補(bǔ)虛祛風(fēng)方治療慢性腎衰竭脾腎陽虛證療效研究

王 萍,章巧琪,倪家慶,韓文可,楊柳易,姜 林,米秀華

(上海市寶山區(qū)中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院腎內(nèi)科,上海 201999)

慢性腎衰竭(Chronic renal failure,CRF)是指在慢性腎臟疾病(Chronic kidney disease,CKD)基礎(chǔ)上腎單位出現(xiàn)持續(xù)性破壞,腎功能不斷惡化直至衰竭的一種臨床綜合征[1]。中醫(yī)認(rèn)為,腎內(nèi)寓真陰真陽,腎陽虛則脾陽不得養(yǎng),致脾陽亦虛,終至清陽不升,《癥因脈治》有言:“腎之真陽虛,則關(guān)門不利”,是以CRF基本病機(jī)為正虛邪實(shí),其中虛以脾腎兩臟為主,加上本病病程日久遷延難愈,故中后期尤以脾腎陽虛之證為多見[2-3]。目前,臨床治療CRF以藥物和腎臟替代治療為主,但受藥物不良反應(yīng)、醫(yī)療條件限制、費(fèi)用昂貴、資源短缺等因素影響,部分患者仍得不到及時(shí)有效治療[4]。既往研究顯示,中醫(yī)藥治療 CRF安全、可靠、易行,尤其是早、中期患者,對改善癥狀、延緩病情發(fā)展、提高生存質(zhì)量等均有優(yōu)勢[5]。有研究指出,補(bǔ)虛祛風(fēng)法對修復(fù)受損的腎功能效果較好,但相關(guān)研究仍鮮見[6]?；诖?本研究采用隨機(jī)對照設(shè)計(jì)試驗(yàn),試驗(yàn)組給予補(bǔ)虛祛風(fēng)方聯(lián)合常規(guī)西藥進(jìn)行治療,對照組僅給予常規(guī)西藥進(jìn)行治療,評價(jià)補(bǔ)虛祛風(fēng)方治療CKD3期CRF脾腎陽虛證療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2020年1月至2022年3月上海市寶山區(qū)中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院收治的208例CKD3期CRF脾腎陽虛證患者為觀察對象。將入選患者采用隨機(jī)數(shù)字表法分為試驗(yàn)組(n=104)、對照組(n=104)。試驗(yàn)組:男66例,女38例;年齡34～75歲,平均(54.57±9.62)歲;病程10～28個(gè)月,平均(17.89±3.61)個(gè)月;原發(fā)病中高血壓腎病21例,糖尿病腎病24例,慢性腎小球腎炎38例,其他21例。對照組:男69例,女35例;年齡33～73歲,平均(53.63±9.27)歲;病程9～27個(gè)月,平均(18.15±3.77)個(gè)月;原發(fā)病種類中高血壓腎病20例,糖尿病腎病27例,慢性腎小球腎炎40例,其他17例。兩組性別、年齡、病程、原發(fā)病種類比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05),具有基線可比性。病例納入標(biāo)準(zhǔn):符合CRF的西醫(yī)診斷[7];符合CKD3期標(biāo)準(zhǔn),30 ml/(min·1.73m2)<腎小球?yàn)V過率(GFR)<59 ml/(min·1.73m2);中醫(yī)辨證符合脾腎陽虛證診斷[8],即以倦怠乏力、氣短懶言、畏寒肢冷、腰膝酸軟、食少納呆為主癥,以脘腹脹滿、腰部冷痛、大便不實(shí)、夜尿清長為次癥,舌淡有齒痕,脈沉弱;年齡18～75歲;未行腎臟替代治療及其他相關(guān)治療;已簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn):治療期間合用其他影響腎功能藥物者;伴有未有效控制的感染、高血壓、電解質(zhì)紊亂、酸中毒及惡性腫瘤者;合并嚴(yán)重心、腦、肝及呼吸、血液、免疫等系統(tǒng)疾病者;妊娠或哺乳期婦女;臨床資料不全及依從性差不配合治療,影響療效判定者;對本研究用藥過敏者。

