方衛(wèi)東

（1 安徽宣城市中心醫(yī)院 安徽 宣城 242000）

（2 安徽宛陵司法鑒定所 安徽 宣城 242000）

脊柱是人體承重的重要器官，成人脊柱由26 塊椎骨借韌帶、關(guān)節(jié)及椎間盤連接而成。椎體粉碎性骨折合并椎管內(nèi)骨性占位是一種常見的脊柱損傷，該類損傷會(huì)導(dǎo)致椎體結(jié)構(gòu)嚴(yán)重受損，進(jìn)而影響脊柱的穩(wěn)定性和功能，因此對(duì)人體的影響比較大，且其臨床表現(xiàn)復(fù)雜多樣，對(duì)患者的生命安全和健康造成了嚴(yán)重威脅。然而由于各種原因，在臨床工作中經(jīng)常出現(xiàn)對(duì)椎體粉碎性骨折合并椎管內(nèi)骨性占位漏診甚至誤診誤治等情況。法醫(yī)學(xué)中的《人體損傷致殘程度分級(jí)》（以下簡(jiǎn)作《分級(jí)》）對(duì)于椎體粉碎性骨折合并椎管內(nèi)骨性占位進(jìn)行傷殘等級(jí)鑒定主要根據(jù)“一椎體粉碎性骨折，椎管內(nèi)骨性占位”條款來評(píng)定的，然而與之配套的指南中，如何判斷“椎管內(nèi)骨性占位”缺乏統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，各方分歧較大，從而產(chǎn)生的鑒定結(jié)論差異也較大，甚至造成誤鑒情況，一定程度上損害了傷殘患者的合法權(quán)益。作者結(jié)合日常工作實(shí)際，回顧性對(duì)2 例椎體粉碎性骨折合并椎管內(nèi)骨性占位的影像診斷及法醫(yī)學(xué)鑒定進(jìn)行分析并結(jié)合文獻(xiàn)探討以期能有益于臨床治療及法醫(yī)學(xué)鑒定。

1 病歷資料

1.1 案例一

1.1.1 簡(jiǎn)要案情

患者李某某，男，73 歲，2021 年10 月13 日因交通意外致腰背部受傷，傷后9 月余進(jìn)行法醫(yī)學(xué)傷殘等級(jí)鑒定，檢見：被鑒定人李某某腰椎生理曲度存在，無側(cè)彎畸形，后腰部第1 腰椎、第4 腰椎椎體處壓痛（+），腰部活動(dòng)輕度受限，四肢各大關(guān)節(jié)活動(dòng)均良好，四肢肌力、肌張力正常，各生理反射存在，病理反射未引出。

法醫(yī)學(xué)影像閱片如下，2021 年10 月13 日腰椎平掃CT 片示：第1 腰椎、第4 腰椎椎體壓縮性、粉碎性骨折，見圖1；2021 年10 月28 日腰椎三維重建CT 片示：第1腰椎、第4 腰椎椎體骨折、變扁，呈楔形，椎體前柱骨皮質(zhì)斷裂、變扁、壓縮，符合壓縮性骨折的影像學(xué)表現(xiàn)；同時(shí)可見第1 腰椎、第4 腰椎椎體前柱有兩處以上骨折線并造成前柱碎裂成3 塊以上（骨碎塊＞5 mm），且第1 腰椎、第4 腰椎椎體骨折均累及中柱達(dá)椎體后緣，椎管前壁完整性均遭到破壞，可見椎管骨性占位，見圖2。

