硬脊膜穿破硬膜外阻滯技術(shù)在初產(chǎn)婦分娩鎮(zhèn)痛中的應(yīng)用效果

柯 劭，楊宗芝，李玉忠，張 揚(yáng)（廣東省河源市婦幼保健院麻醉科，廣東河源 517000）

隨著醫(yī)學(xué)進(jìn)步和社會發(fā)展，分娩鎮(zhèn)痛在臨床已經(jīng)廣泛開展，其主要是指借助各種方法減輕產(chǎn)婦在分娩過程中的疼痛[1]。目前，傳統(tǒng)的常規(guī)硬膜外阻滯仍是分娩鎮(zhèn)痛的主要方式，但具有阻滯不全、阻滯起效慢的缺點(diǎn)[2]。隨著醫(yī)療水平的提升，分娩鎮(zhèn)痛技術(shù)不斷完善，硬脊膜穿破硬膜外阻滯技術(shù)應(yīng)運(yùn)而生。該技術(shù)由腰麻-硬膜外聯(lián)合阻滯改良而來，具有鎮(zhèn)痛起效快、鎮(zhèn)痛效果好的優(yōu)點(diǎn)[3]。目前，有關(guān)硬脊膜穿破硬膜外阻滯技術(shù)對患者各個階段的鎮(zhèn)痛效果以及注藥后30 min 患者下肢阻滯程度的研究相對較少。本研究通過探討硬脊膜穿破硬膜外阻滯技術(shù)在初產(chǎn)婦用藥后30、60 min及宮口全開時對患者的鎮(zhèn)痛效果，以及用藥后鎮(zhèn)痛的起效時間，以期為硬脊膜穿破硬膜外阻滯技術(shù)的后續(xù)改良和完善提供參考。

1 資料和方法

1.1 一般資料

選取我院2022 年11 月-2023 年4 月80 例初產(chǎn)婦，隨機(jī)分為對照組和觀察組，每組40 例。對照組產(chǎn)婦年齡25～34 歲，平均（27.83±3.42）歲；孕齡37～40周，平均（38.78±0.73）周。觀察組產(chǎn)婦年齡25～33 歲，平均（27.77±3.37）歲；孕齡37～40 周，平均（38.94±0.81）周。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）依從性良好；（2）足月妊娠；（3）宮口擴(kuò)張＜5 cm。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）中途退組者；（2）合并嚴(yán)重的傳染性疾病，需要隔離治療者；（3）合并椎管內(nèi)麻醉禁忌證者。本研究經(jīng)產(chǎn)婦及其家屬同意，并通過醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)（YXLL-202259）。

1.2 方法

兩組產(chǎn)婦均在出現(xiàn)明顯宮縮、宮口≥2 cm時開放外周靜脈，并對血壓、心率等指標(biāo)進(jìn)行常規(guī)監(jiān)測，按照椎管內(nèi)穿刺操作指南，選擇L3-4間隙進(jìn)行硬膜外穿刺。對照組進(jìn)行常規(guī)硬膜外阻滯：穿刺成功后向頭側(cè)置管4 cm，經(jīng)硬膜外導(dǎo)管注入試驗劑量1.5%利多卡因3 mL，觀察3 min，排除導(dǎo)管置入血管或蛛網(wǎng)膜下腔，硬膜外負(fù)荷劑量采用0.1%羅哌卡因和0.5 mg/L枸櫞酸舒芬太尼混合液10 mL，妥善固定好導(dǎo)管，并連接自控鎮(zhèn)痛泵，其藥物濃度與負(fù)荷劑量相同。參數(shù)設(shè)置：持續(xù)輸注量8 mL/h，自控劑量8 mL/h，鎖定時間20 min。觀察組產(chǎn)婦給予硬脊膜穿破硬膜外阻滯：硬膜外穿刺成功后采用腰麻針穿破硬脊膜，確認(rèn)腦脊液流出后將腰麻針拔出但不給腰麻藥物，穿刺成功后向頭側(cè)置管4 cm，其他操作與對照組相同。

1.3 觀察指標(biāo)和評價標(biāo)準(zhǔn)

采用視覺模擬量表（VAS）評估兩組產(chǎn)婦鎮(zhèn)痛后各個階段的疼痛程度，分?jǐn)?shù)越高，表明產(chǎn)婦的疼痛越劇烈；采用Bromage評分量表對兩組產(chǎn)婦下肢運(yùn)動神經(jīng)阻滯程度進(jìn)行評估，總分3 分，分?jǐn)?shù)越低，表明阻滯程度越低；同時記錄兩組產(chǎn)婦鎮(zhèn)痛起效時間、鎮(zhèn)痛泵（PCA）按壓次數(shù)及并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

