商蔚然,李進陽,李華南,范 順,王金貴

(天津中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院,天津 300193)

骨關節(jié)炎(Osteoarthritis,OA)大多指原發(fā)性關節(jié)軟骨的退行性改變和下層骨骼破壞引起的關節(jié)炎[1],隨著年齡逐漸增長,原發(fā)性骨關節(jié)炎也越來越常見。在圍絕經(jīng)期女性骨關節(jié)炎的發(fā)病率急劇上升,其中以膝關節(jié)最為常見[2]。國外研究表明,在膝關節(jié)受累的原發(fā)性骨關節(jié)炎中,女性、年齡是最主要的危險因素,說明圍絕經(jīng)期與膝骨關節(jié)炎(Knee osteoarthritis,KOA)的發(fā)生發(fā)展關系密切[3]。目前,針對絕經(jīng)期膝骨關節(jié)炎的治療多以口服非甾體類抗炎藥、對癥慢作用藥、雌激素類藥,或者關節(jié)腔注射藥物等為主,但是藥物的有效性和安全性尚需進一步探討,某些治療KOA的方法在給患者帶來經(jīng)濟負擔的同時,也留下不容忽視的安全隱患[4]。

推拿是在中醫(yī)理論指導下形成的防治疾病的療法,不僅能夠起到活血舒經(jīng)、止痛通絡作用,還具有調理沖任、疏肝補腎作用,多用于治療與更年期綜合征相關的疾患[5]。沖脈入腘中,下行于膝關節(jié),而圍絕經(jīng)期太沖脈衰少,灌滲溪穴作用減退,是發(fā)生膝痹的重要時期。津沽臟腑推拿是一種以調沖為主,調節(jié)經(jīng)脈氣血,治療疾病的推拿方法,臨床中對伏沖之脈有著獨特應用。津沽臟腑推拿通過施術于腹部,并借助腹部特定腧穴以及特色手法進行補瀉,在防治臟腑功能紊亂方面療效較好。運用臟腑推拿手法在圍絕經(jīng)期進行早期干預,可調和氣血精氣,使宗筋潤澤、骨正筋柔,在圍絕經(jīng)期膝骨關節(jié)炎的預防治療中發(fā)揮積極作用。

1 圍絕經(jīng)期膝骨關節(jié)炎的發(fā)病機制

1.1 中醫(yī)研究 沖脈與圍絕經(jīng)期膝骨關節(jié)炎的發(fā)生發(fā)展關系密切。首先,沖為血海,太沖脈的充盛與月經(jīng)來潮有直接關系。圍絕經(jīng)期“任脈虛,太沖脈衰少”,正與腎-天癸-沖任-胞宮生殖軸失調相對應。有學者認為七七之年沖任的虛衰是發(fā)生在天癸竭之前,提示圍絕經(jīng)期沖任已然虧虛[6-7]。也有學者指出,先后天之氣的虧虛是KOA發(fā)生的基礎[8-9]。所以,沖脈虛弱,加之圍絕經(jīng)期先后天之本的虧虛,常導致氣血生化不足,筋骨失于濡養(yǎng),表現(xiàn)為關節(jié)的懈墮,“身體重,行步不正”[10]。其次,沖脈主灌滲溪穴。所謂溪穴,有學者認為其指的是關節(jié)[11];也有學者認為其是骨節(jié)和(或)筋肉“搭建”而成的立體結構,多指韌帶和肌肉起止點[12];也有學者認為溪穴是指位于肌肉交匯的部位,其深入及骨并與其相連屬,類似于“血管區(qū)”理論[13];也有學者認為其是經(jīng)絡通向深處骨骼的分支[14]。這些理論的立論點雖各有不同,但都揭示了溪穴與筋骨肌肉的功能活動密切相關,也提示了沖脈主灌滲溪穴在改善功能活動中的重要作用。所以圍絕經(jīng)期精氣血的不足,沖脈虧虛,?？蓪е鹿酀B溪穴作用減弱,使筋骨肌肉失于潤澤濡養(yǎng),不能與氣血相和諧而表現(xiàn)為宗筋縱。其中,膝關節(jié)與筋的關系尤為密切。張景岳早在《類經(jīng)》就有“維絡關節(jié)以立此身者,唯膝腘之筋為最,故膝為筋之府”的記載,而且在膝關節(jié)骨性關節(jié)炎的辨證論治中常強調“筋骨并重,尤重在筋”[15]。膝為諸筋之會,沖脈循行過膝,故圍絕經(jīng)期常發(fā)生膝痹。

