余子奇，朱慧志，俞浩洋，韓磊玲

安徽中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院 安徽合肥 230031

肺結(jié)節(jié)（pulmonary nodule，PN）是指在影像學(xué)中表現(xiàn)為局灶性、高密度、類圓形或不規(guī)則形的直徑≤3 cm 的實(shí)性或亞實(shí)性肺部陰影，可呈孤立性或多發(fā)性[1]。近年來(lái)隨著LDCT 的廣泛應(yīng)用，肺結(jié)節(jié)的診出率有了進(jìn)一步上升[2]。肺結(jié)節(jié)臨床上一般無(wú)明顯癥狀，部分患者可伴隨有咳嗽、胸痛、胸悶、呼吸困難等表現(xiàn)[3-4]。西醫(yī)對(duì)于肺結(jié)節(jié)并無(wú)推薦的藥物干預(yù)措施，良性肺結(jié)節(jié)多采用隨訪觀察的方式，有惡性傾向者則多行手術(shù)切除[5]，治療上缺乏特異性。而基于“整體觀念”與“辨證論治”的中醫(yī)學(xué)，在肺結(jié)節(jié)患者的體質(zhì)調(diào)攝和疾病診治等方面具有一定優(yōu)勢(shì)[6]。有研究表明，益肺活血、化痰散結(jié)的中醫(yī)治法對(duì)于肺結(jié)節(jié)的干預(yù)具有一定臨床意義，尤在肺結(jié)節(jié)早期具有突出療效[7]。

胡國(guó)俊教授為國(guó)家級(jí)名老中醫(yī)，出生于皖南新安中醫(yī)世家，幼承庭訓(xùn)，秉受家學(xué)，從醫(yī)五十余載，熟諳醫(yī)理，勤于臨癥，屢屢用藥效如桴鼓，擅長(zhǎng)辨治內(nèi)外婦兒等多種疾病，尤在肺系疾病中有獨(dú)到見(jiàn)解?，F(xiàn)將胡老論治肺結(jié)節(jié)之經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下，以期為該病之診治提供思路。

病因病機(jī)

中醫(yī)學(xué)中并無(wú)與肺結(jié)節(jié)相對(duì)應(yīng)之病名，根據(jù)其臨床特點(diǎn)可歸屬于中醫(yī)“肺積”“息賁”“積聚”等范疇[8]。歷代醫(yī)家普遍認(rèn)為本病與稟賦不足、七情失逸、飲食不節(jié)、環(huán)境和體質(zhì)等多種因素有關(guān)[9]。胡老于臨證中精辨善治，沉潛醫(yī)理，認(rèn)為肺結(jié)節(jié)在中醫(yī)學(xué)中屬“積證”中“肺積”也；并宗《諸病源候論》中“虛勞之人，陰陽(yáng)傷損，血?dú)饽凉?，不能宣通?jīng)絡(luò)，故積聚于內(nèi)也”之理，發(fā)皇古義，將其病機(jī)歸納為正氣不足，痰瘀交結(jié)，認(rèn)為本病總屬本虛標(biāo)實(shí)之證，病理因素在于“虛”“痰”“瘀”3 個(gè)方面。治療上應(yīng)抓住“虛”“痰”“瘀”之關(guān)鍵，宗“裨虛扶正，化痰行瘀”之法予以辨證論治。

1 虛為積之始也

《靈樞·百病始生》言：“溫氣不行，凝血蘊(yùn)里而不散，津液澀滲，著而不去，而積皆成矣”，有醫(yī)家基于此將肺結(jié)節(jié)之發(fā)病關(guān)鍵歸于“陽(yáng)化氣，陰成形”之失常[10]；認(rèn)為陽(yáng)氣溫煦與推動(dòng)功能失職，則精血津液運(yùn)化不能，日久停聚積滯于肺絡(luò)而成結(jié)節(jié)。所謂 “壯人無(wú)積，虛則有之?！?胡老認(rèn)為，正氣不足為肺結(jié)節(jié)發(fā)病之內(nèi)因，本病總屬本虛標(biāo)實(shí)之證，其病位在肺，可涉及脾腎肝，疾病本質(zhì)在于“正氣虛損”而致“痰瘀成積”。