將相關(guān)數(shù)據(jù)輸入SPSS 22.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析。計量資料以表示，采用t檢驗；計數(shù)資料以例表示，采用χ2或校正χ2檢驗。P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 VAS評分

兩組分娩鎮(zhèn)痛前VAS 評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；觀察組分娩鎮(zhèn)痛后30、60 min 及宮口開全時的VAS 評分均低于對照組（P＜0.05 或0.01），見表1。

表1 兩組VAS評分的比較 （，分，n=40）

表1 兩組VAS評分的比較 （，分，n=40）

與對照組比較：aP＜0.05，bP＜0.01

2.2 鎮(zhèn)痛起效時間、PCA按壓次數(shù)及Bromage評分

與對照組比較，觀察組的鎮(zhèn)痛起效時間明顯更短，PCA 按壓次數(shù)更少，Bromage 評分更低（P＜0.01），見表2。

表2 兩組鎮(zhèn)痛起效時間、PCA按壓次數(shù)及Bromage評分的比較 （，n=40）

表2 兩組鎮(zhèn)痛起效時間、PCA按壓次數(shù)及Bromage評分的比較 （，n=40）

與對照組比較均P＜0.01

2.3 并發(fā)癥情況

兩組并發(fā)癥發(fā)生情況差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表3。

表3 兩組并發(fā)癥情況的比較 （例）

3 討論

產(chǎn)婦在進(jìn)行分娩時會產(chǎn)生劇烈的疼痛感，而劇烈的疼痛會刺激產(chǎn)婦過度通氣，從而導(dǎo)致低碳酸血癥、呼吸性堿中毒等并發(fā)癥的發(fā)生，再加上初產(chǎn)婦分娩經(jīng)驗不足，所以極易出現(xiàn)恐懼、緊張等不良情緒，進(jìn)而影響分娩的順利進(jìn)行[4-6]。隨著我國醫(yī)療技術(shù)的提升以及女性對于生活質(zhì)量要求的提高，減輕分娩時的疼痛成為產(chǎn)科麻醉的重點(diǎn)之一，因此積極探究現(xiàn)有麻醉技術(shù)的作用機(jī)制和效果，具有顯著的意義，可為日后技術(shù)的改良提供數(shù)據(jù)基礎(chǔ)[7-9]。駱喜寶等[10]研究表示，將硬脊膜穿破硬膜外阻滯聯(lián)合程控硬膜外間歇脈沖注入應(yīng)用在產(chǎn)婦的分娩鎮(zhèn)痛中，能夠提高產(chǎn)婦滿意度，減少爆發(fā)痛的發(fā)生，且鎮(zhèn)痛起效快，安全性良好。也有學(xué)者研究指出，采取硬脊膜穿破硬膜外阻滯對產(chǎn)婦進(jìn)行分娩鎮(zhèn)痛，可以顯著提升鎮(zhèn)痛起效速度，鎮(zhèn)痛效果良好，不會影響分娩結(jié)局，適合臨床應(yīng)用[11]。Heesen等[12-13]研究認(rèn)為，與常規(guī)硬膜外阻滯相比，硬脊膜穿破硬膜外阻滯技術(shù)簡化了麻醉藥物通過硬脊膜滲透到蛛網(wǎng)膜下腔的過程，使得鎮(zhèn)痛藥物從硬膜外腔滲透到蛛網(wǎng)膜下腔的過程更加容易，極大縮短了藥物起效時間。本研究從多個時間節(jié)點(diǎn)進(jìn)行分析，結(jié)果顯示，與對照組相比，觀察組起效時間更快，PCA 按壓次數(shù)更少，Bromage 評分和各個階段的VAS評分明顯更低，提示與常規(guī)硬膜外阻滯相比，硬脊膜穿破硬膜外阻滯技術(shù)可以加快藥物的起效時間，鎮(zhèn)痛效果良好，可降低藥物對產(chǎn)婦下肢運(yùn)動神經(jīng)的阻滯程度。同時，本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，兩組并發(fā)癥發(fā)生情況差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），說明與常規(guī)硬膜外阻滯相比，硬脊膜穿破硬膜外阻滯技術(shù)并不會增加并發(fā)癥的發(fā)生，可能是因為硬脊膜穿破硬膜外阻滯技術(shù)在進(jìn)行麻醉的過程中藥物的劑量較小，不會對產(chǎn)婦及嬰兒產(chǎn)生過大的影響，安全性有所保障[14-15]。

綜上，初產(chǎn)婦分娩時引入硬脊膜穿破硬膜外阻滯技術(shù)進(jìn)行鎮(zhèn)痛，起效快，可有效減輕疼痛及下肢運(yùn)動神經(jīng)阻滯程度，安全性較好，值得臨床推廣。