1.2 現(xiàn)代醫(yī)學研究 激素分泌的紊亂與圍絕經(jīng)期膝骨關節(jié)炎的發(fā)生密切相關?，F(xiàn)代研究已證實,月經(jīng)與雌激素關系緊密?，F(xiàn)有理論認為,成骨細胞、破骨細胞上都有雌激素受體,是雌激素直接的作用靶點,可以結合雌激素產(chǎn)生效應[16]。因此,雌激素一方面可以作用于破骨細胞,抑制破骨細胞對關節(jié)軟骨的破壞作用,另一方面可以作用于成骨細胞、單核巨噬細胞等,抑制IL-1β、TNF-α等細胞因子分泌[17]。有研究表明,雌激素(主要是雌二醇)通過抑制Ⅱ型膠原蛋白、聚集蛋白聚糖、蛋白多糖4等細胞外基質的降解,影響骨、軟骨的新陳代謝[18]。圍絕經(jīng)期激素震蕩,主要是骨與軟骨間的平衡被打破,使骨代謝發(fā)生紊亂。

女性雌激素的分泌,在絕經(jīng)前有95%來自于卵巢,絕經(jīng)后則均由腎上腺雄激素轉化而來[19]。女性在圍絕經(jīng)期,卵巢功能逐漸衰退,雌激素驟降,破骨細胞、IL-1β、TNF-α的抑制作用降低,進而打破骨與軟骨的穩(wěn)態(tài)平衡,造成骨與軟骨的代謝紊亂,加快膝骨性關節(jié)炎進程[20-21]。因此,中老年女性的骨關節(jié)炎發(fā)病率高于男性,且從流行病學調查來看,50歲以上的女性初期膝骨關節(jié)炎最常見[22-23]。由此可以見,穩(wěn)定圍絕經(jīng)期激素分泌,在治療圍絕經(jīng)期膝骨關節(jié)炎中有著重要意義。

2 津沽臟腑推拿

2.1 津沽臟腑推拿源流 臟腑推拿療法是最古老的按摩導引法之一,《導引圖》中就有對撫胸、搓腹等臟腑按摩的記載。津沽臟腑推拿是在古法腹部按摩和捺穴療法的基礎上發(fā)展而來。通過后世逐步挖掘、整理、融合,逐步形成了理論完善、技法清晰、獨具特色的推拿流派。其特色在于施手法于腹部,配合推拿特定穴,調節(jié)伏沖之脈以及沖、任、督、帶等腹部經(jīng)絡功能。津沽臟腑推拿善于將有形臟腑與無形臟腑相結合,以層按法等技能技法為特色手法,通脈調氣,平衡陰陽,治療因臟腑功能失調而致的內(nèi)、外、婦、兒疾病[24]。

2.2 津沽臟腑推拿的特點 津沽臟腑推拿善用奇經(jīng)八脈,以“沖脈氣血充足,脈道通利”為要。主要通過對腹部的刺激調節(jié)各經(jīng)脈氣血,特別是對沖脈的調節(jié)。沖脈是臟腑推拿的核心經(jīng)脈之一,其上行可以“滲諸陽”,下行可以“灌諸精”,下注少陰之大絡,與陽明合于宗筋,總宗筋之會,榮養(yǎng)溪穴。氣沖穴是津沽臟腑推拿的常用穴位之一,是沖脈下行部的起始穴位,屬于多氣多血的足陽明胃經(jīng),故能將氣血引入沖脈以灌滲溪穴。此外,沖脈附行于腎,上行夾脊至胸中而散,后行夾脊屬腎,故臟腑推拿亦可以調理先天之本,常選用石關穴。石關穴為腎脈、足少陰之會,可以用于暢通胞絡,緩解圍絕經(jīng)期諸癥。

