某三甲醫(yī)院住院超過30天患者分布特征及影響因素分析

黎 歡 劉 龍 杜劍亮 蘇滔鳳

中山大學附屬第七醫(yī)院(深圳) 廣東深圳 518107

平均住院日是指一定時間內(nèi)每個出院患者的平均住院天數(shù),通過對超長住院天數(shù)患者深入分析,探究縮短出院患者平均住院日各個環(huán)節(jié)的影響因素,在保證醫(yī)療質(zhì)量安全的前提下,有效縮短出院患者平均住院日,提高了病床使用效率,促使衛(wèi)生資源得到最大化利用,醫(yī)院的技術優(yōu)勢得以充分發(fā)揮,有效緩解大城市看病難、住院難的問題[1],并產(chǎn)生巨大的社會效應。三級綜合醫(yī)院評審細則將醫(yī)療機構住院時間超30天患者的管理、分析和評價作為一項重要指標納入考核[2]。

1 資料來源與方法

1.1 資料來源

數(shù)據(jù)來源于廣東省深圳市某三級醫(yī)院病案統(tǒng)計系統(tǒng),收集系統(tǒng)中2019年1月1日—2022年12月31日全部出院患者資料91 824例。篩選提取其中住院天數(shù)超過30天的1 826例病案首頁數(shù)據(jù)資料,所有數(shù)據(jù)均為原始資料且真實可靠。

1.2 研究方法

利用Excel 2013進行數(shù)據(jù)整理,采用SPSS 25.0軟件進行描述性分析,單因素分析采用2檢驗,P<0.05納入非條件 Logistic 回歸模型,P<0.05 表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 性別及年齡分布

1 826例住院超30天患者中男性患者1 128人,女性698人,男女比例為1.6 ∶1,男性患者明顯多于女性;最小年齡為1天,最大年齡為97歲,住院超過 30 天的患者中45～59歲患者最多,占比為28.92%,平均住院天數(shù)為48.28天,≥90歲的患者的平均住院日最長,高達91.55天。具體數(shù)據(jù)見表1。

表1 住院超30天患者年齡分布及平均住院天數(shù)

2.2 前10位出院科室的分布

在1 826例住院超30天的出院患者中,前10位出院科室依次是血液內(nèi)科302例、胃腸外科195例、腫瘤科100例、普通外科130例、神經(jīng)外科125例、骨科104例、神經(jīng)內(nèi)科92例、兒科91例、泌尿外科74例、重癥醫(yī)學科55例,占全院住院超30天的72.02%,平均住院天數(shù)最高的科室為重癥醫(yī)學科,為72.02天,其次是神經(jīng)外科60.27天。具體數(shù)據(jù)見表2。

表2 住院超30天患者前10位出院科室分布及平均住院天數(shù)

2.3 疾病構成

在1 826例住院超30天的出院患者中, 主要診斷的ICD疾病分類前3位分別是腫瘤、影響健康狀態(tài)和與保健機構接觸的因素、損傷、中毒和外因的某些其他后果,其中腫瘤占比最高,為 28.97%,精神和行為障礙疾病患者平均住院天數(shù)最高,為65天。具體數(shù)據(jù)見表3。

表3 住院超30天患者前十位疾病分類分布及平均住院天數(shù)

2.4 住院超30天的患者影響因素

根據(jù)文獻分析法,以住院是否超過30天為因變量,患者的基本信息進行單因素分析,有意義的變量為:性別、年齡段、入院途徑、付款方式、是否有手術、是否有搶救、病例分型、離院方式,具體數(shù)據(jù)見表4。

表4 住院超30天患者特征單因素分析

2.5 將因變量分為住院天數(shù)≤30天和住院天數(shù)>30天兩大類,將單因素分析中有意義的變量作為自變量進行多元回歸分析,差異顯著性P<0.05的變量納入非條件Logistic回歸模型,結果表明性別,年齡,是否有手術,付款方式,是否有搶救,病例分型,入院途徑7個因素對住院超30天有影響,P<0.05,離院方式無影響,P>0.05,具體數(shù)據(jù)見表5。

