劉琪玉 張曼竹 蘇 程 姚 靜

廣東省第二中醫(yī)院 廣東廣州 510095

腰椎間盤突出癥是一種骨科常見疾病之一,老年患者椎間盤以內(nèi)層纖維環(huán)逆行排列、軟骨終板以纖維環(huán)成分為主的突出為特征,常有合并鈣化、肉芽形成及血管增生等病變。臨床上,老年患者緩解期癥狀不典型,常合并間歇性跛行表現(xiàn);急性期則可見腰痛、下肢麻木及放射痛、二便失禁等癥狀,較年輕患者更易出現(xiàn)馬尾綜合征,故而多有影響行走功能及生活質(zhì)量[1]。目前治療以手術(shù)與藥物保守治療為主要選擇,手術(shù)治療適用于病史較長且經(jīng)保守治療無效,或疼痛劇烈、神經(jīng)麻痹、腰椎管狹窄等影響工作生活的患者,但老年患者對手術(shù)治療耐受性一般,且術(shù)后并發(fā)癥較多、容易復(fù)發(fā),故保守治療仍為大多數(shù)老年患者所接受[2]。藥物保守治療以消炎鎮(zhèn)痛、松弛肌肉為主,多有胃腸道、四肢無力等不良反應(yīng)[3]。中醫(yī)學(xué)將本病歸屬于“腰痛”范疇,其病的中醫(yī)辨證分型分為氣滯血瘀型、濕熱痹阻型、肝腎虧虛型和風(fēng)寒濕痹型,急性期以氣滯血瘀型為多見,證候研究認(rèn)為氣滯血瘀型患者多有經(jīng)絡(luò)受損、瘀血凝滯表現(xiàn),其核磁共振Pfirrmann分級多為Ⅰ～Ⅱ級,治療當(dāng)以去除局部病理因素,改善癥狀為目標(biāo)[4]。針灸治療能有效緩解老年患者腰痛、肢體麻木等癥狀,對改善患者行走能力及生活質(zhì)量具有一定優(yōu)勢[5]。中藥熱奄包與皮內(nèi)針治療是臨床常見中醫(yī)外治法之一,前者偏于溫經(jīng),后者偏于行氣,二者聯(lián)用可收溫陽通絡(luò),活血止痛之效。通過探討中藥熱奄包聯(lián)合皮內(nèi)針治療對氣滯血瘀型急性期老年腰椎間盤突出癥的療效,為中醫(yī)藥治療氣滯血瘀型急性期老年腰椎間盤突出癥提供臨床依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取100例2021年1月—2023年1月于廣東省第二中醫(yī)院骨科治療的氣滯血瘀型急性期老年腰椎間盤突出癥患者。采用隨機對照平行設(shè)計,使用隨機數(shù)字生成器將其分為對照組與觀察組,各50例。對照組男24例,女26例,年齡60～75歲,平均年齡(68.52±4.33)歲,病程3～8年,平均病程(5.52±1.53)年,核磁共振Pfirrmann分級I級18例,II級32例;觀察組男25例,女25例,年齡60～74歲,平均年齡(67.22±4.70)歲,病程3～8年,平均病程(5.64±1.56)年,核磁共振Pfirrmann分級I級20例,II級30例。兩組患者的性別、年齡、病程、影像學(xué)分級等一般資料比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。研究經(jīng)廣東省第二中醫(yī)院倫理委員會審查通過,批件號:粵二中(2021)倫審第K08KGN。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)

參考《老年腰椎間盤突出癥診療指南》[2]關(guān)于“老年腰椎間盤突出癥”的內(nèi)容:①臨床以腰痛為主訴,常伴間歇性跛行等表現(xiàn),查體可及神經(jīng)根牽拉實驗陽性、足背身肌力下降。②核磁共振符合腰椎間盤突出癥診斷,老年患者以第4、5節(jié)段受累為多見。

1.2.2 中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)

參考《中醫(yī)康復(fù)臨床實踐指南·腰痛》[6]關(guān)于氣滯血瘀型腰痛的內(nèi)容:①腰腿固定區(qū)域刺痛且拒按。②腰部活動受限,尤其是俯仰旋轉(zhuǎn)。③淺表膚覺異常。④夜間疼痛加劇。⑤舌暗,有瘀斑;脈弦或澀。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

符合西醫(yī)及中醫(yī)病證診斷者;年齡≥60歲,病程≥3年,且處于急性發(fā)作期;視覺疼痛模擬評分(visual analogue scale,VAS)超過6分;無手術(shù)適應(yīng)征者;患者自愿參與并簽署知情同意書。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)