津沽臟腑推拿通過作用于任脈來改善圍絕經(jīng)期癥狀。任脈主干行于腹部,與沖脈同源,臟腑推拿通過對任脈的直接刺激,疏通任脈,且能作用于深部的伏沖之脈,調暢腎-天癸-沖任-胞宮生殖軸,常用穴有關元、神闕、氣海、中極、石門。關元穴是津沽臟腑推拿的核心穴位,也是沖脈氣血旺盛之處,故又云“沖脈起關元”,能夠在圍絕經(jīng)期諸證的治療中發(fā)揮多重調節(jié)作用。

督脈與帶脈也是津沽臟腑推拿的作用經(jīng)脈。督脈貫脊屬腎,髓行于中,臟腑推拿常通過作用于督脈及相鄰的背俞穴,調和臟腑陰陽,助腎主骨生髓,充盈沖脈經(jīng)氣,以達到灌滲溪穴的目的。帶脈亦行于腹間,其作為唯一一條橫行經(jīng)脈對諸經(jīng)筋有著約束作用。腹部推拿可以使帶脈通利,經(jīng)脈暢通,溪穴得以約束濡養(yǎng),使宗筋張弛有度。津沽臟腑推拿常用帶脈統(tǒng)攝。帶脈穴位于帶脈與足少陽的交會處,因少陽主樞,關節(jié)開合也似門軸,故在臟腑推拿中常用撥帶脈之法發(fā)揮養(yǎng)筋脈、利溪穴的作用。

除此之外,津沽臟腑推拿以層按法為特色,開創(chuàng)了“五層氣體四種導療”的補瀉手法,即根據(jù)手下觸及腹主動脈搏動的強弱由淺入深地將腹部劃分為皮膚、氣血、經(jīng)絡、腰腎、骨骸5層氣體,再根據(jù)虛實進行攻、散、提、帶四種不同深度的手法按壓,使患者產(chǎn)生“熱氣下于兩股,如湯沃之狀”的得氣感,促進下肢氣血運行。

綜上所述,津沽臟腑推拿側重于對奇經(jīng)八脈的調理,以作用于十二經(jīng)脈之海、水谷之海為重心。其操作范圍主要集中于中州腹部,通過特殊的補瀉操作手法,榮養(yǎng)溪穴,調暢胞絡,促進經(jīng)絡的循行以及臟腑氣血充盛,達到活血化瘀的治療效果。

2.3 津沽臟腑推拿的優(yōu)勢 與口服、注射藥物的治法相比,推拿療法安全性更高。手法治療已經(jīng)作為中醫(yī)特色外治法列入到了膝骨關節(jié)炎的臨床實踐指南中[25-26]。腎主骨生髓,腎精虧虛日久常導致形傷,絕經(jīng)后3～4年常因骨量大量流失而致骨質疏松,所以圍絕經(jīng)期的治療不容忽視[27]。相較于傷科推拿,臟腑推拿在預防或改善圍絕經(jīng)期這一特殊生理階段的OA癥狀方面有其獨特優(yōu)勢。津沽臟腑推拿通過作用于奇經(jīng)八脈,特別是沖、任、督、帶脈,調動十二經(jīng)氣血,使氣血運送至經(jīng)筋,灌滲于溪穴,使更年期階段的氣血津液趨于平和,達到防治圍絕經(jīng)期膝骨關節(jié)炎的目的。這種作用于腹部的操作手法可作為傳統(tǒng)膝關節(jié)局部推拿的補充,增強對圍絕經(jīng)期的針對性,促進筋肉平衡,在疏通經(jīng)絡、調理氣血、緩解早期局部疼痛、增強及延緩關節(jié)衰老的作用方面發(fā)揮優(yōu)勢。