肺居華蓋，為水之上源，氣機(jī)之升降及水道之通調(diào)有賴于其宣肅治節(jié)之職。積成之本在于肺虛也，肺金之虛損又有氣陰與氣陽(yáng)之分。肺氣陰虧損者，一則肺因耗氣傷陰運(yùn)化無(wú)力，以致水濕不運(yùn)停聚成痰；二則肺金失于濡潤(rùn)易致熱邪與燥邪醞生，與痰交結(jié)而成熱痰、燥痰久羈不去。肺之氣陽(yáng)不足，陽(yáng)氣不能溫煦臟腑，則其宣肅治節(jié)乏權(quán)，水液布散不能而釀生痰濁，因其陽(yáng)虛氣弱則多與寒邪、濕邪交混而成寒濕之痰，外排無(wú)力，貯而不化。

脾居中州屬土，為肺之母?！端貑?wèn)·經(jīng)脈別論篇》載：“脾氣散精，上歸于肺，通調(diào)水道……”脾主運(yùn)化，具運(yùn)水谷精微與津液之能，并肺共司水道。若脾陽(yáng)虛弱，中土不運(yùn)，則停蓄之水谷精微交結(jié)水濕悉致痰濁，壅滯日久更傷于脾陽(yáng)，母病及子漬于肺金也。另腎為水臟，與肺屬金水相生之母子關(guān)系。若腎精不足，無(wú)以化源，延久則盜取肺金以充腎水，必致肺之氣陰暗耗。若下元虛損，腎陽(yáng)不足，無(wú)以溫煦肺金，則多致肺腎互生不足而成兩損之機(jī)也。正如李中梓《醫(yī)宗必讀》所言：“積之成也，正氣不足，而后邪氣踞之?！比缛魴C(jī)體正氣不足，無(wú)以抗御外邪，致肺脾腎三臟損傷，則肺臟宣降、脾臟運(yùn)化、腎臟氣化不能，精血津液無(wú)以正常運(yùn)行，進(jìn)而久蘊(yùn)成積也。

2 痰瘀相搏為積之窠囊

胡老認(rèn)為，肺積的形成以肺氣虛弱為始，痰濁、瘀血為病機(jī)進(jìn)展之關(guān)鍵。提出痰瘀相搏為積之窠囊?！吨嗅t(yī)詞典》中載：窠指窩穴，囊為盛物之口袋。故窠囊可解釋為與巢穴、口袋納物功能相似的藏病納邪的存在[11]，為疾病發(fā)展之重要病理因素。

2.1 痰成癖囊 宋代許叔微言：“濕痰、痰飲成癖囊”，肺為貯痰之器，所謂百病皆由痰作祟也，胡老指出在肺結(jié)節(jié)的形成過(guò)程中，痰濕是最為重要的病理因素之一。痰為津液之余，痰性重濁黏膩，為機(jī)體津液代謝障礙而形成的病理產(chǎn)物。《素問(wèn)·六節(jié)藏象論篇》言“肺者，氣之本”，痰飲一經(jīng)形成，必借一身之氣機(jī)流竄全身，外而肌膚筋骨，內(nèi)而臟腑經(jīng)絡(luò)，無(wú)處不至，必致氣血津液的進(jìn)一步阻滯，從而更加重痰飲之停聚，使經(jīng)絡(luò)運(yùn)行不暢而留滯成積。

2.2 瘀與痰結(jié)為窠囊 《素問(wèn)·調(diào)經(jīng)論篇》曰：“血?dú)獠缓停俨∧俗兓?，瘀血阻于肺絡(luò)久蘊(yùn)則成積也?！杜R證指南醫(yī)案·積聚門》言： “初為氣結(jié)在經(jīng)，久則血傷入絡(luò)……日漸瘀痹，而延癥瘕?！焙险J(rèn)為久病必瘀，而瘀乃血之結(jié)也，血液循行于血脈中，周流全身，若臟腑虛弱無(wú)力以促血行，或熱邪熏灼損傷脈絡(luò)而致血行不暢，則血停積不去而為瘀血。

元代朱丹溪據(jù)“癖囊說(shuō)”，提出“痰挾瘀血，遂成窠囊”，所謂“血不行則為水”“水不行則為瘀”，其認(rèn)為痰濕停聚日久入絡(luò)，阻滯不通可致血瘀之形成，瘀血又加重痰濕之壅遏，從而強(qiáng)調(diào)了痰與瘀相互結(jié)滯、交相為害的特點(diǎn)，正契合于胡老“痰瘀相搏為積之窠囊”之理論。