1.2 治療方法

1.2.1 對照組:給予常規(guī)西藥治療,包括優(yōu)質(zhì)低蛋白、低脂、低鹽、低鉀、低磷飲食,適當(dāng)補(bǔ)充維生素、鈣劑,有效控制血壓、血糖、血脂,維持水、電解質(zhì)及酸堿平衡,利尿消腫、抗貧血治療、抗感染治療等?？诜I衰寧片(組成:太子參、黃連、法半夏、陳皮、茯苓、大黃、丹參、牛膝、紅花、甘草;國藥準(zhǔn)字 Z53021547,規(guī)格0.36 g/片)4片/次,3次/d。

1.2.2 試驗(yàn)組:在對照組基礎(chǔ)上加用補(bǔ)虛祛風(fēng)方治療。方劑組成:黃芪、鹿含草、桑寄生、土茯苓、淮山藥、積雪草、接骨木、金雀根各30 g,黃柏、炒地龍、枳殼、陳皮各10 g,甘草5 g。根據(jù)患者兼夾癥加減中藥,如畏寒肢冷明顯、腰部冷痛、腰膝酸軟者加黃柏12 g;小便清長、夜尿頻多者加積雪草25 g。1劑/d,每劑煎取300 ml藥汁,分早晚2次飯后溫服。4周為1個(gè)療程,兩組均連續(xù)治療3個(gè)療程。

1.3 觀察指標(biāo) 中醫(yī)證候評分:治療前后對患者主要中醫(yī)癥狀按嚴(yán)重程度分為無、輕度、中度、重度,分別記為0、2、4、6分;次癥按有、無分別記為0、2分,評分越高表明患者癥狀越嚴(yán)重。治療前后采集患者空腹靜脈血2 ml,離心取血清檢測血尿酸(Blood uric acid,BUA)、血尿素氮(Blood urea nitrogen,BUN)、血肌酐(Serum creatinine,Scr)、腎小球?yàn)V過率(Glomerular filtration rate,GFR)水平,其中BUA、BUN、Scr采用全自動(dòng)生化分析儀測定,GFR采用Cockcroft-Gault公式換算得出。治療前后采集患者空腹靜脈血2 ml,檢測血清轉(zhuǎn)化生長因子-β1(Transforming growth factorβ1,TGF-β1)、血管內(nèi)皮生長因子(Vascular endothelial growth factor,VEGF) 、基質(zhì)金屬蛋白酶-9(Matrix metalloproteinase 9,MMP-9) 水平,均采用ELISA法檢測。治療前后采集患者空腹靜脈血2 ml,離心取血清檢測白細(xì)胞介素-6(Interleukin-6,IL-6)、高敏-C反應(yīng)蛋白(High sensitivity-C reactive protein,CRP)、腫瘤壞死因子-α(Tumor necrosis factor-α,TNF-α)均采用ELISA法檢測。不良反應(yīng):治療前后檢測三大常規(guī)、心電圖、肝功能等,并記錄兩組治療期間可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)及相應(yīng)處理措施。

1.4 療效標(biāo)準(zhǔn) 痊愈:中醫(yī)證候消失或基本消失,中醫(yī)證候總評分減少≥90%,且Scr恢復(fù)至正常范圍者;顯效:中醫(yī)證候明顯好轉(zhuǎn),60%≤中醫(yī)證候總評分減少<90%,且Scr降低≥30%;有效:中醫(yī)證候有改善,30%≤中醫(yī)證候總評分減少<60%,且15%≤Scr降低<30%;無效:中醫(yī)證候未好轉(zhuǎn)或相對加重,中醫(yī)證候總評分減少<30%,且Scr升高者[8-9]。總有效率=[(總例數(shù)-無效例數(shù))/總例數(shù)]×100%。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者臨床療效比較 見表1。治療后,試驗(yàn)組臨床總有效率90.38%高于對照組77.88%,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=6.09,P<0.05)。