3 津沽臟腑推拿防治OA的作用機制

3.1 對下肢循環(huán)的調節(jié)作用 “不通則痛,痛則不通”,膝骨關節(jié)炎所表現(xiàn)出來的膝關節(jié)疼痛等多是由于血液循環(huán)障礙導致的骨內(nèi)高壓。局部血液的循環(huán)障礙是膝骨關節(jié)炎發(fā)生的重要致病因素,缺血缺氧的內(nèi)部環(huán)境容易造成膝關節(jié)周圍軟組織慢性肌肉病變[28]。臨床上多種促進膝關節(jié)局部血液循環(huán)的治療方式對癥狀均有明顯的緩解作用[29]。

臟腑推拿可以有效改善下肢循環(huán),緩解缺血缺氧的微環(huán)境。津沽臟腑推拿以《靈樞·百病始生》所載“其著于伏沖之脈者,揣之應手而動,發(fā)手則熱氣下于兩股,如湯沃之狀”為理論依據(jù),經(jīng)過幾代人的傳承與發(fā)展,逐漸形成規(guī)范的操作手法。以手下腹主動脈搏動的強弱為參照,在此基礎上加以“五層氣體四種導療”的補瀉方式,使患者產(chǎn)生酸、麻、脹、熱、涼等不同的得氣表現(xiàn),來改善下肢經(jīng)絡氣血的運行?，F(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn),津沽臟腑推拿這種在腹部的施術方法,通過不同的按壓層次、時間對下肢動脈血流速度產(chǎn)生影響,證實了在腹部的推拿操作具有調動人體周身氣血運行,促進血液循環(huán),防病治病的效果[30]。有臨床研究發(fā)現(xiàn),通過聯(lián)合常規(guī)推拿、臟腑推拿的方式治療膝骨關節(jié)炎,形氣并調,改善患者臨床癥狀,降低骨關節(jié)炎指數(shù),炎癥細胞因子水平,緩解疼痛程度[31]。

3.2 對激素的調節(jié)作用 因為腹腔內(nèi)消化道中的各種組織細胞內(nèi)皆分布著數(shù)量龐大的神經(jīng)細胞,是交感神經(jīng)、副交感神經(jīng)的匯集地,所以腹部又有“腹腦”之稱,被稱為“第二大腦”。在腹腔內(nèi)有多種內(nèi)分泌細胞分布,津沽臟腑推拿通過對腹部的刺激,影響中樞系統(tǒng)、神經(jīng)-內(nèi)分泌系統(tǒng),從而對激素調節(jié)發(fā)揮作用。

圍絕經(jīng)期膝骨關節(jié)炎發(fā)生發(fā)展的主要原因是體內(nèi)激素水平的震蕩。臟腑推拿通過對腹部的刺激,具有改善激素合成與分泌,增強機體應變能力的作用,幫助患者平穩(wěn)度過圍絕經(jīng)期。有研究表明,腹部的相關刺激能夠改善卵巢功能[32]。針對圍絕經(jīng)期的內(nèi)分泌紊亂,合理開展腹部推拿,調節(jié)雌激素分泌,防止更年期激素水平驟降引發(fā)的各種癥狀。有文獻指出,腹部推拿通過對腹部皮膚淺表感受器、內(nèi)臟深部感受器的刺激,向中樞傳入信號。中樞通過對信號的整合調節(jié)下丘腦-垂體-卵巢軸的功能,發(fā)揮治療效應[33]。駱仲達等[34]通過研究證實,腹部推拿可以提升更年期大鼠模型的血清雌二醇水平,降低黃體生成激素、促卵泡刺激素水平,有效糾正大鼠更年期所發(fā)生的下丘腦-垂體-卵巢軸紊亂現(xiàn)象。

