羅文婧，郭靖毓，趙騰飛，董海淵，劉素，牛智慧，鄭義，李藝

1 云南中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院 云南昆明 650021

2 云南省中醫(yī)醫(yī)院 云南昆明 650021

原發(fā)性支氣管肺癌（簡稱肺癌）是我國較為常見的惡性腫瘤，起病隱匿，惡性程度較高，且發(fā)病率、病死率較高居惡性腫瘤首位，據(jù)統(tǒng)計，肺癌是全球最常診斷及導(dǎo)致患者死亡的癌癥之一，其發(fā)病率和病死率在我國有逐年上升趨勢[1]。西醫(yī)對診治肺癌有一定的優(yōu)勢，但由于患者早期癥狀不明顯，確診時已發(fā)展中晚期，因此單純采用西醫(yī)手段無法滿足醫(yī)療現(xiàn)狀，中醫(yī)在本病的治療中有獨特優(yōu)勢，能有效改善患者生存質(zhì)量。

在古代文獻中并無“肺癌”這一病名，根據(jù)與之癥狀相似的記載，可歸屬于中醫(yī)學(xué)“肺積”“息賁”“息積”“肺花瘡”“肺脹”“咳嗽”“咯血”等范疇[2]。肺癌的發(fā)病機制尚未完全明確，目前認(rèn)為其發(fā)病多與感染、遺傳及免疫等因素有關(guān)，且與生活方式、飲食結(jié)構(gòu)及生態(tài)環(huán)境等改變有密切關(guān)系[1]。

李藝教授從事腫瘤醫(yī)學(xué)的臨床、教學(xué)、科研工作三十余年，對中西醫(yī)結(jié)合治療腫瘤及相關(guān)并發(fā)癥有著豐富的臨床經(jīng)驗。李藝教授認(rèn)為肺癌病機為本虛標(biāo)實，本虛為五臟虧虛，尤以肺脾腎虧虛為著；標(biāo)實則主要為“毒”，根據(jù)疾病的病理因素又可分為癌毒、濕毒、熱毒、痰毒、瘀毒，認(rèn)為“毒”、“虛”在肺癌的發(fā)病中十分關(guān)鍵，并運用扶正祛毒法取得了滿意的療效。現(xiàn)就其從“毒”“虛”診治肺癌經(jīng)驗總結(jié)如下，以供參考。

病因病機

1 累及五臟，以肺脾腎虧虛為重

肺癌發(fā)病不僅在于肺，同時與脾、腎息息相關(guān)[3]。肺司呼吸，主一身之氣，肺為華蓋，朝百脈，調(diào)節(jié)治理全身精氣血津液。脾居中焦，為肺之母，后天之本。脾健，則化生氣血以滋養(yǎng)機體，張璐說：“脾有生肺之機，肺無扶脾之力”，肺癌患者受到現(xiàn)代醫(yī)學(xué)包括手術(shù)、放化療、抗癌中藥等各種手段攻伐，脾胃俱損，母病及子，表現(xiàn)出胸悶氣短、腹脹消瘦、嗆咳喘息、納差等肺脾兩虛表現(xiàn)。腎居下焦，主納氣，為肺之子，先天之本，協(xié)調(diào)肺的呼吸功能，且腎主藏精，腎精化生腎氣，腎氣為生氣之源?！端貑枴ぴu熱病論篇》說“邪之所湊，其氣必虛”，說明正氣虛弱是肺癌患者的內(nèi)因，肺中癌毒所結(jié)癌腫不斷奪取機體精氣血，并迅速發(fā)展，使病情惡化，導(dǎo)致脾腎兩虛，先天后天皆衰，出現(xiàn)氣陰兩傷、氣血兩虛等，正氣日漸虛弱，人體免疫力下降，癌毒四處流竄，邪毒潛伏，肺氣不利。李藝教授認(rèn)為，濕邪為百病之宗，傷人多隱緩不覺，易致多種病變。脾虛生濕，濕邪阻滯經(jīng)絡(luò)，久羈化生邪毒，遂生濕毒。濕聚則津液輸布及化生失常，見津虧與水濕痰飲等病理產(chǎn)物，阻滯經(jīng)絡(luò)，頑固難化，形成痰毒。日久成瘀，則成瘀毒。吸煙也是肺癌的形成的重要因素[4]，煙為辛熱之魁，癌毒、濕痰瘀毒加之煙毒、陰虛等燥熱因素，使機體火熱壅盛，進一步煎熬陰液，陰傷則氣耗，是為熱毒。由此更易造成氣陰虧虛，陰虛以肺、腎主，氣虛為肺、脾為主，肺脾腎虧虛，機體則又易生濕生熱，生痰生瘀。如此“虛”與“濕、熱、痰、瘀”相互影響，從量變到質(zhì)變，導(dǎo)致“毒”邪鴟張，累及五臟。