治則治法

1 裨虛扶正以治其本

1.1 益肺氣陰，并補(bǔ)其陽(yáng) 《玉機(jī)微義》言“養(yǎng)正積自除?！焙险J(rèn)為，肺積之成究其本在于肺虛也，治宜裨益肺臟，則無(wú)積滯之虞。胡老補(bǔ)益肺金，多從氣陰調(diào)治，臨證多宗生脈散之義，選用黨參益肺氣，麥冬養(yǎng)肺陰，又以五味子收耗散之氣機(jī)，收斂肺氣而使津液得生。并以南沙參、北沙參、西洋參、百合、阿膠等品滋陰潤(rùn)肺，酌取仙鶴草、白術(shù)、桔梗、枇杷葉等共收養(yǎng)陰益氣、助肺宣肅之能。肺之氣陽(yáng)不足亦為肺臟本虛之證，治宜擬仲景甘草干姜湯義，酌加麻黃、細(xì)辛、五味子、黨參、黃芪等品以益氣溫陽(yáng)補(bǔ)肺[12]。

1.2 健運(yùn)中州，培土生金 根據(jù)“脾為肺之母”之理，臨證補(bǔ)益肺臟常以二臟之母子關(guān)系而采取“培土生金”之法，以期中州健運(yùn)以養(yǎng)肺之氣陰，共助肺之宣肅，則無(wú)停痰成積之虞。胡老指出，若臨證補(bǔ)肺而收效不顯時(shí)應(yīng)思及調(diào)補(bǔ)中土之法，常予保元湯合補(bǔ)中益氣湯化裁，兼寒者可加干姜、肉桂以達(dá)“少火生氣”之效。臨證中胡老博采前賢眾長(zhǎng)，尤重視補(bǔ)“脾陰”之說(shuō)，認(rèn)為脾陰得充方能“陰平陽(yáng)秘”，達(dá)脾健運(yùn)之能[13]，常宗陳藏器之六神散與胡慎柔之養(yǎng)真湯義，選用山藥、扁豆、玉竹、白術(shù)、百合等品以達(dá)裨脾益肺之效。同時(shí)強(qiáng)調(diào)理氣健脾宜選用佛手、香櫞、綠萼梅等香而不燥之品，以防辛溫燥烈之品剛燥傷脾也。

1.3 滋腎化源，金水相生 “肺為腎之母”，肺為腎化生之源，肺氣陰不足，涉于腎臟則腎陰滋生不足，子盜母氣而致肺氣陰愈虛也。胡老多以六味地黃丸合生脈散等劑以滋腎水，重加北沙參、麥冬、百合、山藥等品，精血不足者則選龜板、阿膠、冬蟲(chóng)夏草等血肉有情之品，以冀“金水相生”，腎水充而潤(rùn)肺金。若腎氣陽(yáng)不足，則肺無(wú)以溫煦，現(xiàn)肺腎陽(yáng)虛之證，常投右歸丸加胡桃肉、紫河車、巴戟天、淫羊藿等峻補(bǔ)元陽(yáng)并兼補(bǔ)肺陽(yáng)。是故肺金濡潤(rùn)，陰陽(yáng)俱充，宣發(fā)肅降之職有節(jié)，蔭庇諸臟腑而生化長(zhǎng)養(yǎng)收藏有度，積無(wú)從以生，體健而無(wú)恙也。

2 化痰行瘀以治其標(biāo)

