，會陰部水腫基本消退，左下肢水腫整體較前明顯好轉(zhuǎn)，舌紅，黃膩苔減輕，舌下脈絡(luò)瘀曲減輕，脈細濡。時測患肢周徑：髕骨上20cm 處（62cm）、髕骨上10cm 處（59.2cm）、髕骨下10cm 處（47.5cm）、足踝上5cm 處（30.2cm）。在二診方基礎(chǔ)上，周主任去茯神、黃柏、土茯苓，加柴胡15g，黨參15g，白芍15g，薏苡仁30g，石見穿10g，7 劑，水煎服，日1劑，早晚溫服。

按：患者中老年女性，沖任失調(diào)，氣機郁滯，血運不暢，復(fù)因手術(shù)治療損傷脈絡(luò)，受放射線及化學(xué)藥物影響，熱盛損陰，時值大暑節(jié)氣，內(nèi)外復(fù)感熱邪，日久則虛、濕、瘀、熱互結(jié)。初診時癥見患者面色少華，短氣懶言，是為臟腑虧虛且情志陰郁，乃表虛象；舌質(zhì)暗，舌下脈絡(luò)瘀曲，示血瘀；口渴飲不多，小便色黃，舌苔黃膩，脈細數(shù)，為濕熱夾虛，濕熱之邪侵襲下焦，下注于會陰部，造成會陰及左側(cè)腹股溝區(qū)皮膚繃急光亮，皮色紅，皮溫高，濕熱瘀滯，經(jīng)脈閉阻，不通則痛。

初診中，黃芪、當(dāng)歸藥對補氣養(yǎng)血，取川牛膝補益肝腎之功，固本溯源，攻伐之際不傷正。由于患者來診時濕熱瘀阻較重，故周蘭主任初診時重在清熱除濕，活血化瘀，用連翹、澤瀉、赤芍、土茯苓、大腹皮解毒除濕、清熱涼血；取攻逐之力效強的水蛭活血化瘀，配以川牛膝引血下行；半枝蓮、腫節(jié)風(fēng)消腫散結(jié)，取其抗腫瘤之效；患者新病，情志抑郁，心神不斂，夜寐較差，故加茯神以安神助眠；再取炒谷芽、炙甘草顧護脾胃。全方攻補兼施，因新病在急性期，陽熱之證為主，故重攻輕補，兼顧原發(fā)病。二診時患者濕熱之證明顯好轉(zhuǎn)，瘀阻減輕，故去水蛭，用相對效輕的川芎，加黃柏、綿萆薢繼之以清濕熱化瘀血；加貓爪草加強抗腫瘤之效；白術(shù)、炒雞內(nèi)金健脾益胃，調(diào)養(yǎng)氣血。三診時患者臨癥整體較前進一步好轉(zhuǎn)，急性期已過，此時攻補兼施，重補輕攻，加黨參、白芍、薏苡仁健脾養(yǎng)血，調(diào)養(yǎng)正氣。患者此時夜寐改善，去茯神，加柴胡疏肝解郁、升舉陽氣。

縱觀整體治療過程，組方遣藥法理有度，診療階段循序漸進，始終秉持辨證施治，調(diào)整治療要點，根據(jù)患者臨證變化及時修整。

小 結(jié)

在繼發(fā)性LLL 的診療過程中，周蘭主任始終強調(diào)將扶正貫穿全程，祛濕通絡(luò)，兼顧原發(fā)病，辨病與辨證相結(jié)合，采用祛濕通絡(luò)固本方臨證加減。如患者臨證虧虛較重，面色少華，氣虛乏力，聲低語微，舌淡苔白，脈細弱，則重用補虛類藥物，同時應(yīng)慎用化瘀類及抗腫瘤類藥物，扶正為先，使機體氣血和順平衡得以自我調(diào)節(jié)，避免攻伐太過加重機體耗損。若患者出現(xiàn)下肢水腫合并局部感染，舌紅苔黃/黃膩，脈數(shù)等熱象之證，則應(yīng)清熱同祛濕并舉。活血化瘀類藥物的選用上應(yīng)根據(jù)患者血瘀的嚴重程度分別選擇輕效者如川芎、紅花、雞血藤等化瘀活血；中效者用三棱、莪術(shù)等破血行氣；強效者選水蛭、虻蟲、土鱉蟲等破血消徵。

治療的目的不僅在醫(yī)治患者的病，更在醫(yī)治病的患者。周蘭主任始終堅持以人為本，重視患者的心理疏導(dǎo)，盡可能延長患者生命周期的同時提高生活質(zhì)量。