表1 兩組患者臨床療效比較[例(%)]

2.2 兩組患者中醫(yī)證候評分比較 見表2。治療前,試驗(yàn)組中醫(yī)證候總評分(29.22±3.26)分、對照組(29.08±3.67)分。治療后兩組積分均降低,試驗(yàn)組中醫(yī)證候總評分(10.61±1.44)分、對照組(14.92±1.82)分;試驗(yàn)組各項(xiàng)中醫(yī)證候評分及總積分均低于對照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)。

表2 兩組患者中醫(yī)證候評分比較(分)

2.3 兩組患者腎功能指標(biāo)比較 見表3。治療后,兩組BUA、BUN、Scr均降低,而GFR升高,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。治療后,兩組各指標(biāo)比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

表3 兩組患者腎功能指標(biāo)比較

2.4 兩組患者治療前后血清細(xì)胞因子比較 見表4。治療后,兩組TGF-β1降低,VEGF、MMP-9均升高(P<0.05),差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

表4 兩組患者治療前后血清細(xì)胞因子比較

2.5 兩組患者治療前后血清炎癥因子比較 見表5。治療后,兩組IL-6、hs-CRP、TNF-α水平均降低,且試驗(yàn)組各炎癥因子水平低于對照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

表5 兩組患者治療前后血清炎癥因子比較

2.6 兩組不良反應(yīng)比較 治療期間,所有患者三大常規(guī)、心電圖、肝功能等均未見明顯異常。

3 討 論

CRF屬于中醫(yī)“溺毒”“癃閉”“腎勞”“關(guān)格”等范疇?！吨赜啅V溫?zé)嵴摗酚性?“毒邪滯留于體內(nèi)而變生溺毒,溺毒入血……,頭痛而暈”,指出了CRF的發(fā)作因素;《景岳全書》指出;“凡癃閉之證,小水不通,可上侵脾胃,外侵肌肉,必致危殆”,描述了CRF的典型癥狀及預(yù)后轉(zhuǎn)歸[10]?；谄⒛I相互依存關(guān)系,治療上提倡將扶助正氣和祛除邪氣相結(jié)合以達(dá)到最優(yōu)治療效果。補(bǔ)虛祛風(fēng)方中黃芪有補(bǔ)氣固表、利尿托毒之效,能助氣、能補(bǔ)陽、能內(nèi)塞,常用于氣虛乏力、慢性腎炎蛋白尿、糖尿病等;鹿含草有補(bǔ)腎強(qiáng)骨、祛風(fēng)除濕之效,主腎虛腰痛、筋骨痿軟、風(fēng)濕痹痛等癥;桑寄生有除風(fēng)濕通經(jīng)絡(luò)、補(bǔ)肝腎強(qiáng)筋骨之效,為補(bǔ)腎補(bǔ)血要?jiǎng)?最為適宜肝腎不足、風(fēng)濕痹痛、腰膝酸痛等癥;淮山藥有補(bǔ)腎澀精、補(bǔ)脾養(yǎng)胃之效,治諸虛百損,助五臟,且溫補(bǔ)而不驟,為肺脾二臟要藥,常用于脾虛食少、泄瀉便溏、腎虛遺精等癥;土茯苓有健脾胃、強(qiáng)筋骨、祛風(fēng)濕、利關(guān)節(jié)之效,為陽明本藥;金雀根有清肺益脾、活血通脈之效;接骨木有祛風(fēng)利濕、活血止痛之效;炒地龍有平肝熄風(fēng)、通經(jīng)活絡(luò)之效;枳殼有行滯消脹、理氣寬中之效,氣利則后重除,利腸胃;陳皮有燥濕化痰、理氣健脾之效;甘草清熱解毒、調(diào)和諸藥;黃柏有瀉火解毒、清熱燥濕之效,乃治痿要藥,補(bǔ)腎強(qiáng)陰;積雪草有清熱利濕、利水和脾之效。方中以黃芪為君藥,主補(bǔ)腎養(yǎng)脾、補(bǔ)氣養(yǎng)血之功,鹿含草、桑寄生、淮山藥、土茯苓為臣藥,增加祛風(fēng)散邪功效,積雪草、金雀根、接骨木、炒地龍、黃柏為佐藥,增強(qiáng)清熱利濕、祛風(fēng)活絡(luò)之效,枳殼、陳皮為使藥,添理氣健脾功效,諸藥合用,扶正與祛邪并重,兼顧先天與后天之本,共奏益腎健脾、祛風(fēng)利濕、清熱解毒、疏通腎絡(luò)之效,故試驗(yàn)組療效明顯優(yōu)于對照組,患者中醫(yī)證候評分降低較顯著,且不增加不良反應(yīng)事件。