表5 住院超30天患者非條件Logistic回歸分析

3 討論

3.1 住院超30天因素分析

3.1.1 年齡因素 55.86%的患者集中在45～74年齡段,這可能與中老年人本身疾病特點和身體狀況有關,隨著年齡的增長,身份功能隨年齡退化,對諸多疾病的易感性增高,對外界環(huán)境的適應能力差,絕大多數(shù)的慢性病、惡性腫瘤的患病率也不斷增加,中老年人帶病生存是常態(tài)[3]。與青年人相比,中老年人對諸多疾病的反應性和敏感性降低,臨床表現(xiàn)不典型、隱匿或缺如,對確診疾病增加了一定難度。加之,老年人常同時患有多種疾病,免疫功能降低,恢復慢導致容易發(fā)生并發(fā)癥,導致住院時間長[4]。

3.1.2 性別因素 住院超30天的住院患者中男性患者遠高于女性,這可能與男性患者的社會屬性有關,男性一般都承擔更大的社會責任、更多的工作生活壓力、較高比例從事危險性較高的特殊職業(yè)[5],該院地處深圳新的行政區(qū)域,是一個生態(tài)型高新技術產(chǎn)業(yè)新城,該區(qū)定位為世界一流科學城和深圳北部中心,屬于高速發(fā)展時期,大量的建筑工地,建筑工地的工作危險系數(shù)高,且多為男性從事,加之男性吸煙、酗酒、高脂飲食的比例比女性高[6],而女性的保健意識較男性的強,導致男性的患病率遠高于女性。

3.1.3 科室分布特點 住院超30天的患者最多的前三名科室分別為血液內(nèi)科、胃腸外科、腫瘤科。血液內(nèi)科主要收治血液系統(tǒng)非實體腫瘤患者,其中部分為造血干細胞患者[7],因免疫系統(tǒng)受到破環(huán),在移植的過程中,極其容易發(fā)生感染,導致整個治療療程長。再比如胃腸外科,該科為廣東省重點?？?收治的患者有很大一部分為胃腸道腫瘤患者,且大部分為疑難危重癥患者,造成住院時間超過30天。

3.1.4 疾病分布特點 住院超30天的患者所患疾病主要為“腫瘤”、“影響健康狀態(tài)和與保健機構接觸的因素”、“損傷、中毒和外因的某些其他后果”?！澳[瘤”、“影響健康狀態(tài)和與保健機構接觸的因素”這類病人的往往確診耗費時間長,且病情復雜,住院期間易出現(xiàn)不良反應或并發(fā)癥,一般需要長時間住院觀察患者的病情變化[8]。對于“損傷、中毒和外因的某些其他后果”這類的患者主要以外傷等患者為主,這類的患者沒有直接有效的治療方法,治療過程中往往伴隨手術(甚至多次手術),且術后需要長期康復治療,治療時間與疾病本身的嚴重程度和復雜性息息相關。

3.1.5 相關因素分析 根據(jù)Logistic回歸分析結果表示,住院期間做進行手術治療(OR值為0.431)、有進行搶救(OR值為0.177)、病例分型為危重(OR值為0.329)比住院期間沒做手術、沒進行搶救、病例分型為一般的患者住院天數(shù)更不容易超過30天,原因為這一部分患者大多數(shù)為病情緊急,因治療或者手術后未得到及時的解決而進而轉院治治療,這與劉穎[9]等研究結果不一致,主要原因為該院于2018年開業(yè),在開業(yè)初期受設備、人員等因素的影響收治的患者大部分以內(nèi)科疾病為主。男性、入院途徑為非門診為住院超30天的促進因素。

