于俊洋 綜述，張隆吉，馬曉華 審校

(山東第一醫(yī)科大學(xué)附屬省立醫(yī)院，濟(jì)南 250021)

玻璃體切割術(shù)(pars plana vitrectomy,PPV)是目前常見的一種去除玻璃體凝膠的手術(shù)，經(jīng)歷了50余年的發(fā)展與應(yīng)用[1-2]。其適應(yīng)證廣泛，如視網(wǎng)膜脫離、玻璃體積血、黃斑劈裂[3]、裂孔、糖尿病性視網(wǎng)膜病變和眼后節(jié)的外傷[4]。但術(shù)后仍有可能出現(xiàn)諸多并發(fā)癥，高眼壓便是其中常見的一種，其發(fā)生率約為11.6%～ 20%[5]。手術(shù)操作中移除玻璃體凝膠，然后用各種各樣的填塞物取代它，包括氣體、硅油和全氟化碳液體，或隨著時間的推移房水逐漸占滿整個玻璃體腔，都有可能引起眼壓的改變，導(dǎo)致不同形式的高眼壓和青光眼[5-10]。目前，在臨床上，PPV術(shù)后眼壓＞21 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)被稱為高眼壓，根據(jù)PPV術(shù)后高眼壓發(fā)生的時間，可被劃分為一過性高眼壓(≤6周)和持續(xù)性高眼壓(＞6周)[11]，而對于PPV術(shù)后繼發(fā)性青光眼的診斷目前國內(nèi)外也還沒有形成統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，大多數(shù)學(xué)者將PPV術(shù)后持續(xù)性高眼壓(術(shù)后任何時間眼壓＞24 mmHg或較術(shù)前眼壓升高≥10 mmHg，并且時間超過6周)造成視神經(jīng)和視功能的特征性損害，稱之為繼發(fā)性青光眼[12]。導(dǎo)致眼壓升高的術(shù)前因素有高度近視、糖尿病、無晶狀體眼、人工晶狀體眼和既往青光眼等[13]，術(shù)中及術(shù)后因素有瞳孔阻滯、硅油乳化阻塞房角、房角前粘連閉合、炎癥和硅油填充后特發(fā)性眼壓升高[4-5,14]。根據(jù)不同的病因可給予不同的藥物或手術(shù)治療。本文將對PPV術(shù)后高眼壓的相關(guān)因素分析及治療進(jìn)展進(jìn)行綜述，以期為臨床治療提供幫助。

1 玻璃體切割術(shù)后高眼壓的相關(guān)因素

1.1 術(shù)前因素

1.1.1 術(shù)前高眼壓

術(shù)前高眼壓是PPV術(shù)后眼壓升高的危險因素之一。有研究表明，術(shù)后早期眼壓升高的患者術(shù)前眼壓明顯較高，且趨于年輕化[15]。手術(shù)操作引起的反應(yīng)對眼壓的升高或許起到了促進(jìn)作用。

1.1.2 糖尿病視網(wǎng)膜病變

糖尿病視網(wǎng)膜病變患者術(shù)后早期眼壓上升較高，在一定程度上與糖尿病的基本病理過程有關(guān)，糖尿病可使視網(wǎng)膜缺血從而引起房角新生血管，這也可能導(dǎo)致繼發(fā)性青光眼[4,16]。

1.1.3 視網(wǎng)膜脫離

視網(wǎng)膜脫離的患者由于神經(jīng)上皮層與色素上皮層之間存有一定間隙，所以PPV術(shù)中填充硅油時易導(dǎo)致硅油大量滲入網(wǎng)膜下空隙、填充氣體時氣體膨脹加劇，繼而導(dǎo)致眼壓升高[17]。在談旭華等[18]的研究中，合并增生性玻璃體視網(wǎng)膜病變(proliferative vitreoretinopathy,PVR)C2及以上組高眼壓發(fā)生率為35.1%，合并PVRC2以下組高眼壓發(fā)生率為15.9%，提示PVR分級與PPV術(shù)后高眼壓高度相關(guān)。

1.1.4 高度近視

有研究顯示，PPV術(shù)后高眼壓與高度近視之間存在著顯著的聯(lián)系[19]，高度近視患者早期高眼壓發(fā)生率明顯高于非高度近視的患者[15]。高度近視所導(dǎo)致的眼球結(jié)構(gòu)改變以及手術(shù)難度的增加也可能會導(dǎo)致PPV術(shù)后眼壓的升高[20]。由于高度近視眼懸韌帶松弛，眼軸增長明顯，玻璃體腔容積增大，術(shù)中填充物也較正常眼增加，晶狀體受后方壓力影響更易發(fā)生前移致瞳孔阻滯、后房壓力升高、晶狀體虹膜隔前移，導(dǎo)致房角變窄或急性關(guān)閉，也會引起眼壓升高[21]。