研究發(fā)現(xiàn),CRF的基本病理學(xué)改變?yōu)槟I間質(zhì)纖維化,細(xì)胞外基質(zhì)異常聚積,最終促進(jìn)CRF進(jìn)展至終末期腎病,致使腎功能障礙,甚至喪失[11]。TGF-β1作為重要的生長因子之一,參與腎小球硬化過程,能夠促進(jìn)間質(zhì)細(xì)胞合成、增殖、分化,促進(jìn)腎纖維化[12]。VEGF主要促進(jìn)新生血管生成,對改善腎臟微血管循環(huán)具有重要意義,其表達(dá)減少可引起腎功能下降[13]。MMP-9作為明膠酶類之一,具有降解多種基質(zhì)成分作用,其含量對維持腎小球細(xì)胞內(nèi)環(huán)境穩(wěn)態(tài)具有重要意義,在腎小球硬化、間質(zhì)纖維化等病理過程中均有參與[14]。此外,多項(xiàng)研究表明CKD還是一種慢性低度炎癥反應(yīng),且微炎癥狀態(tài)貫穿疾病全過程,多種促炎因子增生加重了組織炎性損傷,促使腎功能進(jìn)一步下降[15]。本研究結(jié)果顯示,治療后試驗(yàn)組BUA、BUN、Scr、TGF-β1、IL-6、hs-CRP、TNF-α水平均低于對照組,GFR、VEGF、MMP-9水平高于對照組,表明補(bǔ)虛祛風(fēng)方可有效抑制腎間質(zhì)纖維化、炎癥反應(yīng),延緩病程進(jìn)展,防止腎功能進(jìn)一步惡化?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究發(fā)現(xiàn),黃芪中的有效成分具有增強(qiáng)免疫力、抗炎、改善蛋白尿、抗氧化、調(diào)節(jié)血糖、降低血脂等作用[16];鹿含草浸劑或水煎劑有免疫促進(jìn)、抗菌、降壓、降血脂作用[17];淮山藥、炒地龍對病毒蛋白分解有抑制作用,能夠避免患者體內(nèi)毒素?cái)U(kuò)散,有助于消除微炎癥反應(yīng),提升腎臟功能[18];積雪草的有效成分積雪草苷對膠原纖維有抑制作用,可抑制纖維組織增生,延緩CRF進(jìn)展[19];土茯苓、黃柏、枳殼、陳皮等有調(diào)節(jié)免疫、抗炎、利尿、抑菌等作用[20]。故試驗(yàn)組中患者腎間質(zhì)纖維化和炎癥反應(yīng)得到明顯抑制,腎功能指標(biāo)改善較好。

綜上所述,補(bǔ)虛祛風(fēng)方治療CKD3期CRF脾腎陽虛證療效較好,可有效改善患者中醫(yī)證候、腎功能,有利于減輕微炎癥反應(yīng),延緩病情進(jìn)展,且用藥較安全。