丁耀茂，李 勝，張培冰，鄧鑄強，梁萬益

（高州市人民醫(yī)院麻醉科 廣東 茂名 525200）

剖腹肝膽手術(shù)是常見外科手術(shù)，由于其切口較長，通常會引起明顯的術(shù)后疼痛，術(shù)后疼痛往往會給患者帶來較大的痛苦，不僅會影響患者的心理及生理狀態(tài)，而且還會降低機體的免疫力，可導致肺部感染等并發(fā)癥，延緩患者康復[1-2]。良好的術(shù)后鎮(zhèn)痛效果可有效減輕患者術(shù)后應激反應，對預防和減少并發(fā)癥、加速傷口愈合、提高機體免疫力、促進患者早日康復等具有十分重要的意義。目前剖腹肝膽手術(shù)大多采用全身麻醉，術(shù)中阿片類藥物的使用，產(chǎn)生惡心、嘔吐、呼吸抑制等不良反應發(fā)生率高，因此選擇理想的鎮(zhèn)痛方法已成為臨床醫(yī)師關(guān)注的熱點。超聲引導低位前鋸肌平面復合腹直肌鞘阻滯是一種區(qū)域阻滯的新技術(shù)，可阻滯患者上腹部手術(shù)切口范圍，該阻滯方法定位精度更高，成功率更高，并發(fā)癥更少，術(shù)后鎮(zhèn)痛效果更簡單有效[3]。與胸段硬膜外鎮(zhèn)痛和胸段椎旁阻滯相比，超聲引導前鋸肌平面阻滯具有良好的超聲解剖學基礎[4]。因此，在臨床上具有廣闊的應用前景。本研究將超聲引導低位前鋸肌平面復合腹直肌鞘阻滯應用于剖腹肝膽手術(shù)中，旨在探究超聲引導低位前鋸肌平面復合腹直肌鞘阻滯對患者的鎮(zhèn)痛效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2021 年1 月—2022 年12 月高州市人民醫(yī)院收治的96 例接受剖腹肝膽手術(shù)患者，按照不同麻醉方式分為觀察組（超聲引導低位前鋸肌平面復合腹直肌鞘阻滯）和常規(guī)組（常規(guī)氣管插管全麻），各48 例。觀察組中男26 例，女22 例；年齡41～65 歲，平均（46.25±3.37）歲；體質(zhì)量指數(shù)18～32 kg/m2，平均（23.52±2.16）kg/m2。常規(guī)組中男30 例，女18 例；年齡35～65 歲，平均（45.63±3.42）歲；體質(zhì)量指數(shù)18～32 kg/m2，平均（24.61±1.69）kg/m2。兩組患者性別、年齡以及體質(zhì)量指數(shù)對比差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。

納入標準：①患者均知情同意本研究；②美國麻醉醫(yī)師協(xié)會分級Ⅰ～Ⅲ級；③患者均接受剖腹肝膽手術(shù)；④所有患者均無麻醉藥物過敏史。排除標準：①合并其他嚴重疾??；②凝血功能障礙者；③既往有局麻藥物或阿片類藥物過敏者；④合并心腦血管疾病者；⑤體質(zhì)量指數(shù)≥35 kg/m2；⑥既往有上腹部手術(shù)史者；⑦酒精或藥物濫用者；⑧手術(shù)切口超出右上腹。

1.2 方法

兩組均采用全身麻醉，麻醉誘導：舒芬太尼 0.3～0.4 μg/kg，丙泊酚2 mg/kg，順阿曲庫銨0.2 mg/kg，觀察組在麻醉誘導后由一位經(jīng)驗豐富的麻醉科醫(yī)師行超聲引導下低位前鋸肌平面阻滯，將0.25%羅哌卡因20 m L 用于腹直肌鞘阻滯，常規(guī)全麻組不實施神經(jīng)阻滯。麻醉維持：丙泊酚2～4 m g/（k g·h）、瑞芬太尼0.05～0.3 μg/（kg·min）加七氟醚吸入，間斷使用順式阿曲庫銨維持肌松。術(shù)中持續(xù)監(jiān)測血壓、心率、血氧飽和度、心電圖及二氧化碳分壓等指標，SBP ＜90 mmHg 時，泵注去甲腎上腺素。手術(shù)結(jié)束行靜脈自控鎮(zhèn)痛（舒芬太尼200 μg 采用0.9%氯化鈉注射液稀釋至100 mL:2 μg/mL），設置背景輸注速度0.02 mL/（kg·h），靜脈自控鎮(zhèn)痛劑量為0.01 mL/kg，鎖定時間15 min。