符合手術(shù)適應(yīng)征者[2],即病史超過6周,經(jīng)保守治療治療無效或加重者,出現(xiàn)單根神經(jīng)麻痹或馬尾神經(jīng)麻痹明顯者,或腰椎管狹窄進行性加重者;存在嚴(yán)重肝腎功能不全、心腦血管疾病、凝血功能障礙或腫瘤患者;對治療藥物過敏或無法耐受治療者;已經(jīng)參與其他臨床研究者。

1.5 治療方法

對照組予塞來昔布膠囊治療。塞來昔布膠囊,石藥集團歐意藥業(yè)有限公司生產(chǎn),規(guī)格:0.1 g/粒,國藥準(zhǔn)字H20203296,用法用量:每次0.1 g,每天1次。

觀察組在對照組基礎(chǔ)上,予中藥熱奄包聯(lián)合皮內(nèi)針治療。①中藥熱奄包,布袋包裝,每個熱奄包含有中藥生藥白芥子50 g、王不留行50 g、決明子30 g、紫蘇子30 g、吳茱萸30 g、菟絲子30 g、補骨脂30 g、急性子3 g,用法:將熱奄包置入微波爐加熱至39～40 ℃,繼而燙熨治療腰背部,以腰陽關(guān)為中心,上下左右來回滾燙,每次約治療15 min,每天2次。②皮內(nèi)針操作方法:讓患者俯臥位,選取腰陽關(guān)、腎俞、血海、三陰交。操作者常規(guī)消毒,一手持鑷子夾皮內(nèi)針(天津佳健醫(yī)療器械股份有限公司生產(chǎn),蘇械注準(zhǔn)20152200875,規(guī)格:直徑0.22×5)平刺腧穴皮內(nèi),另一手用拇食指繃緊進針處的皮膚,埋針后予膠布固定,固定后予按壓3～4次,每次約60 s,每天治療一次,每次留針6小時,兩組均治療2周。

1.6 觀察指標(biāo)

觀察兩組患者治療前后臨床表現(xiàn)。采用VAS[1]評價疼痛改善情況,分?jǐn)?shù)0～9分,0分為無痛,分?jǐn)?shù)越高,表示疼痛越重;采用日本骨科學(xué)會腰椎評分(japanese orthopedic association score for the lumbar spine,L-JOA)[7]評價功能障礙情況,分?jǐn)?shù)0～29分,分?jǐn)?shù)越低表示功能障礙越重。核磁共振檢查兩組患者腰椎突出情況,采用Pfirrmann法進行分級[8]。采用L-JOA恢復(fù)率進行總體療效評價,公式:恢復(fù)率=[(治療后分值-治療前分值)/(正常值-治療前分值)]×100%[9]。治療前后清晨空腹采集肘靜脈血5 mL,酶聯(lián)免疫法檢測兩組患者治療前后血清IL-1β、IL-17、IL-18含量水平。

1.7 療效評價標(biāo)準(zhǔn)

參考《日本骨科學(xué)會腰椎間盤突出癥臨床實踐指南》(第3版)[7]與《骨科疾病療效評價標(biāo)準(zhǔn)》[9]制定療效評價標(biāo)準(zhǔn)。臨床痊愈:癥狀基本消失,完全恢復(fù)日常生活,L-JOA恢復(fù)率≥75%。顯效:癥狀明顯改善,較少影響日常生活,L-JOA恢復(fù)率≥50%,但<75%;有效:癥狀有所改善,仍對日常生活有影響,L-JOA恢復(fù)率≥25%,但<50%;無效:癥狀無改善或加重,L-JOA恢復(fù)率<25%?？傆行?(臨床痊愈+顯效+有效)例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.8 統(tǒng)計學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 兩組患者療效比較

觀察組總有效率為94.00%(47/50),高于對照組的78.00%(39/50),差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),見表1。

表1 兩組患者療效比較

2.2 兩組患者L-JOA評分比較

治療前,兩組L-JOA評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。治療后,觀察組患者L-JOA評分高于對照組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者L-JOA評分比較 分)

2.3 兩組患者VAS評分比較

治療前,兩組VAS比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05);治療后,觀察組VAS評分低于對照組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者VAS評分比較 分)

2.4 兩組患者血清IL-1β、IL-17、IL-18含量比較

治療前,兩組血清IL-1β、IL-17、IL-18含量比較,差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。治療后,觀察組患者IL-1β、IL-17、IL-18含量均小于對照組,差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),見表4。