2 癌毒、濕毒、熱毒、痰毒、瘀毒為標(biāo)實

2.1 癌毒 癌邪為患，必夾毒傷人，此為癌毒[5]?！鹅`樞·百病始生》中說：“卒然外中于寒，若內(nèi)傷于憂怒，則氣上逆，氣上逆則六輸不通，溫氣不行，凝血蘊裹而不散，津液澀滲，著而不去，而積皆成”，《肘后備急方·治卒心腹瘕堅方》說：“凡瘕堅之起，多以漸生，如有卒覺，便勞大自難治也”?？梢姲┒局虏【哂忻土翌B固、流竄留結(jié)、隱緩不覺、傷正難愈等特性[6]。癌毒作為一種特殊的毒，不僅可以在濕痰瘀毒、放化療等基礎(chǔ)上釀生，又可做為致病因素，影響臟腑經(jīng)絡(luò)正常功能，阻滯肺部，誘發(fā)痰濕、瘀血、郁熱等病理產(chǎn)物，并與之膠結(jié)凝滯，形成肺部積塊[7]。正如《雜病源流犀燭》所說：“邪積胸中，阻塞氣道，氣不宣通，為痰為食為血，皆得與正相博，邪即勝，正不得制之，遂結(jié)成形而有塊?！庇纱丝梢?，癌毒是本病發(fā)生的重要因素之一，癌毒阻肺，盤踞難移，耗傷氣血陰液，導(dǎo)致機體氣血陰陽失調(diào)，久之，疾病遷延不愈，病情加重。

2.2 濕毒 《黃帝內(nèi)經(jīng)》最早提及濕毒一詞，如《素問·五常政大論篇》說：“陽明在泉，濕毒不生，其味酸，其氣濕”。李藝教授結(jié)合臨床體會，認(rèn)為凡惡物皆可稱為毒，濕乃重濁之邪，屬陰，其性黏滯、附著難移，濕邪易居陰位，致病隱匿不顯。肺癌患者，常有子病及母，脾虛濕滯之象，濕邪彌漫肺胸，膠著難解，久患化生濕毒，日久助長癌毒。濕阻氣機，脾胃升降功能失常，患者常表現(xiàn)為胸膈不舒、食欲減退、腹脹消瘦等癥狀。濕毒內(nèi)蘊，難以祛除，彌散流竄，臨證所見，隱匿難辨，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)，已是中晚期。

2.3 痰毒 痰毒是水液代謝障礙所形成的病理產(chǎn)物。其一旦產(chǎn)生，可流竄全身，并阻滯氣血運行。脾為生痰之源，肺為儲痰之器，因而痰毒可存在于肺癌發(fā)生發(fā)展的各個階段。臟腑功能紊亂，氣化不利，氣機不暢，蓄積肺部，釀生為痰，久滯經(jīng)絡(luò)運行不暢，臟腑功能失調(diào)，化為痰毒，助長癌毒，因其變化多端，致病范圍廣泛，從而產(chǎn)生各種復(fù)雜的痰毒病變。

2.4 瘀毒 “瘀”與“毒”互為因果，瘀久化毒，久毒致瘀，最終瘀毒纏綿，遷延致病。瘀毒既是肺癌發(fā)生發(fā)展的病理基礎(chǔ)，同時也是具有致病作用的“死血”。癌毒、濕毒、痰毒、熱毒等毒邪停滯造成氣血運行不暢，使得瘀血蓄積，壅滯氣機，其致病作用強，可直入血分，日久化為瘀毒?！堆C論·瘀血》說：“瘀血在經(jīng)絡(luò)臟腑之間，則結(jié)為癥瘕。”瘀毒損失肺絡(luò)，經(jīng)絡(luò)不通，瘀毒熱積而成腫塊。正如《諸病源候論·瘀血候》所說：“血瘀在內(nèi)，時時體熱面黃，瘀久不消，則變成積聚癥瘕也”。臨床上可見早期肺癌患者因瘀毒阻肺而出現(xiàn)的咳嗽、痰中帶血、重則咳血、胸痛等癥狀。