3.2 控制住院超30天措施

3.2.1 構建多學科綜合診療模式 多學科綜合診療模式(MDT)能有效的整合醫(yī)療資源,避免單學科診治導致的治療不足或過度診療[10]。 該院從建院開始,就形成每周三為全院MDT固定時間,明確對于需要多個科室討論的疑難病例、診斷不明病例、危急重癥病例、初次診斷的腫瘤病例、非計劃再次手術等患者需提交全院MDT討論。另外,對于住院超30天、超60天等患者則會以短信的形式通知提醒相關的科室主任及管床醫(yī)生該患者可提交全院MDT會診討論。

3.2.2 積極開展臨床路徑、單病種管理 臨床路徑是針對某一疾病建立的一套標準化診療、護理模式與程序,以循證醫(yī)學依據(jù)和診療指南為基礎,以規(guī)范醫(yī)療行為、保障醫(yī)療質(zhì)量、提高醫(yī)療效率,促進了衛(wèi)生資源的最佳配置與使用[11]。醫(yī)護人員要熟悉各種臨床路徑并與患者充分溝通,不斷評估時間偏離[12],及時有效改進醫(yī)療行為。醫(yī)院應積極開展臨床路徑、單病種管理使患者達到同質(zhì)化管理,規(guī)范診療流程,縮短住院時間和減少住院費用[13],目前,該院已構建了臨床路徑、單病種管理指標和質(zhì)量參考標準體系,同時加大臨床路徑、單病種信息化建設力度,定期對單病種的過程質(zhì)量和結果質(zhì)量進行分析。以績效為抓手,將臨床路徑入徑出院比、入徑完成率、單病種上報率等指標納入科室績效考評體系,并設置科室年度考核目標值,促進臨床科室臨床路徑、單病種工作的開展。

3.2.3 積極推進分級診療制度 貫徹落實雙向轉診、上下聯(lián)動制度[14],形成“小病在社區(qū),大病進醫(yī)院,康復回社區(qū)” 的分級診療模式[11],該院今年以來積極與本地區(qū)的基層醫(yī)療機構簽訂雙向轉診協(xié)議,并建立暢通的轉診綠色通道。在患者診療后期,主管醫(yī)生做好患者病情評估,加強與患者的溝通,遵從資源、專業(yè)及屬地就近的原則下轉到基層醫(yī)療機構,盡量避免收治術后康復、慢性病患者[15]。同時,政府部門應不斷完善相關的配套及管理措施,加強基層醫(yī)療機構服務能力的提升,提高基層醫(yī)療人員的薪資待遇,鼓勵基層醫(yī)務人員或者家庭醫(yī)生上門服務,將住院患者下轉指標納入上級醫(yī)療機構醫(yī)務人員的績效考核指標,以鼓勵其積極下轉患者。

3.2.4 優(yōu)化患者診療流程 醫(yī)院借助互聯(lián)網(wǎng)來建立起相關的數(shù)字化平臺,針對預約、檢查等各個環(huán)節(jié)進行優(yōu)化,對各項流程進行有效管理,對于預約等候時間長檢驗、檢查科室正常開放周末運營,從而減少因等候?qū)е碌臒o效住院日或者是低效住院日,有效地縮短平均住院日。

3.2.5 推廣加速康復外科理念 加速康復外科(enhanced recovery after surgery,ERAS)作為新的外科診療模式,它由一系列圍手術期處理措施組成,盡力降低手術治療對患者引起的應激反應并加速患者康復[16],醫(yī)院應主動提高醫(yī)療服務能力,提升全流程醫(yī)療服務水平,加強關鍵環(huán)節(jié)管理,通過ERAS病種手術有效降低平均住院日,大大減輕患者住院經(jīng)濟負擔[17]。

3.2.6 建立預警彈窗機制 當患者住院滿30天、60天電子病歷系統(tǒng)彈出提示窗口:若明日無出院計劃,請在3日內(nèi)在填寫《住院超30天患者信息上報表》,若醫(yī)師未及時填寫,則會繼續(xù)提示,并要求科室填寫該患者住院超30天的原因、采取相應的措施及下一步診療計劃,并要求科室在每季度科室醫(yī)療質(zhì)量管理小組會議上對住院超30天的原因進行分析總結,做好持續(xù)改進工作[18]。