另外,腸-腦軸在臟腑推拿發(fā)揮作用的過程中扮演著重要角色。現(xiàn)代醫(yī)學將神經(jīng)-內(nèi)分泌系統(tǒng)、腸神經(jīng)系統(tǒng)、免疫系統(tǒng)與中樞相互聯(lián)系形成的雙向通路稱之為“腸-腦軸”[35]。腹腔內(nèi)的胃腸與中樞系統(tǒng)之間存在著緊密聯(lián)系,對胃腸的刺激通過相應通路對神經(jīng)-內(nèi)分泌系統(tǒng)產(chǎn)生影響。有研究指出,刺激腹部穴位可影響腸道菌群,通過腸-腦軸的信息傳遞調控機體中腦腸肽分泌[36]。腦腸肽參與調控下丘腦調節(jié)核,調節(jié)黃體生成素分泌,對其過度合成與釋放發(fā)揮抑制作用,進而參與調控生殖系統(tǒng)功能,調節(jié)激素分泌[37]。

關元穴是津沽臟腑推拿中的核心穴位之一,歸于任脈,是小腸經(jīng)的募穴,在調節(jié)腎-天癸-沖任-胞宮生殖軸(下丘腦-垂體-性腺軸)方面具有突出作用。有文獻指出,關元穴具有提高圍絕經(jīng)期雌二醇水平的作用,能有效緩解圍絕經(jīng)期對卵巢功能的抑制,調節(jié)下丘腦-垂體-卵巢軸的失衡狀態(tài)[38]。關元穴除了改善機體神經(jīng)-內(nèi)分泌功能作用,還能提高體內(nèi)內(nèi)啡肽、強啡肽水平,發(fā)揮止痛作用[39]。

綜上所述,津沽臟腑推拿對圍絕經(jīng)期激素水平的調節(jié)作用是多方面的。腹部的合理刺激既可以直接影響卵巢功能,改善圍絕經(jīng)期婦女的雌激素水平,并通過中樞整合調節(jié)下丘腦-垂體-卵巢軸的功能紊亂,通過影響腸道菌群,促進腸-腦軸分泌腦腸肽,間接調控下丘腦調節(jié)核及生殖系統(tǒng)功能。

4 小 結

中醫(yī)體質相關研究已證實,體質的轉化與膝骨關節(jié)炎的發(fā)生發(fā)展息息相關[40]。隨著生活方式的改變以及社會壓力的增大,人體的代謝水平已有了較大變化,膝骨關節(jié)炎已然成為困擾圍絕經(jīng)期婦女的常見疾病。中醫(yī)基礎理論認為,圍絕經(jīng)期最主要的變化是太沖脈衰少。沖脈為血海,是十二經(jīng)脈之海,主灌滲溪穴,循行于膝,故圍絕經(jīng)期常因精虧血弱,筋骨失養(yǎng)而發(fā)生膝痹。通過調和奇經(jīng)八脈,溝通上下陰陽,并針對圍絕經(jīng)期這一特殊生理時期,對腎-天癸-沖任-胞宮生殖軸進行調控,使血氣平和。津沽臟腑推拿尤以層按法為特色,通過皮膚、氣血、經(jīng)絡、腰腎、骨骸五層氣體以及攻、散、提、帶四種導療進行補瀉,調節(jié)伏沖之脈,調動全身經(jīng)絡氣血,產(chǎn)生“熱氣下于兩股,如湯沃之狀”的獨特得氣感?；趪^經(jīng)期膝骨關節(jié)炎的發(fā)生與激素水平的震蕩相關,津沽臟腑推拿能夠促進激素水平穩(wěn)定。通過刺激腹地,津沽臟腑推拿可改善卵巢功能,通過中樞調節(jié)下丘腦-垂體-卵巢軸,通過腦腸軸改善激素分泌水平,平衡圍絕經(jīng)期陰陽氣血,使沖脈調和,經(jīng)脈通利,溪穴得以灌滲,筋骨得以濡養(yǎng)約束、張弛有度。目前,已有臟腑推拿治療膝關節(jié)炎的相關臨床研究,但是內(nèi)容相對較少,仍需要臨床開展進一步的觀察與探索,為圍絕經(jīng)期這一特殊生理時期的治療開拓思路。