2.1 逐邪祛痰，以暢肺絡(luò) 肺結(jié)節(jié)之病機(jī)關(guān)鍵在于正氣不足，痰瘀搏結(jié)。若肺氣失于宣肅，則津液停而日久化痰，蘊(yùn)遏不化久而成積。痰與風(fēng)、寒、濕、熱、燥等邪交混，而有風(fēng)痰、寒痰、濕痰、熱痰、燥痰之分[12]。胡老認(rèn)為當(dāng)今去古甚遠(yuǎn)，服食物候殊異，當(dāng)代人因生活習(xí)慣的改變習(xí)于熬夜，長(zhǎng)年累月易耗傷陰精，滋生虛火；同時(shí)人們飲食口味漸趨膏粱厚味，食之日久易釀熱生痰，故臨證中病人多痰熱體質(zhì)。通過(guò)對(duì)胡老門診肺結(jié)節(jié)患者病歷的數(shù)據(jù)挖掘，也得出臨證中痰證以熱痰居多的結(jié)論。胡老針對(duì)此證常用瀉白散合葶藶大棗瀉肺湯加減，多選黃芩、澤漆、竹茹、南沙參、麥冬等品以清化痰熱，益氣養(yǎng)陰；酌加射干、瓜蔞、海浮石、蛤殼等共奏祛痰散結(jié)、寬胸利肺之效。風(fēng)痰者多以止嗽散加味蟬蛻、僵蠶、金沸草等疏風(fēng)化痰力強(qiáng)之品，合而為“加味止嗽散”。寒痰者常用散寒滌痰之冷哮丸加減，或投陽(yáng)和湯加細(xì)辛、豬牙皂、葶藶子等溫肺瀉飲之品以達(dá)散寒消痰滌飲之效。濕痰者多依燥濕理氣之法，予以二陳湯合三子養(yǎng)親湯化裁，其中痰邪深痼、壅結(jié)為甚者可加服控涎丹。燥痰者則非清潤(rùn)化痰品不為功，多宗程鐘齡之貝母瓜蔞散意，以其化裁并增蘆根、百合、桑白皮等以收潤(rùn)肺化痰之效。

2.2 痰瘀同治，消癥散結(jié) 葉天士言：“百日久恙，血絡(luò)必傷?！辈【帽仞?，延之日久將至痰濁與瘀血相結(jié)，釀生積滯終成肺積也。胡老指出，積成之時(shí)痰瘀已成一體，同為標(biāo)邪而無(wú)主客之分，此時(shí)治療應(yīng)祛痰與化瘀并舉，非痰祛不能行瘀，非瘀散不能化痰。千金葦莖湯為孫思邈治肺癰之專方，具化痰行瘀之效，尤對(duì)痰瘀互結(jié)化熱之證效果突出，可用于治療肺結(jié)節(jié)之痰瘀結(jié)滯證。其中寒痰夾瘀證可用《張氏醫(yī)通》中冷哮丸增紅花、川芎、當(dāng)歸、桃仁等品，痰熱夾瘀則于清熱化痰方如新加清肺飲中添丹參、赤芍、丹皮、地龍等祛瘀通絡(luò)之品。針對(duì)久病入絡(luò)，痰瘀沉錮之證，胡老常以蟲(chóng)類藥如全蝎、蜈蚣等品以搜剔通絡(luò)，達(dá)痰祛瘀散，結(jié)節(jié)消散之功。

另《素問(wèn)·至真要大論篇》指出：“堅(jiān)者削之”“結(jié)者散之”，胡老據(jù)“咸能軟堅(jiān)”之理提出治療肺積應(yīng)多選用味咸之品以攻積散結(jié)，臨證中常選用鱉甲、皂角刺、生牡蠣、海蛤殼、海浮石、瓦楞子、海藻、昆布等性味咸寒之品以軟堅(jiān)散結(jié)，喻消瘰丸與鱉甲煎丸活血化瘀、散結(jié)消癥之義于遣方用藥中。

病案分析

2022 年7 月7 日初診。姚某，男，77 歲?；颊哂?022 年6 月2 日體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)肺結(jié)節(jié)，胸部CT 示：①右肺中葉見(jiàn)一約6.5mm 大小結(jié)節(jié)；②雙肺散在性肺大皰；③左肺下葉纖維化灶?；颊呱裰厩宄?，偶有咳嗽，可伴少量黃痰，口干但不苦，不欲飲水，無(wú)胸悶氣短，稍勞可感乏力，納食尚佳，睡眠可，二便調(diào)，語(yǔ)音流利，舌暗紅，有瘀點(diǎn)瘀斑，苔薄黃，脈沉滑數(shù)。西醫(yī)診斷：肺結(jié)節(jié)；中醫(yī)診斷：肺積（痰氣交結(jié)，血瘀凝澀證）；治以益氣化痰，祛瘀散結(jié)。處方如下：南沙參30g，鱉甲30g，皂角刺10g，山慈菇10g，莪術(shù)10g，三棱10g，澤漆15g，黃芪30g，生牡蠣30g，浙貝母10g，夏枯草20g，玄參20g，桃仁10g，桔梗10g，沉香曲10g，焦山楂20g。14 劑，1 劑/d，水煎分2 次，飯后半小時(shí)服。