圖1 CT 檢查腰椎平掃

圖2 CT 檢查腰椎三維重建

1.1.2 分析說明

對(duì)患者受傷當(dāng)天即2021 年10 月13 日腰椎平掃CT片、10 月28 日腰椎三維重建CT 片進(jìn)行閱片后，同時(shí)對(duì)腰椎三維重建CT 電子膠片運(yùn)用元數(shù)據(jù)閱讀軟件（RadiAnt DICOM Viewer）進(jìn)行電子讀片，結(jié)合臨床資料綜合分析認(rèn)為：（1）患者在受傷當(dāng)天腰椎平掃CT 片顯示其第1腰椎、第4 腰椎椎體骨折、變扁呈楔形，椎體前柱骨皮質(zhì)斷裂、變扁、壓縮，符合壓縮性骨折的影像學(xué)表現(xiàn)，同時(shí)可見第1 腰椎、第4 腰椎椎體前柱有兩處以上骨折線并造成前柱碎裂成3 塊以上（骨碎塊＞5 mm），符合粉碎性骨折的影像學(xué)特征。（2）傷后半個(gè)月腰椎三維重建CT 片顯示第1 腰椎、第4 腰椎椎體骨折均累及中柱達(dá)椎體后緣，椎管前壁完整性均遭到破壞，椎管硬膜囊已經(jīng)破裂，且均可見碎骨片突入椎管內(nèi)，提示椎管內(nèi)骨性占位。由此可見CT 檢查已經(jīng)能夠清楚顯示椎體骨折，尤其是現(xiàn)在多層螺旋CT 廣泛應(yīng)用，利用三維重建可以明確顯示椎管內(nèi)是否存在骨性占位。（3）法醫(yī)學(xué)鑒定結(jié)果：根據(jù)《法醫(yī)臨床影像學(xué)檢驗(yàn)實(shí)施規(guī)范》（SF/T0112-2021）5.8.3 胸腰段椎體骨折的影像學(xué)認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)，爆裂性骨折屬于粉碎性骨折中一種類型，該影像學(xué)表現(xiàn)符合“第1 腰椎、第4 腰椎椎體粉碎性骨折，椎管內(nèi)骨性占位”的影像學(xué)特征；同時(shí)從損傷機(jī)制分析，患者胸背部受傷后當(dāng)時(shí)背部活動(dòng)即受限，可見其受傷部位與損傷部位基本一致，符合椎體爆裂性骨折的暴力損傷機(jī)制所致，應(yīng)予以認(rèn)定本次損傷與交通意外之間存在直接因果關(guān)系，因此根據(jù)《人體損傷致殘程度分級(jí)》標(biāo)準(zhǔn)5.9.6.1 條：“一椎體粉碎性骨折，椎管內(nèi)骨性占位”規(guī)定，第1 腰椎椎體爆裂性骨折并椎管內(nèi)骨性占位評(píng)定為九級(jí)傷殘，第4腰椎椎體爆裂性骨折并椎管內(nèi)骨性占位評(píng)定為九級(jí)傷殘。

1.2 案例二

1.2.1 簡(jiǎn)要案情

患者田某某，男，45 歲，2021 年10 月2 日因乘坐私家車不慎被小轎車追尾致腰背部受傷疼痛伴活動(dòng)受限，經(jīng)第1 腰椎椎體爆裂性骨折切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)治療，傷后10 月進(jìn)行法醫(yī)學(xué)傷殘等級(jí)鑒定，檢見：被鑒定人田某某腰椎生理曲度存在，無側(cè)彎畸形，腰背部可見一10 cm長(zhǎng)手術(shù)疤痕，輕度腫脹，腰部壓痛（+），活動(dòng)受限，四肢各大關(guān)節(jié)活動(dòng)均良好，四肢肌力、肌張力正常，各生理反射存在，病理反射未引出。

法醫(yī)學(xué)影像閱片如下，2021 年10 月2 日、10 月5日腰椎正側(cè)位X 線片示：第1 腰椎椎體骨折、變扁呈楔形，椎體前柱骨皮質(zhì)斷裂、變扁、壓縮，符合壓縮性骨折的影像學(xué)表現(xiàn)，見圖3；11 月10 日腰椎正側(cè)位X 線片示：第1 腰椎椎體行椎體切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)后只能顯示為壓縮性骨折術(shù)后變化，見圖4；2021 年10 月2 日腰椎CT片示：第1 腰椎椎體骨折、變扁，呈楔形，累及整個(gè)椎體，即Denis 前中柱，符合壓縮性骨折的影像學(xué)表現(xiàn)；同時(shí)可見第1 腰椎椎體前柱有兩處以上骨折線并造成前柱碎裂成3 塊以上（骨碎塊＞5 mm），且椎管輕度受壓，椎管內(nèi)仍可見少許碎骨片，見圖5；2021 年10 月04 日腰椎MRI 片示：第1 腰椎椎體骨折、變扁，呈楔形，累及整個(gè)椎體，即Denis 前中柱，椎體前柱有兩處以上骨折線并造成前柱碎裂成3 塊以上（骨碎塊＞5 mm），且椎管輕度受壓，可見碎骨塊向后突入椎管內(nèi)，見圖6。

