端木一博，許乙凱

（南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院影像診斷科 廣東 廣州 510515）

新型冠狀動(dòng)脈疾病報(bào)告和數(shù)據(jù)系統(tǒng)（coronary artery disease-reporting and data system，CAD-RASD）是冠狀動(dòng)脈疾病-報(bào)告和數(shù)據(jù)系統(tǒng)。CAD-RADS 是由美國(guó)心血管計(jì)算機(jī)斷層掃描學(xué)會(huì)（Society of Cardiovascular Computed Tomography，SCCT）、美國(guó)放射學(xué)會(huì)（American College of Radiology，ACR）和北美心血管成像學(xué)會(huì)于2016 年聯(lián)合發(fā)布，并得到了美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)（American College of Cardiology，CC）的認(rèn)可。CAD-RADS 的制定是為了規(guī)范冠狀動(dòng)脈CT 血管造影（computed tomography angiography，CTA）報(bào)告，并指導(dǎo)治療。目前，CAD-RAD 1.0 版本已被證明能夠準(zhǔn)確預(yù)測(cè)主要心血管不良事件（定義為不穩(wěn)定心絞痛、心肌梗死或死亡），且與傳統(tǒng)風(fēng)險(xiǎn)因素、其他危險(xiǎn)分層評(píng)分、冠狀動(dòng)脈鈣評(píng)分（coronary artery calcification，CAC）和早期SCCT 冠狀動(dòng)脈狹窄評(píng)分系統(tǒng)相比，對(duì)穩(wěn)定性胸痛患者的診斷更優(yōu)。2022 年7 月，CAD-RADS 2.0 版本被發(fā)布，相對(duì)于CAD-RADS 1.0 版本更為復(fù)雜，其遵循冠狀動(dòng)脈狹窄、斑塊負(fù)荷和修正因子的框架，在1.0 版本的基礎(chǔ)上加入了CT 血流儲(chǔ)備分?jǐn)?shù)（computed tomography fractional flow reserve，CT-FFR）或CT 心肌灌注成像（myocardial CT perfusion，CTP）進(jìn)行心肌缺血的功能評(píng)估，并提供了評(píng)估、量化和報(bào)告總體斑塊負(fù)荷的方法。T-FFR 是一種新的技術(shù)，用于確定冠狀動(dòng)脈疾?。╟oronary artery disease，CAD）的生理意義。CTFFR 在評(píng)估心肌缺血、指導(dǎo)治療策略以及提供預(yù)后信息方面具有重要潛力[1]。本研究基于CAD-RASD 2.0 與1.0 版本對(duì)梗阻性冠心病患者的診斷結(jié)果進(jìn)行分級(jí)，據(jù)此推薦是否需行數(shù)字減影血管造影（digital subtraction angiography，DSA）手術(shù)，并以有創(chuàng)冠狀動(dòng)脈造影（invasive coronary angiography，ICA）術(shù)后進(jìn)行血運(yùn)重建為金標(biāo)準(zhǔn)，評(píng)估CAD-RADS1.0 與2.0 版本與金標(biāo)準(zhǔn)診斷的一致性。

1 資料與方法

1.1 一般材料

選取2023 年1 月—5 月南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院收治的因可疑冠心病或胸痛等原因進(jìn)行CCTA 檢查的患者56例。與入組患者進(jìn)行結(jié)構(gòu)化訪談收集臨床病史、既往史，特別注意收集關(guān)于心血管疾病方面的信息，其中男36 例，女20 例；平均年齡（60.19±9.89）歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：行CCTA 檢查后90 d 內(nèi)進(jìn)行DSA 檢查并接受PCI 手術(shù)的患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①既往曾接受血管重建術(shù)或經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療；②癥狀出現(xiàn)后48 h 內(nèi)需要緊急手術(shù)；③疑似或近期發(fā)生急性冠狀動(dòng)脈綜合征；④對(duì)碘對(duì)比劑和舌下含服硝酸甘油存在禁忌；⑤血清肌酐水平＞1.5 mg/dL；⑥孕婦；⑦心律失常，攜帶起搏器或植入式心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫器；⑧復(fù)雜的先天性心臟??；⑨左心室肥厚和瓣膜疾??；⑩不穩(wěn)定的臨床癥狀。