2.5 熱毒 《金匱要略心典》說：“熱從毒化，變從毒起，瘀從毒結(jié)”。正氣虧虛，機體無力抗邪，加之放化療等邪毒侵襲，加重毒聚之勢，久羈郁而化熱，形成熱毒留滯肺絡(luò)，郁而發(fā)熱可出現(xiàn)諸如持續(xù)或反復(fù)低熱、熱盛傷陰可見心煩乏力，脈數(shù)舌紅等熱毒虛熱之象。肺癌患者邪熱熾盛，灼傷肺絡(luò)，肺熱津傷，陰氣漸虧，陰傷氣耗，氣陰兩傷，下焦肝腎精衰，虛火生毒。此外，肺癌患者易產(chǎn)生思、悲、恐等情志變化，五志化火，內(nèi)火生毒，尤其是晚期肺癌患者易悲傷、抑郁，肝郁日久化火，亦為熱毒，熱毒入血，迫血妄行，出現(xiàn)咳血等癥狀。

臨證經(jīng)驗

李藝教授認(rèn)為臟腑本“虛”和邪“毒”膠結(jié)是肺癌發(fā)生的重要條件，“虛”“毒”貫穿本病的始終，涉及“濕、痰、瘀、熱”等病理因素。肺癌初期以“毒”為主，病變迅速，侵襲性強，末期以“虛”為主，兼有“濕、痰、瘀、熱”等病理因素，中期虛實夾雜，病機復(fù)雜，“虛”“毒”輕重不一，需仔細(xì)辨識。針對肺癌的治療，李藝教授認(rèn)為癌腫的各個階段及各個證型均需加入抗癌祛毒藥物。初期以“祛毒”為主，配合健脾利濕、化痰散結(jié)、活血化瘀、理氣行滯等治法，中期以“扶正祛毒，標(biāo)本兼治”為治則，晚期以“扶正”為主，配合利濕解毒、化痰散結(jié)、軟堅消癌、活血化瘀、益氣養(yǎng)陰、健脾護胃等治法。在肺癌的整個治療過程中，李藝教授強調(diào)，若患者初期就經(jīng)歷各種手術(shù)、放化療等，也可在早期表現(xiàn)為以“虛”為主的特點。

辨治法則

肺癌早期發(fā)病隱匿不覺，一旦出現(xiàn)癥狀時大部分已轉(zhuǎn)為中晚期。李藝教授認(rèn)為“毒”“虛”貫穿肺癌病機始終，臨床上常因患者體質(zhì)、心理因素等差異，致病因素相互裹挾等，使病癥變化復(fù)雜，現(xiàn)總結(jié)出以下治法：以毒攻毒法、祛濕解毒法、化痰散結(jié)消癌法、活血祛瘀解毒法、益氣滋陰解毒法、培土生金消癌法。

1 以毒攻毒法

癌毒是肺癌的核心病理因素，其形成不僅與全身臟腑功能障礙，氣血失調(diào)有關(guān)，且受多種因素誘發(fā)。癌毒一旦形成，隱匿潛伏，損正流竄，蘊釀癌腫，因此，李藝教授認(rèn)為須運用以毒攻毒法攻克癌毒，祛毒即是扶正。常用蜈蚣、全蝎、僵蠶、地龍、土鱉蟲等部分蟲類之品以及有毒植物類藥物如天南星、白花蛇舌草、半枝蓮、龍葵、莪術(shù)等攻散癌毒。

2 祛濕解毒法

濕邪為百病之宗，流竄彌散，最易變化，常生痰邪，阻滯經(jīng)絡(luò)細(xì)微之處，以致濕毒纏綿難去。痰濕之邪日久不祛，易化熱生火，臨床常見舌苔黃厚膩或白膩微黃等濕毒壅盛的表現(xiàn)。濕邪與痰飲?；橐蚬?，濕聚痰滯，化生邪毒，是為難治，治療時選半邊蓮、黃芩、黃柏、魚腥草、夏枯草、車前子等清熱祛濕解毒之品，還須兼顧患者個人習(xí)慣、所處地域及時令變化等，因時因地因人制宜。

3 化痰散結(jié)消癌法

以祛毒法為主治療肺癌時，應(yīng)重視化痰散結(jié)。正如《醫(yī)林繩墨》說：“積者，痰之積也，血之積也”。脾虛生痰，肺失宣肅，氣機受阻，此時宣肺化痰即可到達祛痰的目的，但若化生痰毒，可醞釀癌毒，二者互為因果，惡性循環(huán)，久必致瘀，痰挾瘀血，遂成窠囊，即實質(zhì)性腫塊之“痰”[8]。《丹溪心法·痰十三》說：“善治痰者，不治痰而治氣，氣順則一身之津液，亦隨氣而順矣”。痰瘀互結(jié)，血行不暢，氣機郁滯，病程遷延，頑固難去。因此，臨床上常用杏仁、枳殼、厚樸、桔梗等理氣化痰藥、半夏、陳皮、白術(shù)、茯苓等燥濕化痰藥以及仙鶴草、花蕊石、三七粉、茜草根等活血藥配伍使用，使氣機暢、瘀血活、痰毒祛，則癌結(jié)自散。