圖3 X 線檢查 腰椎正側(cè)位片

圖4 X 線檢查 腰椎切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)后正側(cè)位片

圖5 CT 檢查 腰椎平掃

圖6 MRI 檢查腰椎平掃

注：第1 腰椎椎體骨折、變扁，呈楔形，累及整個(gè)椎體，即Denis 前中柱，符合壓縮性骨折的影像學(xué)表現(xiàn)；同時(shí)可見第1 腰椎椎體前柱有兩處以上骨折線并造成前柱碎裂成3 塊以上（骨碎塊＞5 mm），且椎管輕度受壓，椎管內(nèi)可見少許碎骨片。

1.2.2 分析說明

作者結(jié)合臨床資料、影像學(xué)資料綜合影像閱片后分析認(rèn)為：（1）患者在受傷當(dāng)天及其后的腰椎X 線只能顯示第1 腰椎椎體骨折、變扁呈楔形，椎體前柱骨皮質(zhì)斷裂、變扁、壓縮，符合壓縮性骨折的影像學(xué)表現(xiàn)，即使行第1 腰椎椎體行椎體切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)后只能顯示為壓縮性骨折術(shù)后變化。（2）受傷當(dāng)天腰椎平掃CT 及2 天后的腰椎MRI片均能顯示第1腰椎椎體骨折、變扁，呈楔形，累及整個(gè)椎體，即Denis 前中柱，符合壓縮性骨折的影像學(xué)表現(xiàn)；同時(shí)可見第1 腰椎椎體前柱有兩處以上骨折線并造成前柱碎裂成3 塊以上（骨碎塊＞5 mm），符合粉碎性骨折的影像學(xué)變化，且椎管輕度受壓，椎管內(nèi)可見少許碎骨片。（3）根據(jù)《法醫(yī)影像學(xué)》教材，該患者符合椎體粉碎性骨折分型第2 種情形：“椎體骨折累及中柱達(dá)椎體后緣，椎管前壁完整性遭到破壞，有碎骨塊（片）突入椎管內(nèi)對(duì)硬膜囊造成壓迫，可能造成相應(yīng)脊髓的損傷或者存在潛在的脊髓損傷風(fēng)險(xiǎn)”，因此第1 腰椎椎體骨折的影像學(xué)特征符合椎體粉碎性骨折合并椎管內(nèi)骨性占位影像學(xué)診斷。（4）法醫(yī)學(xué)鑒定結(jié)果：根據(jù)《法醫(yī)臨床影像學(xué)檢驗(yàn)實(shí)施規(guī)范》（SF/T0112-2021）5.8.3胸腰段椎體骨折的影像學(xué)認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)，雖然該患者腰椎CT及MRI 檢查未見到椎管硬膜囊破裂，但其椎管內(nèi)仍可見少許碎骨片，故該影像學(xué)表現(xiàn)符合“第1 腰椎椎體粉碎性骨折，椎管內(nèi)骨性占位”的影像學(xué)特征；同時(shí)從損傷機(jī)制分析，患者為“乘坐私家車不慎被小轎車追尾致腰背部疼痛不適，當(dāng)時(shí)腰部活動(dòng)受限；體格檢查：腰背部稍腫脹，第1 腰椎、第2 腰椎椎體棘間及棘突壓痛，叩擊痛陽性，腰背部活動(dòng)受限…”，由此可見其受傷部位與損傷部位基本一致，符合椎體壓縮性粉碎性骨折的暴力損傷機(jī)制所致，應(yīng)予以認(rèn)定本次損傷與交通意外受傷存在直接因果關(guān)系。因此根據(jù)《人體損傷致殘程度分級(jí)》標(biāo)準(zhǔn)5.9.6.1 條：“一椎體粉碎性骨折，椎管內(nèi)骨性占位”規(guī)定，第1 腰椎椎體粉碎性骨折并椎管內(nèi)骨性占位評(píng)定為九級(jí)傷殘。