1.2 方法

根 據(jù)SCCT 建 議，采 用Revolution CT（GE Healthcare，密爾沃基，威斯康星州）進(jìn)行冠狀動(dòng)脈CT血管造影（coronary computed tomography angiography，CCTA）掃描。在掃描前5 min 囑患者舌下含服硝酸甘油，選擇前瞻性心電門(mén)控掃描技術(shù)。設(shè)置參數(shù)：探測(cè)器準(zhǔn)直為256×0.625 mm，機(jī)架旋轉(zhuǎn)時(shí)間280 ms，管電壓120 kVp，結(jié)合患者BMI 智能自動(dòng)調(diào)節(jié)管電流。所有患者均采用一次軸位掃描，收縮期及舒張期選擇區(qū)間分別為45%～55%和70%～80%。在對(duì)比劑增強(qiáng)成像前進(jìn)行低劑量鈣化積分掃描。在CCTA 掃描中，注射碘普羅胺注射液40～60 mL（德國(guó)柏林，拜耳制藥股份公司，規(guī)格320 mgI/mL），流速4.0～6.0 mL/s，后以相同流速注入50 mL 0.9%氯化鈉注射液。將CCTA 檢查數(shù)據(jù)發(fā)送至圖像處理工作站，采用自適應(yīng)統(tǒng)計(jì)迭代重建算法，由2 名具有5 年以上工作經(jīng)驗(yàn)的心臟放射科醫(yī)師根據(jù)美國(guó)SCCT 進(jìn)行雙盲分析。CCTA 圖像質(zhì)量在每個(gè)患者水平上使用5 級(jí)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，排除評(píng)分為1、2 分的圖像。利用CCTA 三維模型實(shí)施CFD 技術(shù)，模擬冠狀動(dòng)脈的血流動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)，得到基于機(jī)器學(xué)習(xí)的冠狀動(dòng)脈血管術(shù)所產(chǎn)生的血流儲(chǔ)備分?jǐn)?shù)。

1.3 CAD-RADS 1.0 以及2.0 版本的具體評(píng)分細(xì)則

CAD-RADS 1.0 以及2.0 版本的具體評(píng)分細(xì)則[2]：CAD-RADS 0 級(jí)（無(wú)動(dòng)脈粥樣硬化）～5 級(jí)（至少有1支完全阻塞），其中CAD-RADS 4 級(jí)根據(jù)不同血管受累情況進(jìn)一步分為4A（1 支或2 支血管狹窄程度在70%～99%）和4B（左主干狹窄程度≥50%或3 支血管狹窄程度≥70%）。將無(wú)法評(píng)估的血管定義為N，代表因偽影影響無(wú)法判定狹窄程度，需進(jìn)一步評(píng)估。2.0 版本修飾符如下，N：無(wú)法診斷（non-diagnostic），S：支架術(shù)后（stent），G：搭橋（graft）；將之前的V：易損斑塊（vulnerable plaque）改為H：高危斑塊（high-risk plaque）；新增了2個(gè)修飾符，I：缺血（ischemia）和E：例外（exceptions）。2.0 版本提出對(duì)缺血功能試驗(yàn)（CT-FFR 或CTP）的患者應(yīng)使用符號(hào)I?！癐+”代表缺血試驗(yàn)陽(yáng)性（CT-FFR ≤0.75/CTP 提示可逆性心肌灌注缺損或梗死），解剖狹窄與缺血病變一致，推薦行血運(yùn)重建；“I-”代表缺血試驗(yàn)陰性（CT-FFR ＞0.8/CTP 提示無(wú)缺血或心肌梗死），解剖狹窄與缺血病變不一致或存在缺血病變但無(wú)狹窄,推遲血運(yùn)重建,進(jìn)行最佳藥物治療；“I+/-”代表結(jié)果位于臨界值（CT-FFR 為0.75～0.80）或不確定是否存在心肌缺血，根據(jù)患者癥狀病變位置及跨病變壓力降低（狹窄近端1～2 cm 到遠(yuǎn)端1～2 cm 壓力差＞0.12）綜合考慮是否行血運(yùn)重建；CT-FFR 適用于50%～90%（特別是CAD-RADS3 和4A）的冠狀動(dòng)脈狹窄，CAD-RADS 分級(jí)為2 級(jí)時(shí)，如果狹窄程度＞40%且包含高危斑塊特征時(shí)，考慮行CT-FFR 檢查，以確定是否有血流動(dòng)力學(xué)受損。冠狀動(dòng)脈總體斑塊負(fù)荷P，本研究采用3 種方式來(lái)進(jìn)行P分類(lèi)，如表1。