1.3 觀察指標

①疼痛評分：通過視覺模擬評分法（VAS），記錄術(shù)后 0 h、2 h、6 h、12 h、24 h 和48 h 的靜態(tài)和咳嗽時VAS 評分。②血流動力學指標：記錄兩組患者切皮前后收縮壓（systolic blood pressure，SBP）、舒張壓（diastolic blood pressure，DBP）、心率（heart rate，HR）、平均動脈壓（mean artery pressure，MAP）。③記錄兩組患者術(shù)后患者首次排氣時間，患者第一次下床時間，以及術(shù)后不良反應發(fā)生情況。④術(shù)后靜脈自控止痛使用情況：記錄術(shù)后24 h 內(nèi)兩組術(shù)后舒芬太尼用量及自控泵按壓次數(shù)。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 20.0 統(tǒng)計軟件分析數(shù)據(jù)。符合正態(tài)分布的計量資料以均數(shù)±標準差（）表示，采用t檢驗；計數(shù)資料以頻數(shù)（n）、百分率（%）表示，采用χ2檢驗。以P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)后VAS 評分比較

靜態(tài)時，觀察組患者在術(shù)后0～12 h 各時間點VAS 評分均低于常規(guī)組（P＜0.05），動態(tài)（咳嗽）時觀察組患者在術(shù)后0～48 h 各時間點評分均低于常規(guī)組（P＜0.05），見表1、表2。

表1 兩組患者靜態(tài)時VAS 評分比較（，分）

表1 兩組患者靜態(tài)時VAS 評分比較（，分）

表2 兩組患者動態(tài)（咳嗽）時VAS 評分比較（，分）

表2 兩組患者動態(tài)（咳嗽）時VAS 評分比較（，分）

2.2 血流動力學指標比較

切皮前兩組患者的SBP、DBP、HR、MAP 水平差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），切皮后觀察組SBP、DBP、HR、MAP 水平均低于常規(guī)組（P＜0.05），見表3。

表3 血流動力學指標比較（）

表3 血流動力學指標比較（）

2.3 術(shù)后恢復情況

觀察組術(shù)后至首次排氣時間、術(shù)后至首次下床活動時間均短于常規(guī)組（P＜0.05），見表4。

表4 術(shù)后恢復情況（，h）

表4 術(shù)后恢復情況（，h）

2.4 不良反應發(fā)生情況

觀察組不良反應發(fā)生率明顯低于常規(guī)組（P＜0.05），見表5。

表5 不良反應發(fā)生情況[n（%）]

2.5 術(shù)后靜脈自控止痛使用情況

觀察組術(shù)后自控泵按壓次數(shù)、舒芬太尼用量明顯低于常規(guī)組（P＜0.05），見表6。

表6 術(shù)后靜脈自控止痛使用情況（）

表6 術(shù)后靜脈自控止痛使用情況（）

3 討論

剖腹肝膽手術(shù)的患者應激反應明顯、術(shù)后疼痛劇烈，目前對剖腹肝膽手術(shù)大多采用全身麻醉，不可避免地要使用到阿片類藥物，產(chǎn)生惡心、嘔吐、呼吸抑制等不良反應發(fā)生率較高。因此，對于接受剖腹肝膽手術(shù)的病人，理想的鎮(zhèn)痛方法應具有操作簡單、鎮(zhèn)痛徹底、麻醉藥物用量少、效果持久、并發(fā)癥少等優(yōu)點，如果圍手術(shù)期疼痛不能得到有效管理，術(shù)后疼痛導致機體產(chǎn)生大量疼痛介質(zhì)，引起氧化應激，嚴重影響患者的身心健康[5-6]。因此，有效控制術(shù)后疼痛對提高患者舒適度和臨床治療效果十分重要。