2 討論及文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

2.1 椎骨的解剖結(jié)構(gòu)特點(diǎn)及功能

椎骨由前方短圓柱形的椎體和后方板狀的椎弓組成。椎體是椎骨負(fù)重的主要部分，內(nèi)部充滿松質(zhì)，表面的密質(zhì)較薄，上、下面粗糙，借椎間盤與鄰近椎骨相接。椎體后面微凹陷，與椎弓共同圍成椎孔，各椎孔上下貫通，構(gòu)成容納脊髓的椎管[1]。由椎骨組成的脊柱擔(dān)負(fù)著支持軀干和保護(hù)脊髓，維持人體的重心穩(wěn)定和緩沖震蕩等重要功能。

脊柱外科學(xué)的“三柱”理論將脊柱各節(jié)按解剖范圍劃分為前、中、后三柱，前柱包括前縱韌帶、椎間盤和椎體前2/3，中柱包括椎間盤和椎體的后1/3 及后縱韌帶，后柱包括椎弓根、椎板、關(guān)節(jié)突及周圍的韌帶等[2]。中柱和后柱組成椎管，容納脊髓和馬尾神經(jīng)，該區(qū)的損傷可以累及神經(jīng)系統(tǒng)，特別是中柱的損傷，碎骨片和酸核組織可以從前方突入椎管，損傷脊髓或馬尾神經(jīng)[3]。

2.2 椎體粉碎性骨折合并椎管內(nèi)骨性占位的損傷機(jī)制及分類

椎體粉碎性骨折是指椎體在外力作用下發(fā)生嚴(yán)重的壓縮性骨折，導(dǎo)致椎體骨質(zhì)破碎成碎片或粉末狀，并伴有椎體高度的嚴(yán)重減少，常伴有神經(jīng)損傷和脊髓損傷，嚴(yán)重者可導(dǎo)致癱瘓和死亡。常見于高能量外傷，如高空墜落、車禍等，由于該類骨折多系遭受來自縱軸的垂直暴力作用（如高墜傷）或者聯(lián)合矢狀軸的屈曲暴力所致。胸腰段脊柱位于胸腰椎生理弧度的交匯部，是應(yīng)力集中之處，因此該處容易發(fā)生骨折，胸腰椎骨折會(huì)累及椎體、椎弓、橫突、棘突和椎小關(guān)節(jié)，根據(jù)損傷機(jī)制椎體骨折可以分為壓縮性骨折、爆裂性骨折、分離骨折（Chance骨折和其他安全帶損傷）和骨折-脫位[4]。

根據(jù)臨床診斷、治療以及法醫(yī)學(xué)鑒定實(shí)際情況，《人體損傷致殘程度分級(jí)》將椎體粉碎性骨折具體分類可分為以下幾種情況：①椎體兩處或者兩處以上骨折累及中柱（如骨折線累及椎體后緣），但椎管仍保持完整，未見椎管前壁受損破壞及椎管骨性占位的影像學(xué)證據(jù)；②椎體骨折累及中柱達(dá)椎體后緣，椎管前壁完整性遭到破壞，有碎骨片（塊）突入椎管內(nèi)對(duì)硬膜囊造成壓迫，可能造成相應(yīng)脊髓的損傷或者存在潛在脊髓損傷的風(fēng)險(xiǎn)；③椎體兩處或兩處以上骨折，以中柱損傷為主，累及后柱，此類情形相對(duì)少見；④骨折僅發(fā)生于椎體前柱（累及中柱的影像學(xué)證據(jù)不足），但確證有兩條以上骨折線（如形成T 形或Y 形骨折）并造成椎體（前柱）碎裂呈3 塊以上，可視為椎體粉碎性骨折的一種特殊情況。如果椎體前柱雖可見兩條以上骨折線，但椎體并未斷裂成3 塊或3 塊以上，仍應(yīng)視為壓縮性骨折[2]。也就是說椎體骨折只要滿足上述四種情況之一，就符合椎體粉碎性骨折的影像學(xué)判斷標(biāo)準(zhǔn)了，顯然①和③是不存在椎管骨性狹窄、占位的，只有②和④兩種情形可能會(huì)造成椎管骨性占位。因此針對(duì)不同類型的椎體粉碎性骨折其治療方法分為保守治療和手術(shù)治療：保守治療主要包括臥床休息、鎮(zhèn)痛、支持治療等，適用于無神經(jīng)系統(tǒng)受損或受損輕微的患者，手術(shù)治療主要包括椎體成形術(shù)、椎體固定術(shù)、骨性占位切除術(shù)、椎板切除術(shù)等，對(duì)于神經(jīng)系統(tǒng)受損嚴(yán)重、存在椎體移位或者椎管內(nèi)骨性占位等情況的患者，手術(shù)治療是首選方法。