表1 冠狀動(dòng)脈總體斑塊負(fù)荷分類(lèi)的3 種方法

在CAC 檢查中最常用的是Agatston 方法。節(jié)段參與評(píng)分（segment involvement score，SIS）可通過(guò)CCTA 計(jì)算，為16 個(gè)具有任何可檢測(cè)斑塊的冠狀動(dòng)脈節(jié)段中的每個(gè)節(jié)段分配1 分（最高分為16 分）。整體斑塊負(fù)荷視覺(jué)估計(jì)是基于對(duì)每個(gè)冠狀動(dòng)脈血管中鈣化和非鈣化斑塊數(shù)量的定性估計(jì)，然后提供總體斑塊負(fù)荷的評(píng)估。需要注意的是因?yàn)镃AD-RADS0 表示沒(méi)有狹窄或斑塊，因此P0不作為分類(lèi)。此外，如果冠狀動(dòng)脈斑塊通過(guò)CCTA 清楚顯示2 個(gè)或多個(gè)高危特征，則應(yīng)添加修飾符HRP。高風(fēng)險(xiǎn)特征包括：①點(diǎn)狀鈣化，定義為斑塊內(nèi)的點(diǎn)狀鈣化。②低衰減斑塊，定義為內(nèi)部衰減＜30 HU 的非鈣化斑塊。③正性重構(gòu)，定義為斑塊部位的血管外徑除以近端和遠(yuǎn)端血管的平均外徑的比值＞1.1，或Av/[（Ap+Ad）/2]＞1.1:4）“餐巾環(huán)征”，通過(guò)存在2 個(gè)特征在非鈣化斑塊橫截面圖像中的定義：明顯與管腔接觸的低衰減斑塊的中心區(qū)域以及圍繞該中心區(qū)域的更高CT 衰減的環(huán)形外圍邊緣。當(dāng)存在2 個(gè)或多個(gè)高風(fēng)險(xiǎn)特征時(shí)才被定義為HRP。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 26.0 統(tǒng)計(jì)軟件分析數(shù)據(jù)。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)（n）、百分率（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)。采用Kappa一致性檢驗(yàn)對(duì)1.0 與2.0 版本與金標(biāo)準(zhǔn)的一致性進(jìn)行分析，Kappa值≥0.75 提示一致性好，Kappa值為0.40～＜0.75 提示一致性一般，Kappa值＜0.4提示一致性差。以P＜0.05 為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 基于CAD-RASD 2.0 與1.0 版本對(duì)梗阻性冠心病患者的診斷結(jié)果進(jìn)行分級(jí)

本研究共納入52 例患者，患者的一般資料如表2。其中急性胸痛組16 例，經(jīng)CAD-RADS 1.0 版本評(píng)級(jí)為4A 級(jí)12 例，4B 級(jí)2 例（推薦進(jìn)一步行ICA 檢查），2級(jí)2 例；經(jīng)CAD-RADS 2.0 版本評(píng)級(jí)為4A/P4/I+級(jí)、4A/P4/I-級(jí)、4A/P1/I-級(jí)、4A/P3/I+級(jí)及2/P2/I-/HPD 級(jí)并伴有肌鈣蛋白升高共10 例，4A/P4/I+級(jí)并不伴有肌鈣蛋白升高4 例，4B/P4/I+級(jí)2 例，均推薦進(jìn)一步行ICA 檢查。穩(wěn)定性胸痛組36 例，經(jīng)CAD-RADS 1.0版本評(píng)級(jí)為5 級(jí)12 例（推薦進(jìn)一步ICA 檢查），4A 級(jí)14 例，3 級(jí)10 例；經(jīng)CAD-RADS 2.0 版本評(píng)級(jí)為5/P4/I+級(jí)9 例，5/P3/I+級(jí)3 例，4A/P4/I+級(jí)、4A/P3/I+級(jí)、4A/P4/I+/-級(jí)均伴有肌鈣蛋白升高7 例，4A/P3/I+級(jí)不伴有肌鈣蛋白升高5 例，以上24 例均推薦行ICA 檢查，而4A/P3/I-級(jí)、3/P3/I+級(jí)、3/P4/I+/-級(jí)，3/P3/I-級(jí)、3/P1/I-級(jí)不伴有肌鈣蛋白增高的12 例不推薦行ICA 檢查。