1.1.5 無晶狀體眼和人工晶狀體眼

無晶狀體眼是玻璃體切割聯(lián)合硅油注入術(shù)后發(fā)生開角型青光眼的強(qiáng)烈危險因素。在無晶狀體眼中，當(dāng)玻璃體腔內(nèi)壓力升高時，硅油更易移位進(jìn)入前房，發(fā)生乳化現(xiàn)象更早，乳化的硅油阻塞房角可以引起眼壓升高，而硅油引起的瞳孔阻滯也會在術(shù)后早期引起眼壓升高[13]。Chang等[22]提出在非PPV手術(shù)的眼睛中，玻璃體中的氧氣張力存在梯度，最高的是靠近視網(wǎng)膜表面，然后至玻璃體前部和晶狀體后部逐漸降低，在行PPV手術(shù)的眼睛中，晶狀體附近的氧張力上升到術(shù)前水平的2～3倍。而在人工晶狀體眼和無晶狀體眼中，氧氣張力的增加會導(dǎo)致小梁網(wǎng)中細(xì)胞外基質(zhì)的變化，從而減少房水流出，增加了PPV術(shù)后人工晶狀體眼和無晶狀體眼眼壓升高的風(fēng)險[22-25]。

1.2 術(shù)中及術(shù)后因素

1.2.1 硅油填充

硅油是玻璃體切割手術(shù)眼內(nèi)填塞的主要選擇之一[5,26]，因其表面張力相對較高，所以能夠覆蓋較小的視網(wǎng)膜裂孔，防止玻璃體的液體通過視網(wǎng)膜裂孔進(jìn)入網(wǎng)膜下的空間。此外，硅油還能夠限制增殖細(xì)胞和生化介質(zhì)在玻璃體腔內(nèi)的自由擴(kuò)散，起到了填充空間的作用。硅油的一個重要物理參數(shù)是“黏度”，術(shù)中所用硅油黏度范圍從1 000～5 000 cst，黏度較高的硅油更耐變形，因此不太可能分散并最終乳化。分子量越高的硅油，其黏度越高，也被證明對乳化的抵抗力更強(qiáng)[13]，分子量較低的硅油則容易發(fā)生乳化[26]。硅油乳化后可進(jìn)入前房，阻塞小梁網(wǎng)絡(luò)[27]，導(dǎo)致房水流出受阻，從而使眼壓升高。PPV合并硅油填充眼術(shù)后高眼壓發(fā)生率為20%～56%[9]。在手術(shù)過程中應(yīng)盡量將玻璃體腔內(nèi)充滿硅油，但術(shù)中無法精確地測量眼壓，一旦硅油注入過多則會導(dǎo)致玻璃體腔內(nèi)的硅油擠壓晶狀體[28]、虹膜隔前移、前房變淺、房角關(guān)閉、瞳孔阻滯，加上術(shù)后早期眼部的炎癥反應(yīng)，導(dǎo)致術(shù)后早期的高眼壓[29-32]。而術(shù)后任何時候都可能出現(xiàn)眼壓升高，從輕度和暫時性的眼壓升高到嚴(yán)重的持續(xù)性眼壓升高[4,9,33]，最終導(dǎo)致視力喪失[13]。由于大多數(shù)患者硅油填充后需要保持俯臥位，這或許也會使眼壓升高，改變眼內(nèi)灌注狀態(tài)[19]。

1.2.2 氣體填充

六氟化硫(SF6)、八氟丙烷(C3F8)等膨脹氣體用于PPV會導(dǎo)致眼壓升高。SF6在36 h內(nèi)體積翻倍，C3F8在3 d內(nèi)體積翻倍，氣體膨脹到最大時眼壓最高。PPV合并氣體填充眼術(shù)后高眼壓發(fā)生率為15.8%[19]。玻璃體內(nèi)注射氣體會導(dǎo)致晶狀體虹膜隔膜前移和繼發(fā)性閉角型青光眼[34]，因此通常建議患者臉部朝下，以防止氣泡接觸晶狀體并造成向前的壓力。大氣壓力的變化也會導(dǎo)致這些氣體進(jìn)一步膨脹，從而導(dǎo)致眼壓急劇升高[5]。SF6濃度的微小差異可能會導(dǎo)致不同的膨脹率，從而導(dǎo)致不同的眼壓升高發(fā)生率[14]。水性抑制劑可用于控制眼壓。當(dāng)眼壓升高導(dǎo)致眼部灌注受損時，可能需要抽吸一部分玻璃體內(nèi)氣體，當(dāng)有瞳孔阻滯時，可能需要激光虹膜切術(shù)[5]。