2.3 椎體粉碎性骨折合并椎管內(nèi)骨性占位的影像學(xué)特征及診斷

椎體粉碎性骨折合并椎管內(nèi)骨性占位的診斷主要依靠影像學(xué)檢查，根據(jù)《法醫(yī)臨床影像學(xué)檢驗(yàn)實(shí)施規(guī)范》（SF/T 0112-2021）規(guī)定，其影像學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)為：“c）椎體爆裂骨折多系遭受縱向暴力作用所致，CT 掃描可顯示X 線攝片與MRI 不易發(fā)現(xiàn)的骨折線和碎骨片，骨折線累及中柱甚至后柱，可因碎骨塊向后突入椎管內(nèi)致椎管骨性占位（狹窄），伴有硬脊膜囊、脊髓或脊神經(jīng)根受壓；d）椎體粉碎性骨折是指確證椎體兩處或兩處以上骨折線并至少一處累及中柱，或者椎體骨折線累及椎體后緣，或者骨折僅發(fā)生于椎體前柱，但確證兩條以上骨折線并造成前柱碎裂成3 塊以上（骨碎塊應(yīng)≥5 m m）”。由此可見，椎體粉碎性骨折的影像學(xué)特征是椎體骨折后碎裂成多個(gè)碎片，形成椎體的“粉碎”狀態(tài)；而椎管內(nèi)骨性占位的影像學(xué)特征是骨折碎片等在椎管內(nèi)形成占位性病變；根據(jù)影像學(xué)表現(xiàn)，結(jié)合臨床癥狀和體征，進(jìn)行綜合判斷，最終確定椎體粉碎性骨折合并椎管內(nèi)骨性占位的診斷。

影像學(xué)檢查方法包括X 線、CT、MRI 等，X 線檢查是最常用的首選檢查方法，通?？梢郧逦@示脊柱的整體關(guān)系和骨質(zhì)結(jié)構(gòu)，但X 線平片空間分辨率有限，很多小骨折或者附件處解剖重疊部分分辨不佳，容易造成誤診和漏診，對(duì)于椎管內(nèi)部脊髓狹窄及受壓情況無法顯示，從而延誤診療和及時(shí)手術(shù)治療[5]。CT 檢查方式是一種較為先進(jìn)的影像學(xué)檢查方式，目前臨床多應(yīng)用多層螺旋CT對(duì)患者進(jìn)行檢查，其優(yōu)點(diǎn)在于能夠清晰地顯示骨折的形態(tài)和范圍以及占位的大小和位置，同時(shí)可以輔以三維后處理圖像重組技術(shù)，能夠提供快速、準(zhǔn)確的三維影像并獲得脊柱的骨質(zhì)細(xì)節(jié)，避免復(fù)雜解剖結(jié)構(gòu)重疊帶來的干擾，更容易顯示細(xì)微、隱匿性損傷，還可以逼真再現(xiàn)脊柱及其周圍三維空間形狀與關(guān)系，由于CT 檢查能夠更直觀顯示脊柱前、中、后柱損傷情況和椎管損傷程度等優(yōu)勢(shì)，對(duì)骨折碎片診斷率高，建議臨床保持X 線平片基礎(chǔ)檢查的同時(shí)，結(jié)合CT 診斷獲得更為可靠真實(shí)的診斷數(shù)據(jù)[6]。MRI 檢查優(yōu)點(diǎn)在于能夠清晰地顯示椎體粉碎性骨折及椎管內(nèi)骨性占位時(shí)軟組織結(jié)構(gòu)和神經(jīng)系統(tǒng)的情況，對(duì)于評(píng)估神經(jīng)系統(tǒng)的受損情況具有重要意義。由此可見，X 線與CT 檢查雖然均可較好地顯示脊柱的形態(tài)，但當(dāng)椎管內(nèi)存在壓迫以及狹窄等情況，X 線則較難顯示，CT則可較好地對(duì)椎管狹窄程度以及骨折的分類進(jìn)行較為明確的分級(jí)區(qū)分，MRI 能清晰觀察脊髓情況、椎間盤及椎體周圍韌帶，清楚顯示骨髓損傷、受壓狀況及椎管矢狀徑，診斷準(zhǔn)確率較高[7]。因此椎體骨折時(shí)應(yīng)同時(shí)進(jìn)行CT和MRI 檢查，最大限度地發(fā)現(xiàn)椎體粉碎性骨折合并椎管內(nèi)骨性占位以避免漏診、誤診等。