4 活血祛瘀解毒法

李藝教授認(rèn)為在肺癌的發(fā)病中，瘀毒是肺內(nèi)氣血與邪毒交爭產(chǎn)生的病理產(chǎn)物，同時也是導(dǎo)致正虛、肺絡(luò)受損的重要因素?！夺t(yī)林改錯》提到：“無論何處，皆有氣血，氣無形不能結(jié)塊，結(jié)塊者必有形之血也”。氣機郁滯，血行不通，癌腫疼痛固定不移，也是肺癌進一步惡化的原因[9]，治療時常用九香蟲、土鱉蟲、桃仁、紅花等活血藥。此外，《血證論》說“血積既久，亦能化為痰水”，故痰瘀同源，也常與化痰散結(jié)藥相須為用。

5 益氣滋陰解毒法

《諸病源候論》說：“積聚者，由陰陽不和，臟腑虛弱，受之于風(fēng)邪，搏于臟腑之氣所為”。肺癌最易消耗人體正氣，奪取氣血以自養(yǎng)。李藝教授認(rèn)為肺癌的發(fā)病以肺脾氣虛為始，以肺腎陰虛為末，治療時應(yīng)著重扶正以益氣滋陰為法，增強自身免疫力，提高機體抗癌能力。陰傷氣耗階段，機體易化熱生毒，病勢兇險，還應(yīng)配合苦寒抗癌藥直折熱毒。常用沙參、麥冬、天冬、百合、玉竹、地黃、天花粉、桑白皮等甘寒養(yǎng)陰藥、黃精、女貞子、枸杞子、鱉甲等滋陰補腎藥以及生曬參、西洋參、太子參、黃芪等益氣健脾藥。

6 培土生金消癌法

李藝教授認(rèn)為脾胃為后天之本，治療上重視脾胃，且脾為肺之母?！端貑枴ご谭ㄕ撈罚骸罢龤獯鎯?nèi)，邪不可干”。正氣不足，癌毒侵襲，以致脾胃衰敗，化源乏竭，臟腑失養(yǎng)，肺氣日漸虛衰。且西醫(yī)手術(shù)、放化療等易損傷脾胃，虛則補其母，顧護可保后天之本，使得氣血生化有源，則抗癌有力，此為“培土生金”法。此外，脾為生痰之源，健脾可使痰濁消化，以助癌腫消除。常用有生曬參、茯苓、白術(shù)、山藥等健脾益氣藥以及焦三仙、陳皮、雞內(nèi)金等健脾助運藥。

驗案舉偶

趙某，男性，48 歲，2020 年因右胸疼痛、咳嗽咳痰，至云南省某醫(yī)院檢查，診斷為右肺中葉惡性腫瘤，全胸腔鏡下行右肺中葉切除術(shù)，術(shù)后病檢示：右肺中葉浸潤性腺癌，后予以化療，具體方案為“奈達鉑+培美曲塞+信迪利單抗+貝伐珠單抗”，共6 個療程，并規(guī)律服用“安羅替尼”靶向治療，2021 年于云南省某醫(yī)院復(fù)查發(fā)現(xiàn)腦轉(zhuǎn)移，行手術(shù)切除加全腦放化療，至2021 年4 月化療2 程，化療期間出現(xiàn)胸痛、腹脹，惡心，呃逆等癥狀，后于2021 年9 月7 日來診?？淘\：神志稍清，精神較差，胸痛，腹脹，伴咳嗽、咳痰，為白色清晰痰，口干口苦，咽干，惡心欲嘔，食欲稍差，大便干稀不調(diào)，1 次/d，眠差，舌暗紅，苔黃厚膩干燥，脈沉細(xì)數(shù)。查體：面色微紅，唇色暗紫，全身淺表淋巴結(jié)未觸及，雙肺呼吸音粗，雙下肺未聞及干濕啰音。西醫(yī)診斷：肺腺癌。中醫(yī)診斷：肺積（氣陰兩虛夾毒）。治法：益氣養(yǎng)陰，化痰祛毒。方藥：生曬參30g（另煎），太子參30g，南沙參30g，麥冬30g，炙黃芪90g，蜜瓜蔞皮15g，蜜桑白皮10g，蜜紫菀15g，炒苦杏仁15g，五味子10g，桔梗15g，川貝母10g（兌服），法半夏15g，茯苓15g，陳皮10g，薏苡仁30g，延胡索30g，厚樸15g，山藥20g，炒白扁豆20g，重樓15g，蜈蚣2 條，全蝎10g，炒雞內(nèi)金15g，甘草5g，南方紅豆杉12g（先煎）。7 劑，水煎服，1 劑/d，早晚飯后溫服，每次200mL。