與傳統(tǒng)的鎮(zhèn)痛手段相比，區(qū)域阻滯技術(shù)明顯改善了剖腹肝膽手術(shù)病人圍手術(shù)期的鎮(zhèn)痛效果，近年來椎旁阻滯常被用于剖腹肝膽手術(shù)病人，但椎旁阻滯存在一定局限性，對體位及超聲穿刺技術(shù)要求較高，因此需要尋找其他更有效的阻滯方法。超聲引導下前鋸肌平面阻滯作為一種新型局部麻醉方法，通過超聲定位在腋中線和第5 肋水平，在前鋸肌淺表或深部注射一定量的局麻藥，阻滯第3～6 肋肋間神經(jīng)、胸長神經(jīng)和胸背神經(jīng)，已被用于乳房手術(shù)、肋骨骨折和開胸手術(shù)，以控制前外側(cè)胸壁的疼痛[7-8]。此外因超聲引導下前鋸肌平面阻滯操作簡單易行，鎮(zhèn)痛效果準確，減少了術(shù)中和術(shù)后阿片類藥物的使用，防止血流動力學波動、神經(jīng)損傷等不良反應的出現(xiàn)，被認為是一種替代神經(jīng)阻滯的方法[8]。本研究結(jié)果顯示，觀察組患者術(shù)后靜態(tài)時、動態(tài)（咳嗽）時疼痛評分均較常規(guī)全麻組明顯改善，且切皮后觀察組SBP、DBP、HR、MAP 水平均低于常規(guī)全麻組，術(shù)后至首次排氣時間、術(shù)后至首次下床活動時間均短于常規(guī)全麻組，不良反應發(fā)生率、自控泵按壓次數(shù)、舒芬太尼用量明顯低于常規(guī)全麻組，由此可見超聲引導低位前鋸肌平面復合腹直肌鞘阻滯可有效減輕剖腹肝膽手術(shù)患者術(shù)后疼痛，穩(wěn)定患者生命體征，可有效減少對阿片類藥物的需求，預防了惡心和嘔吐等并發(fā)癥。有學者通過研究發(fā)現(xiàn)，比較超聲引導前鋸肌平面阻滯和患者自控鎮(zhèn)痛（PCA）對胸部腫瘤患者開胸術(shù)后疼痛發(fā)生率的影響[9]。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，術(shù)后第8、12 周，PCA 組開胸術(shù)后疼痛發(fā)生率明顯高于超聲引導前鋸肌平面阻滯組。此外還有研究證實，超聲引導前鋸肌平面阻滯可減少胸腔鏡術(shù)后嗎啡用量及術(shù)后嘔吐發(fā)生率，提示超聲引導前鋸肌平面阻滯是胸外科術(shù)后鎮(zhèn)痛的有效輔助治療選擇[10]。

前鋸肌平面阻滯是一種新型的區(qū)域性阻滯，鎮(zhèn)痛簡單有效，無呼吸循環(huán)抑制等不良反應。與傳統(tǒng)局部浸潤麻醉相比，超聲引導前鋸肌平面阻滯需要的局麻藥較少，不會引起局麻藥中毒反應，并通過置管延長鎮(zhèn)痛時間。與胸段硬膜外阻滯相比，超聲引導前鋸肌平面阻滯不會引起脊髓損傷、硬膜外血腫、呼吸抑制和血流動力學波動；與肋間神經(jīng)阻滯相比，超聲引導前鋸肌平面阻滯操作簡單，無需多點注射，無氣胸等嚴重并發(fā)癥。與胸椎旁神經(jīng)阻滯相比，超聲引導前鋸肌平面阻滯難度更小，并且沒有體位性低血壓和尿潴留的風險；與全靜脈鎮(zhèn)痛相比，超聲引導前鋸肌平面阻滯無阿片類藥物引起的惡心嘔吐、過度鎮(zhèn)靜、呼吸抑制等不良反應，且阿片類藥物價格較高。本研究改良并創(chuàng)新實施低位前鋸肌平面聯(lián)合腹直肌鞘阻滯用于剖腹肝膽手術(shù)，既充分利用了前鋸肌阻滯的優(yōu)點，又使阻滯區(qū)域下移覆蓋肋弓下緣手術(shù)切口，滿足臨床鎮(zhèn)痛要求，操作安全簡單，值得推廣。

綜上所述，超聲引導下低位前鋸肌平面阻滯復合腹直肌阻滯用于剖腹肝膽手術(shù)作用時間持久，可顯著減少阿片類藥物用量，有效抑制患者術(shù)后疼痛，維持血流動力學平穩(wěn)，且安全性較好，最大限度改善患者臨床預后，加速患者康復。