表2 52 例患者一般臨床資料[%（n/m）]

2.2 一致性分析

ICA 檢查結(jié)果顯示，急性胸痛組判定有血管出現(xiàn)完全阻塞或重度狹窄需進(jìn)一步行血運(yùn)重建16 例，穩(wěn)定性胸痛組判定有血管出現(xiàn)完全阻塞或重度狹窄需進(jìn)一步行血運(yùn)重建32 例。Kappa一致性檢驗(yàn)分析結(jié)果顯示，2.0 版本與金標(biāo)準(zhǔn)的評(píng)定結(jié)果存在較差的一致性（Kappa值=0.369，U=3.43，P＜0.001），1.0版本與金標(biāo)準(zhǔn)的評(píng)定結(jié)果存在極低的一致性（Kappa值=0.060，U=1.264，P＞0.05）。在急性胸痛組中，1.0 版本與金標(biāo)準(zhǔn)的評(píng)定結(jié)果存在極低的一致性（Kappa值=0.040，U=0.039，P＞0.05），2.0 版本與金標(biāo)準(zhǔn)的評(píng)定結(jié)果存在完美的一致性（Kappa值=1.000，U=4.000，P＜0.05）。在穩(wěn)定性胸痛組中，1.0 版本與金標(biāo)準(zhǔn)的評(píng)定結(jié)果存在極低的一致性（Kappa值=0.167，U=0.077，P＞0.05），2.0 版本與金標(biāo)準(zhǔn)的評(píng)定結(jié)果存在較差的一致性（Kappa值=0.341，U=2.385，P＜0.05）。

3 討論

經(jīng)臨床實(shí)踐發(fā)現(xiàn)，采用CAD-RADS 可降低非梗阻性冠狀動(dòng)脈疾病患者的下游檢查和心臟病轉(zhuǎn)診率，并對(duì)藥物治療和收縮壓控制產(chǎn)生有利影響[2]。最近的研究已證實(shí)了深度學(xué)習(xí)算法在CCTA 評(píng)估CAD-RADS 分類(lèi)方面的性能[3]。相對(duì)于CAD-RADS 1.0 版本，CADRADS 2.0 版本加入了功能學(xué)評(píng)估指標(biāo)，縮短了臨床醫(yī)師的評(píng)估時(shí)間，幫助放射科醫(yī)師獲得更大的決策權(quán)，能更有效指導(dǎo)臨床醫(yī)師進(jìn)行臨床決策，實(shí)現(xiàn)放射科醫(yī)師與臨床醫(yī)師的雙贏。CAD-RADS 1.0 版本未對(duì)斑塊負(fù)荷進(jìn)行分類(lèi)，只考慮了血管狹窄。但總斑塊負(fù)荷是急性冠狀動(dòng)脈綜合征的預(yù)測(cè)因素，總斑塊負(fù)荷和非鈣化斑塊的存在可有效區(qū)分急性冠狀動(dòng)脈綜合征和穩(wěn)定型CAD。此外，較高的非鈣化斑塊負(fù)荷會(huì)增加心肌缺血的發(fā)生概率。因此，CAD-RADS 2.0 版本對(duì)于斑塊的特征和總斑塊負(fù)荷的評(píng)估可有效提升CAD 的診斷正確率。