2021 年9 月15 日2 診?；颊叻幒罂人钥忍得黠@減輕，食欲稍改善，腹脹仍有，口干仍在，時有自汗，乏力，心慌胸悶，睡眠仍差，舌暗紅，舌根處苔黃厚膩，微燥，脈沉細(xì)，重按微數(shù)。查體：面色少華，唇色微紅，全身淺表淋巴結(jié)未觸及，雙肺呼吸音稍粗，未聞及明顯干濕啰音。治療以益氣養(yǎng)陰，輔以寧心安神。藥物組成：原方基礎(chǔ)上加減：去掉桑白皮，厚樸，桔梗，炒苦杏仁，加生地黃30g，芡實15g，蓮子30g，枳殼15g，魚腥草30g，炒酸棗仁30g，首烏藤30g，合歡皮30g，浮小麥60g，7 劑，1 劑/d，早晚溫服，每次200mL。

2021 年10 月5 日三診?；颊咴V服藥后咳嗽咳痰、腹脹癥狀明顯減輕，期間半月余未服用中藥，近2 日感口干、自汗，偶有咳嗽，稍有惡心不適，納眠一般，心慌胸悶，偶感頭暈，無視物模糊，舌淡紅，苔白微膩，脈細(xì)。治療仍是益氣安神，調(diào)理氣血。藥物組成：原方基礎(chǔ)上加減：去掉生曬參、浮小麥，五味子，延胡索，加當(dāng)歸15 g，川芎15 g，龍眼肉20g，天麻30g（打碎），7劑，1 劑/d，早晚溫服，每次200 mL。

2021 年10 月25 日四診?；颊邿o明顯咳嗽，無惡心嘔吐，食欲可，納眠可，頭暈緩解，舌淡紅，苔白微膩，脈細(xì)。囑患者注意休息，避免過度勞累，忌辛辣油膩食物，不適隨診。

按：肺癌術(shù)后，通過中醫(yī)調(diào)理，促進康復(fù)，對防止腫瘤復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移有重要意義。此案患者中年男性，肺癌腦轉(zhuǎn)移，經(jīng)多次手術(shù)、化療后，氣血耗傷，五臟俱損，正氣虧虛，毒瘀痰濕膠結(jié)，癌毒流竄，化熱傷陰。首診時精神差，口咽干燥，舌質(zhì)暗紅，舌苔黃厚膩干燥，即是患者氣陰兩傷、毒聚正虛之象，盡管此時診療的重點仍是防止肺癌復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移，但攻癌抗癌藥物不宜過多，否則損正助邪。李藝教授遇到此類患者一般選黨參、茯苓、白術(shù)、山藥之類益氣健脾藥，以培土生金，輔助正氣，同時配合使用重樓、蜈蚣、全蝎、南方紅豆杉等抗癌攻毒藥物，體現(xiàn)攻癌亦是扶正。所以方中以太子參、生曬參、炙黃芪、茯苓、山藥、炒白扁豆、炒雞內(nèi)金、甘草等健脾助運，益氣扶正，南沙參、麥冬等養(yǎng)陰生津解毒，蜜瓜蔞皮、蜜紫菀、炒苦杏仁、桔梗等清熱宣肺解毒，法半夏、川貝母、厚樸等化痰散結(jié)消癌，重樓、蜈蚣、全蝎、南方紅豆杉等抗癌攻毒，甘草調(diào)和諸藥，同時注意隨證加減。該患者長期堅持李藝教授門診治療，目前生活質(zhì)量可，未見復(fù)發(fā)。

小 結(jié)

針對發(fā)病率及病死率高居首位的原發(fā)性支氣管肺癌，手術(shù)是肺癌患者首選的治療方式，放化療是目前的主流治療之一，無論是手術(shù)還是放化療都易損傷人體正氣，造成正氣不足，無力抗邪，致使邪氣趁虛而入，形成癌毒等病理產(chǎn)物，毒邪淤積，疾病加重。本文以李藝教授治療肺癌的病例資料為基礎(chǔ)，結(jié)合李藝教授對于“毒、虛”辨治肺癌的理論闡述。李藝教授認(rèn)為“毒、虛”肺癌的發(fā)生發(fā)展中起著關(guān)鍵的作用，祛毒扶正法應(yīng)始終貫穿于肺癌治療的各個時期和各個證型。