表4 兩組患者血清IL-1β、IL-17、IL-18含量比較

3 討論

老年腰椎間盤突出癥多因于腰椎退行性變所致,其椎間盤纖維環(huán)破裂,髓核及其周圍組織從裂口向后突出,繼而壓迫神經(jīng)根,是一種以腰部疼痛及下肢麻木、放射痛為典型表現(xiàn)的臨床常見病[2]。由于本病急性發(fā)作可引起劇烈疼痛,以至于活動受限與睡眠障礙,嚴(yán)重影響了老年患者的身心健康,尋求更多手段緩解疼痛與改善活動是本病治療的重要目標(biāo)之一。研究指出[10],手術(shù)治療雖可獲得良好效果,可有效根治椎間盤突出,但在癥狀和功能的改善上明顯不如年輕患者,且手術(shù)滿意度一般,存在術(shù)后復(fù)發(fā)和再手術(shù)率偏高的問題。而非手術(shù)治療則強調(diào)疼痛改善與功能恢復(fù),目前研究主要圍繞非藥物治療、藥物治療與護理調(diào)攝等三個方面[11]。目前治療本病多以非甾體類藥物為常用手段,尚有骶管封閉療法與硬膜外糖皮質(zhì)激素治療可根據(jù)實際選擇使用。塞來昔布膠囊是臨床常用非甾體類藥物之一,可選擇性抑制環(huán)氧化酶-2。臨床研究表明[12],塞來昔布可改善腰椎間盤突出癥患者疼痛及腰椎功能恢復(fù),對抑制IL-1、IL-6等炎癥因子具有明顯作用。但有藥物不良反應(yīng)研究指出,針對老年患者,塞來昔布可引起嚴(yán)重心血管事件、肝損害、胰腺炎、藥物熱、水腫等問題,其藥物說明書推薦老年用藥宜從最低劑量開始并及時監(jiān)測,故對其療效及耐受性具有一定影響。相較于藥物內(nèi)治法,中醫(yī)外治法可直接施術(shù)于患位,具有作用迅速、療效明確的特點[13]。研究指出,針刺可刺激相應(yīng)區(qū)域腰神經(jīng),升高疼痛閾值、促進血液循環(huán)[13]。系統(tǒng)評價表明,針灸治療的臨床效果與非甾體類抗炎藥、手法及按摩治療相當(dāng)。可見,中藥外治法用治老年腰椎間盤突出癥具有一定優(yōu)勢[15-17]。