2022 年7 月21 日二診?；颊咴V服藥后咳嗽稍有好轉(zhuǎn)，口干較前改善，其余未見(jiàn)不適，舌脈象同前。仍守前方加海藻15g，薤白10g，橘絡(luò)10g。14 劑，服法同前。

2022 年8 月4 日三診。方證合拍，前癥已減，自述胃脘部脹悶不適，舌脈象同前。予二診方去夏枯草、薤白，加薏苡仁30g。14 劑，服法同前。

2022 年8 月18 日四診?；颊呶鸽洳棵洂炓厌專T癥好轉(zhuǎn)，然現(xiàn)大便硬癥，舌暗紅，苔薄黃，脈象同前。予三診方加瓜蔞仁30g，大腹皮15g。14 劑，服法同前。

2022 年9 月1 日五診。諸癥皆去，患者面色紅潤(rùn)，自覺(jué)精神佳，全身感覺(jué)輕松，舌紅苔薄，脈沉略數(shù)。于四診方加厚樸15g，以鞏固療效，調(diào)攝體質(zhì)。14 劑，服法同前。

2022 年9 月13 日行胸部CT 復(fù)查示右肺中葉結(jié)節(jié)明顯減小，現(xiàn)為3mm 大?。蛔蠓蜗氯~纖維化灶消失。藥證相安，確有明顯療效。

按：患者以體檢時(shí)胸部CT 查得右肺中葉有一6.5mm 大小結(jié)節(jié)并雙肺散在性肺大皰來(lái)診，以期病灶消除或不再進(jìn)展。結(jié)合患者來(lái)診時(shí)癥狀表現(xiàn)及察切舌脈，辨得患者為肺積，證屬痰氣交結(jié)，血瘀凝澀，治宜益氣化痰，祛瘀散結(jié)。宗此義擬方：擇生牡蠣、澤漆、浙貝母、桔梗清熱化痰，潤(rùn)肺降氣，其中牡蠣非但有化痰之功，更兼軟堅(jiān)散結(jié)之效，澤漆化痰逐飲力強(qiáng)尤合肺積之治；伍莪術(shù)、三棱、桃仁活血祛瘀之品以破血行氣，疏通絡(luò)脈；“結(jié)者散之”，肺積尤重散結(jié)之法，故選鱉甲、皂角刺、山慈姑、夏枯草、玄參軟堅(jiān)散結(jié)，消散癥積；又以沉香曲、焦山楂理氣散結(jié)消積；另思患者年高體弱，舌淡脈沉，恐其不耐攻伐，酌投南沙參、黃芪以益氣養(yǎng)陰，扶助正氣。二診患者諸癥有所改善，然痰淤深伏絡(luò)脈，非長(zhǎng)期用藥不為功，稍增散結(jié)之品，于前方增海藻、薤白、橘絡(luò)以行氣散結(jié)；三診時(shí)諸癥趨向好轉(zhuǎn)，但添胃脘部脹悶，故于二診方去夏枯草、薤白，加薏苡仁以裨中土，助脾胃之健運(yùn)；四診患者前癥俱減，然又現(xiàn)大便硬之癥，于三診方中加瓜蔞仁、大腹皮以潤(rùn)燥滑腸，行氣寬中；五診時(shí)患者向愈，神清緒寧，再以前方添厚樸以鞏固治療，調(diào)養(yǎng)體質(zhì)。后行胸部CT復(fù)查示右肺中葉結(jié)節(jié)已明顯減??；其余病灶消散或好轉(zhuǎn)。本案辨證準(zhǔn)確，遣方得當(dāng)，治療顯效。

小 結(jié)

肺結(jié)節(jié)為臨床常見(jiàn)疾病，有一定的惡化傾向。目前西醫(yī)對(duì)其缺乏特異性的處理手段，而基于“辨證論治”的中醫(yī)療法對(duì)肺結(jié)節(jié)患者的前期診治和后期調(diào)攝皆有一定優(yōu)勢(shì)。胡老認(rèn)為肺結(jié)節(jié)為本虛標(biāo)實(shí)之證，本虛在于正氣不足，標(biāo)實(shí)在于痰濁與瘀血之結(jié)，治療上可予以“化痰行瘀，裨虛扶正”的治法，臨床中多能取佳效，控制肺結(jié)節(jié)的進(jìn)一步發(fā)展，并能有效防止肺結(jié)節(jié)復(fù)發(fā)。