1.2.3 視網(wǎng)膜激光光凝術(shù)(pan-retinal photocoagulation,PRP)

部分患者術(shù)中進(jìn)行PRP。廣泛的PRP很可能導(dǎo)致嚴(yán)重的脈絡(luò)膜充血，壓迫了不可壓縮的硅油，進(jìn)而向前傳遞了這種壓力，從而升高眼壓[35]。

1.2.4 術(shù)后淺前房

術(shù)后晶狀體虹膜隔膜前移導(dǎo)致的淺前房也易導(dǎo)致眼壓增高，在有晶狀體眼中更為常見，特別是高度近視的眼睛，這是由于晶狀體懸韌帶的薄弱，使得整個晶狀體在硅油和用作填充物的氣泡浮力下向前移動。術(shù)后脈絡(luò)膜出血，特別是環(huán)狀和周圍延伸360 °出血可能是睫狀體、虹膜和晶狀體前移的另一個原因[6]。

1.2.5 房水迷流

房水迷流是有晶狀體眼在接受許多不同類型的手術(shù)(主要是小梁切除術(shù))后急性術(shù)后眼壓升高的一個常見原因。在PPV術(shù)后的有晶狀體眼中也觀察到相同的致病機(jī)制。在沒有玻璃體的情況下，房水的流動路徑可能會發(fā)生改變，導(dǎo)致更多的房水流入空腔，從而重新調(diào)整眼內(nèi)壓動態(tài)[24]。因?yàn)榉克疅o法從前房進(jìn)入小梁網(wǎng)并在填充劑氣泡后部積聚，從而增加后房壓力，使前房變淺并通過閉角機(jī)制增加眼壓，導(dǎo)致惡性循環(huán)[6]。

1.2.6 術(shù)后炎癥反應(yīng)

眼部炎癥也是PPV術(shù)后眼壓升高的因素之一[36]。50歲以下的患者眼壓升高的風(fēng)險是正常人的兩倍。年輕患者術(shù)后炎癥反應(yīng)增強(qiáng)，小梁炎和前房炎癥發(fā)生率增加可能是其眼壓升高的原因[35]。

1.2.7 糖皮質(zhì)激素(激素)類滴眼液的使用

激素類滴眼液是常見的眼科用藥，主要用于治療眼部炎性病變、眼表細(xì)菌性感染、減輕術(shù)后角膜水腫及炎性反應(yīng)等，長期使用高濃度激素類滴眼液也會導(dǎo)致PPV術(shù)后眼壓升高。其可能的機(jī)制是激素在提高小梁纖維細(xì)胞的酶體膜的穩(wěn)定性的同時抑制解聚酶的釋放，因此使聚合的黏多糖在小梁組織內(nèi)積聚，增加了房水流出阻力，同時還抑制了小梁內(nèi)皮細(xì)胞清理碎屑的吞噬作用以及調(diào)節(jié)房水排泄的前列腺素的合成[37]。

1.2.8 術(shù)后出血

前房積血可阻擋下方虹膜周切孔，導(dǎo)致前后房交通受阻，此時積存于后房的房水可擠壓玻璃體腔內(nèi)的硅油突向瞳孔區(qū)，形成瞳孔阻滯，繼而導(dǎo)致眼壓升高。玻璃體再出血是PPV后常見的并發(fā)癥，發(fā)生率為10%～37.8%[38]，處理不及時往往導(dǎo)致視功能的嚴(yán)重受損，甚至最終導(dǎo)致新生血管性青光眼。

2 玻璃體切割術(shù)后高眼壓的治療

2.1 藥物治療

由于眼壓的每一次升高都可能干擾手術(shù)的結(jié)果和功能性視力結(jié)果，及時發(fā)現(xiàn)并進(jìn)行適當(dāng)?shù)慕笛蹓褐委熓欠浅Ｖ匾腫4]。炎癥反應(yīng)大多導(dǎo)致PPV術(shù)后早期高眼壓，一般局部予激素類或非甾體抗炎藥輔以抗青光眼藥物，即可取得較好的效果[11,23]；在硅油誘導(dǎo)的青光眼中，藥物治療通常是降低眼壓的首選。但藥物治療通常僅用于控制早期眼壓的暫時升高，后續(xù)仍可能需要激光和手術(shù)治療來解決PPV術(shù)后的持續(xù)眼壓升高和隨后的青光眼損傷。而對由激素類滴眼液過度使用引起的高眼壓患者，應(yīng)及時停用激素類滴眼液，同時給予噻嗎洛爾等降眼壓滴眼液，一般在1周內(nèi)患者的眼壓水平即可降至正常。