2.4 椎體粉碎性骨折及椎管內(nèi)骨性占位的法醫(yī)學(xué)鑒定

2.4.1 法醫(yī)學(xué)鑒定原則

在法醫(yī)學(xué)鑒定中，對(duì)于椎體粉碎性骨折及椎管內(nèi)骨性占位的傷殘等級(jí)鑒定需要注意以下幾個(gè)方面：①首先確定骨折部位和數(shù)量。對(duì)椎體粉碎性骨折進(jìn)行鑒定時(shí)，首先需要通過影像分析，確定椎體骨折的具體位置和數(shù)量，從而為后續(xù)的鑒定工作提供依據(jù)。②評(píng)估骨折的嚴(yán)重程度。椎體粉碎性骨折的嚴(yán)重程度不同，對(duì)身體的影響也不同，一般來說，椎體粉碎性骨折越嚴(yán)重，對(duì)身體的影響越大，因此，在鑒定過程中需要對(duì)骨折的嚴(yán)重程度進(jìn)行評(píng)估。③判斷骨折的成因。椎體粉碎性骨折的成因多種多樣，可能是外力暴力所致，也可能是疾病或其他因素導(dǎo)致的；在鑒定過程中，需要對(duì)骨折的成因進(jìn)行判斷，從而確定是否存在其他情況。④判斷是否存在椎管內(nèi)骨性占位。通過對(duì)影像學(xué)資料分析和比對(duì)可以判斷是否存在椎管內(nèi)骨性占位并確定椎管內(nèi)骨性占位的來源，從而為法醫(yī)學(xué)鑒定提供依據(jù)。⑤結(jié)合其他證據(jù)進(jìn)行綜合分析。脊柱損傷早期CT 可顯示骨折線，損傷后數(shù)月內(nèi)MRI 片可顯示椎體急性損傷后信號(hào)改變，有助于分析損傷與骨折的因果關(guān)系，避免將陳舊性損傷誤判為本次外傷所致新鮮損傷[8]，從而做出準(zhǔn)確的鑒定結(jié)論。