中醫(yī)學(xué)以“腰痛”、“腰痹”等論治急性期老年腰椎間盤突出癥。內(nèi)經(jīng)認(rèn)為,腰為腎府,轉(zhuǎn)搖不能,腎將憊矣。而《醫(yī)宗金鑒》則認(rèn)為,腰痛之證,其因不一,腎虛、外邪、氣滯、痰飲、血瘀、閃挫等均可為病。至于老年患者,其人年老色衰,氣血虧虛,腎精本虛,無以榮養(yǎng)筋骨。腰椎筋骨不利,氣機乃滯,久成血瘀,則發(fā)為刺痛;腰椎筋骨不通,血走脈外,髓自裂出,瘀阻腰府,則發(fā)為腰痹。證候研究表明[18],氣滯血瘀型患者腰椎間盤突出物與疼痛程度無顯著相關(guān)性,但其大小與患者腰椎功能呈負相關(guān),與中醫(yī)癥狀呈正相關(guān),故而臨床當(dāng)以行氣活血、舒筋通絡(luò)治之。中藥熱奄包治療是中醫(yī)外治法之一,具有溫陽通絡(luò),活血散瘀之力[19],其方中白芥子辛溫,主去冷氣、安五臟,能消能降,能補能升,既辟除鬼祟之氣,又可逐瘀止痛(《本草新編》)。王不留行苦平,主金創(chuàng),止血逐痛,除風(fēng)寒痹(《神農(nóng)本草經(jīng)》)。二者均善行氣止痛,活血祛瘀,為君藥。補骨脂辛溫,主五勞七傷、骨髓傷敗,并逐諸冷頑痹。菟絲子辛平,專益精髓,堅固筋骨,入肝腎氣分,《本經(jīng)逢原》言其與補骨脂合用,善治老人腰痛膝冷。二者溫陽除痹,以助君藥通絡(luò)散瘀之力,為臣藥。吳茱萸辛苦大熱,善于疏肝下氣、溫寒止痛之品,《本草便讀》以之下氣最速,極能宣散郁結(jié),故主氣滯為病。決明子味咸走血除風(fēng)、氣寒治熱清肝,紫蘇子治風(fēng)降氣散結(jié),利膈開郁寬腸。大便難是椎間盤突出物壓迫馬尾神經(jīng)所致,二藥熱敷局部入里可走血降氣、散結(jié)寬腸,以利大便,為佐藥。急性子辛苦溫,鳳仙花之成熟種子,全草即為南藥透骨草,主破血、軟堅、消積,《本草綱目》以其性急速,用以透骨軟堅,以去骨鯁。今椎間盤突出物類之,故用之行瘀降氣,軟堅散結(jié),亦可引藥至患部,少量用此大熱、破血之品,以收急速行氣止痛、活血軟堅之效,為使藥。皮內(nèi)針療法是新型中醫(yī)外治法之一,由澄江針灸學(xué)派結(jié)合中醫(yī)經(jīng)典皮部、腧穴理論與日本撳針化裁而來。《素問》論言,少陰之陰名樞儒,其出者從陰內(nèi)注于骨。是故百病始生,必先于皮毛,繼至絡(luò)脈,而傳經(jīng)入臟腑。其邪經(jīng)皮“留于筋骨之間”,寒盛則骨痛,熱盛則骨消。皮內(nèi)針以埋針刺激皮部,持續(xù)作用,以實現(xiàn)行氣止痛,活血通絡(luò)之用。腰陽關(guān)位居腰背,正中患部,又為督陽與大腸交匯,既主腰骶疼痛,亦治下肢痿痹,腎俞為腎臟寒濕水氣所聚之處,冷降則歸于地部,吸熱則上循膀胱,既主腰肌疼痛,亦治虛勞羸弱。又血海與三陰交為調(diào)血要穴,前者主諸血癥,后者主陰經(jīng)氣血。諸穴合用皮內(nèi)針治療,既止腰痛并消下肢麻木,又調(diào)氣血。本研究結(jié)果表明,中藥熱奄包聯(lián)合皮內(nèi)針可降低患者VAS,升高患者L-JOA評分,提示其具有明顯鎮(zhèn)痛及改善腰椎功能效果。

免疫炎癥學(xué)說認(rèn)為,炎癥反應(yīng)刺激是腰椎間盤突出癥患者腰腿痛的重要發(fā)病機制之一。突出的椎間盤可介導(dǎo)局部炎癥反應(yīng),導(dǎo)致椎間盤病變加重,進一步加重臨床癥狀,且髓核可作為一種自身抗原,誘導(dǎo)自身免疫反應(yīng),促進腰椎間盤突出癥的發(fā)展[20]。IL-1β和IL-18均是IL-1家族之一。研究顯示[21],腰椎間盤突出癥患者血清IL-1β、前列腺素E2均顯著上升,其水平與疼痛程度相關(guān)。而基礎(chǔ)研究則證實[22],脊髓損傷后,IL-1β和IL-18等炎癥因子在損傷區(qū)域聚集,參與神經(jīng)元死亡,故而靶向抑制其分泌可能有利于改善損傷后炎癥反應(yīng)。IL-17是椎間盤退行性病變與突出物進展的促進因子之一,其機制可能是介導(dǎo)髓核炎癥因子分泌增多,繼而導(dǎo)致細胞外基質(zhì)代謝紊亂,促進椎間盤細胞凋亡[23]。而本研究通過皮內(nèi)針刺入人體相應(yīng)穴位后直接刺激神經(jīng)末梢,激活神經(jīng)系統(tǒng),形成自身機體調(diào)節(jié)治療作用,另一方面誘導(dǎo)肥大細胞脫顆粒,使其釋放腦內(nèi)啡肽、5- 羥色胺等化學(xué)物質(zhì),此物質(zhì)起到抗炎、鎮(zhèn)痛作用[24],本研究結(jié)果顯示觀察組患者血清IL-1β、IL-18與IL-17水平較低(P<0.05),可見中藥熱奄包聯(lián)合皮內(nèi)針療法可降低血清炎癥水平緩解局部炎癥反應(yīng),促進氣滯血瘀型急性期老年腰椎間盤突出癥患者的疼痛緩解。

綜上,中藥熱奄包聯(lián)合皮內(nèi)針對氣滯血瘀型急性期老年腰椎間盤突出癥患者的臨床效果明顯,鎮(zhèn)痛療效好,改善腰椎功能,并進一步促進血清IL-1β、IL-18與IL-17水平改善,此治療方法操作簡單,安全性高,深受老年患者認(rèn)可,值得推廣。