2.2 激光及手術(shù)治療

如果眼壓不能通過最大耐受藥物治療來控制，則考慮手術(shù)。手術(shù)干預(yù)包括傳統(tǒng)的濾過手術(shù)、玻璃體腔內(nèi)抗血管內(nèi)皮生長因子(vascular endothelial growth factor,VEGF)藥物注射[39]、Ahmed青光眼閥植入[40-42]、晶狀體摘除[9]、內(nèi)鏡下睫狀體光凝等。術(shù)前玻璃體腔內(nèi)注射抗VEGF藥物可以減少術(shù)后發(fā)生新生血管性青光眼的概率，同時也可以減少患者視網(wǎng)膜出血及滲出。常規(guī)濾過手術(shù)因既往手術(shù)導(dǎo)致的結(jié)膜瘢痕而變得操作困難且失敗率升高，已逐漸被青光眼引流裝置植入術(shù)所取代，青光眼引流裝置植入術(shù)已成為目前首選的治療方式[43]。青光眼引流裝置治療PPV術(shù)后高眼壓在有效降低眼壓的同時，避免了對眼后段的擾動，直接在前房角創(chuàng)建一條穩(wěn)定的濾過通道，且對硅油眼的影響較小，在提高安全性的同時提高PPV手術(shù)的成功率[44-45]。內(nèi)鏡下睫狀體光凝術(shù)也是目前治療PPV術(shù)后高眼壓不錯的選擇[46]，其優(yōu)勢是能夠在直視下進(jìn)行精準(zhǔn)的定量操作，不受角結(jié)膜、晶體、玻璃體等因素的影響，有效降低PPV術(shù)后青光眼的眼壓，長期維持患者視功能，且無嚴(yán)重并發(fā)癥[47]。而在硅油誘導(dǎo)的青光眼中，如果藥物治療無法控制眼壓，首要考慮的是去除硅油[13]。硅油的去除通常是在復(fù)位成功后，或在出現(xiàn)并發(fā)癥時需去除，最佳去除時間是硅油填充后4～6個月[48]。因瞳孔阻滯因素導(dǎo)致眼壓升高的患者，可在術(shù)后行 YAG激光虹膜周邊切割術(shù)。因體位不當(dāng)導(dǎo)致硅油進(jìn)入前房的患者，可行散瞳，體位取俯臥位，硅油有可能退回到玻璃體腔內(nèi)；因重水殘留引起高眼壓的患者應(yīng)吸出殘留重水[11]。

3 小結(jié)

PPV術(shù)后高眼壓的發(fā)病機(jī)制復(fù)雜多樣，處理方法也不盡相同。早期的眼壓升高較易控制，主要采用藥物及激光治療，晚期導(dǎo)致繼發(fā)性青光眼則相對復(fù)雜，以手術(shù)治療為主。以往的手術(shù)方式僅限于傳統(tǒng)濾過手術(shù)、硅油取出術(shù)等，術(shù)后眼壓控制效果不明顯或使原本的玻璃體視網(wǎng)膜疾病復(fù)發(fā)，最終可能導(dǎo)致視力喪失。青光眼引流裝置植入術(shù)有效地改善了這個難題，但該術(shù)式操作復(fù)雜，對術(shù)者要求高，手術(shù)費(fèi)用高，也使一些地方醫(yī)院及患者無法應(yīng)用該術(shù)式。內(nèi)鏡下睫狀體光凝術(shù)現(xiàn)已成為青光眼治療的重要手段[46]，尤其對于PPV術(shù)后高眼壓是行之有效的辦法，其能夠長期保持患者殘存視功能，降低患者用藥負(fù)擔(dān)，使患者生存質(zhì)量得到提升。

PPV手術(shù)是眼壓升高和繼發(fā)性青光眼的已知危險因素，因此臨床醫(yī)生必須在術(shù)后密切監(jiān)測患者眼壓變化。根據(jù)患者的病情特點(diǎn)，選擇合適的治療方式。PPV術(shù)后早期控制眼壓可以預(yù)防進(jìn)一步的眼部損傷并改善患者預(yù)后。

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