2.4.2 法醫(yī)學(xué)鑒定方法

法醫(yī)學(xué)鑒定椎體粉碎性骨折及椎管內(nèi)骨性占位傷殘等級(jí)時(shí)應(yīng)該綜合考慮X 線、CT、MRI 等影像檢查結(jié)果。（1）椎體粉碎性骨折是否合并椎管內(nèi)骨性占位是法醫(yī)學(xué)評(píng)定傷殘等級(jí)的關(guān)鍵。從解剖結(jié)構(gòu)上看，椎管是組成脊髓腔的骨性結(jié)構(gòu)，具有保護(hù)脊髓的作用，然而椎管內(nèi)骨性占位可以壓迫硬脊膜，進(jìn)而壓迫相應(yīng)節(jié)段的脊髓，從而引起出現(xiàn)相應(yīng)的神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和體征[9]。因此在《人體損傷致殘程度分級(jí)》中對(duì)于椎體粉碎性骨折及椎管內(nèi)骨性占位的條款規(guī)定為：“5.9.6.1 一椎體粉碎性骨折，椎管內(nèi)骨性占位”，對(duì)于無椎管內(nèi)骨性占位的條款規(guī)定為：“5.10.6.2 一椎體壓縮性骨折（壓縮程度達(dá)1/3）或者粉碎性骨折”。根據(jù)《分級(jí)》標(biāo)準(zhǔn)的規(guī)定，只要損傷導(dǎo)致一椎體粉碎性骨折即可評(píng)定為十級(jí)傷殘；而損傷導(dǎo)致一椎體粉碎性骨折且椎管內(nèi)骨性占位即可評(píng)定為九級(jí)傷殘，因此是否存在椎管內(nèi)骨性占位是判定一椎體粉碎性骨折鑒定九級(jí)還是十級(jí)的關(guān)鍵。（2）椎體粉碎性骨折且椎管內(nèi)骨性占位的判定主要依據(jù)影像學(xué)檢查。可選擇X 線攝片、CT 掃描及MRI 檢查等，李生彥等[10]研究發(fā)現(xiàn)，X 線對(duì)椎體粉碎性骨折的檢查缺乏特異度和敏感度，易將粉碎性骨折誤診為單純壓縮骨折，CT 對(duì)椎體后部結(jié)構(gòu)的骨折，骨碎塊尤其是附件骨折較MRI 更優(yōu)，同時(shí)可評(píng)估脊椎損傷的穩(wěn)定性和合并損傷情況，因此，對(duì)X 線平片提示有椎體壓縮性骨折者，應(yīng)常規(guī)進(jìn)行CT檢查，而MRI 對(duì)脊髓、韌帶及軟組織分辨力高，能直接顯示韌帶、軟組織、椎間盤、脊髓的內(nèi)部結(jié)構(gòu)。因此判斷椎體粉碎性骨折且椎管內(nèi)骨性占位應(yīng)盡可能結(jié)合CT和MRI 檢查所見，提高診斷準(zhǔn)確性。（3）對(duì)于如何認(rèn)定“椎管內(nèi)骨性占位”一直存在不同的觀點(diǎn)。其中部分學(xué)者認(rèn)為椎管內(nèi)骨性占位必須滿足椎管前壁的硬膜囊破裂了且有碎骨塊（片）突入椎管內(nèi)才能認(rèn)定，還有部分足學(xué)者認(rèn)為椎管骨性占位必須滿足碎骨塊（片）突入椎管造成椎管狹窄達(dá)1/3 以上才能認(rèn)定，甚至還有部分學(xué)者認(rèn)為患者受傷當(dāng)時(shí)存在椎管內(nèi)骨性占位，經(jīng)手術(shù)治療解除了椎管內(nèi)骨性占位就不能按照“椎管內(nèi)骨性占位”給予相應(yīng)的傷殘等級(jí)評(píng)定。作者經(jīng)查閱《法醫(yī)影像學(xué)》教材后，發(fā)現(xiàn)對(duì)于椎體粉碎性骨折分為以下幾種情況：①椎體骨折累及中柱（如骨折線累及椎體后緣），但椎管仍完整，未見椎管前壁受損破壞及椎管骨性占位的影像學(xué)證據(jù)；②椎體骨折累及中柱達(dá)椎體后緣，椎管前壁完整性遭到破壞，有碎骨塊（片）突入椎管內(nèi)對(duì)硬膜囊造成壓迫，可能造成相應(yīng)脊髓的損傷或者存在潛在的脊髓損傷風(fēng)險(xiǎn)；③椎體損傷表現(xiàn)以中柱為主，累及后柱，此類情形相對(duì)少見；④骨折僅發(fā)生于椎體前柱（累及中柱的影像學(xué)證據(jù)不足），但有兩條以上骨折線（如形成T 形或Y 形）并造成椎體（前柱）碎裂3 塊以上，可視為椎體粉碎性骨折的一種特殊情形[11]。由此可見，根據(jù)《法醫(yī)影像學(xué)》教材對(duì)于椎體粉碎性骨折的影像學(xué)認(rèn)定及《人體損傷致殘程度分級(jí)》對(duì)于“椎體粉碎性骨折并椎管內(nèi)骨性占位”的傷殘?jiān)u定標(biāo)準(zhǔn)，判斷是否存在“椎管內(nèi)骨性占位”主要是基于“椎管前壁的完整性遭到破壞”的這一影像學(xué)特征，并沒有局限于必須滿足“硬膜囊破裂”這一條件，也沒有要求必須滿足椎管狹窄達(dá)1/3 以上才能認(rèn)定，更沒有規(guī)定手術(shù)解除了椎管內(nèi)骨性占位就不能按照“椎管內(nèi)骨性占位”給予相應(yīng)的傷殘等級(jí)評(píng)定。同時(shí)法醫(yī)學(xué)對(duì)于“椎管內(nèi)骨性占位”的傷殘等級(jí)是指患者受傷時(shí)的狀態(tài)，也可以指其后遺改變，因此不論是受傷時(shí)還是經(jīng)過手術(shù)等治療后，只要影像學(xué)顯示椎管前壁破壞之后碎骨塊（片）突出進(jìn)入椎管內(nèi)，無論“硬膜囊是否破裂”都符合“椎管內(nèi)骨性占位”的影像學(xué)表現(xiàn)和診斷并給予相應(yīng)的傷殘等級(jí)評(píng)定。