CAD-RADS 1.0 版本對(duì)于4A 級(jí)的患者是推薦臨床醫(yī)師進(jìn)行功能分析評(píng)估的，然而2.0 版本直接給出了評(píng)估方法，即CT-FFR[4]以及CT 心肌灌注[5]，并列出了清晰的分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)，能夠有效定量評(píng)估心肌缺血的可能性。大量研究證實(shí)，CT-FFR 及CT 心肌灌注對(duì)心肌進(jìn)行性缺血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估方面的準(zhǔn)確性，從而更有效地指導(dǎo)臨床，這也是CAD-RADS 2.0 版本與DSA 結(jié)果更加一致的原因[6-8]。CAD-RADS 2.0 版本對(duì)于高危斑塊予以高度重視：CAD-RADS 2 級(jí)患者，冠狀動(dòng)脈狹窄＜50%，如患者發(fā)生急性胸痛或存在肌鈣蛋白異常時(shí)，則建議入院治療[9]。本研究中有1 例病例存在肌鈣蛋白異常且存在高危斑塊，按CAD-RADS 1.0 版本則直接歸為CAD-RADS 2 級(jí)，而CAD-RADS 2.0 版本則需進(jìn)行CT-FFR 測(cè)試，結(jié)果提示遠(yuǎn)端心肌缺血風(fēng)險(xiǎn)大，推薦進(jìn)行DSA 檢查，并有2 例因肌鈣蛋白異常評(píng)定為4A 且CT-FFR 判定為陰性的患者，經(jīng)臨床綜合評(píng)估后推薦行ICA 檢查均發(fā)現(xiàn)LAD 存在80%狹窄，最終接受了PCI手術(shù)。對(duì)于急性胸痛患者，CAD-RADS 2.0 版本的診斷準(zhǔn)確率明顯高于CAD-RADS 1.0 版本，甚至于在本研究中達(dá)到了完美的一致性，正是由于血運(yùn)評(píng)估、肌鈣蛋白異常與高危斑塊的加入，此三者均與急性冠狀動(dòng)脈綜合事件的發(fā)生高度相關(guān)，CAD-RADS 2.0 版本能做到將三者與CTA 綜合分析，從而盡可能地避免此類(lèi)患者后續(xù)急性冠狀動(dòng)脈事件的發(fā)生。

CAD-RADS 2.0 版本增加了E 分類(lèi)，雖在本研究中歸為E 分類(lèi)的病例均作為排除標(biāo)準(zhǔn)，但對(duì)于臨床工作中用處很大，可發(fā)現(xiàn)冠狀動(dòng)脈異常的非動(dòng)脈粥樣硬化原因，如冠狀動(dòng)脈夾層、異常冠狀動(dòng)脈、冠狀動(dòng)脈瘤或假性動(dòng)脈瘤、血管炎、冠狀動(dòng)脈瘺、外源性冠狀動(dòng)脈壓迫等，雖然這些異常的發(fā)生率遠(yuǎn)低于動(dòng)脈粥樣硬化，但仍是重要的鑒別診斷依據(jù)。因此，在CAD-RADS 2.0 版本中使用修飾符“E”來(lái)說(shuō)明冠狀動(dòng)脈的任何非動(dòng)脈粥樣硬化性狹窄是非常重要的。

然而，CAD-RADS 2.0 版本仍存在局限性：①修飾符V 的定義要求至少存在其中2 個(gè)高危特征，但單獨(dú)的餐巾環(huán)標(biāo)志是急性冠狀動(dòng)脈綜合征的最重要預(yù)測(cè)因素，與其他高危特征無(wú)關(guān)。此外，低密度斑塊，特別是＜60 HU，是僅次于餐巾環(huán)標(biāo)志的未來(lái)事件的第二大預(yù)測(cè)因素。②未提供關(guān)于支架或移植物并發(fā)癥的信息，如支架斷裂和重疊，盡管技術(shù)的進(jìn)步已大大降低了斷裂的發(fā)生率，但仍有0.8%～8.0%的概率發(fā)生。

綜上所述。CAD-RADS 2.0 版本可有效指導(dǎo)臨床醫(yī)師對(duì)冠狀動(dòng)脈疾病進(jìn)行分類(lèi)，與有創(chuàng)血管造影相比，診斷一致性高，特別是對(duì)于急性胸痛患者的準(zhǔn)確分級(jí)，可大大降低急性冠狀動(dòng)脈綜合事件的發(fā)生概率，對(duì)患者預(yù)后及醫(yī)療管理均大有裨益。本研究的局限性：①本研究為單中心研究，樣本量少，后續(xù)可擴(kuò)大樣本量進(jìn)行多中心研究。②存在高危斑塊的病例較少，后續(xù)將擴(kuò)大該分類(lèi)樣本量。