綜上所述，椎體粉碎性骨折合并椎管內(nèi)骨性占位是一種常見的不穩(wěn)定性脊柱骨折，存在導(dǎo)致脊髓損傷的風(fēng)險(xiǎn)，該損傷通常由于高能量的外力作用而引起，如交通事故、高空墜落等，為使椎體粉碎性骨折患者獲得有效賠償，可對(duì)其病情進(jìn)行法醫(yī)學(xué)臨床司法鑒定，對(duì)患者致病因素、具體病情等進(jìn)行綜合評(píng)估、診斷[12]。通過對(duì)相關(guān)文獻(xiàn)的研究和分析，本文得出以下結(jié)論：（1）準(zhǔn)確的影像學(xué)診斷和法醫(yī)學(xué)鑒定原則對(duì)于患者治療、康復(fù)過程和傷殘等級(jí)評(píng)定至關(guān)重要。通過影像學(xué)檢查，可以正確分析椎體粉碎性骨折及椎管內(nèi)骨性占位的影像特征、表現(xiàn)和診斷并確定椎體粉碎性骨折的程度和類型，可以減少誤診和漏診，進(jìn)而制定相應(yīng)的治療方案。例如，對(duì)于椎體粉碎性骨折，可以采用保守治療和手術(shù)治療，如合并椎管骨性占位，可以首選手術(shù)治療。（2）椎體骨折不僅需要常規(guī)X 線檢查，更應(yīng)進(jìn)行CT 和MRI 檢查，最大限度地發(fā)現(xiàn)椎體形態(tài)、椎管內(nèi)占位、脊髓神經(jīng)等變化并及時(shí)給予相應(yīng)的治療，防止將椎體粉碎性骨折及椎管內(nèi)骨性占位單純?cè)\斷為壓縮性骨折，同時(shí)更有益于對(duì)患者的法醫(yī)學(xué)鑒定。歐冠英等[13]研究發(fā)現(xiàn)，多層螺旋CT 多平面重組技術(shù)能夠全面、準(zhǔn)確地提供椎體骨折數(shù)、附件骨折數(shù)、椎管狹窄分度以及三柱損傷等方面的精準(zhǔn)分度。（3）法醫(yī)學(xué)鑒定椎體粉碎性骨折及椎管內(nèi)骨性占位傷殘等級(jí)對(duì)于患者康復(fù)和社會(huì)保障具有重要的意義。準(zhǔn)確掌握椎體粉碎性骨折及椎管內(nèi)骨性占位的傷殘等級(jí)評(píng)定能夠確保被鑒定人獲得應(yīng)有的醫(yī)療救助、社會(huì)保障和賠償?shù)认嚓P(guān)權(quán)益。