李國，胡斌，梁聞，蘇江林，阿牛木果

（涼山彝族自治州第一人民醫(yī)院 肝膽外科，四川 西昌 615000）

膽囊結(jié)石為肝膽胰外科常見病和多發(fā)病[1]。有調(diào)查[2]顯示，5%～30%的膽囊結(jié)石患者可并發(fā)膽總管結(jié)石，且隨著生活和飲食習(xí)慣的變化，呈上升趨勢(shì)。膽總管結(jié)石會(huì)導(dǎo)致胰腺炎和黃疸等并發(fā)癥，降低患者生活質(zhì)量[3]。目前，手術(shù)仍是主要治療手段，傳統(tǒng)的膽囊切除+膽總管切開取石+T管引流術(shù)可預(yù)防術(shù)后膽管狹窄，但創(chuàng)傷大，恢復(fù)較慢，且復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)高，尤其對(duì)于合并基礎(chǔ)疾病的高齡患者，可能增加手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)[4-5]。腹腔鏡膽囊切除術(shù)（laparoscopic cholecystectomy，LC）聯(lián)合內(nèi)鏡逆行胰膽管造影術(shù)（endoscopic rtrograde cholangiopancreatectomy，ERCP）和內(nèi)鏡下乳頭括約肌切開術(shù)（endoscopic sphincterotomy，EST）是近年來較為常用的微創(chuàng)治療方式，其具有創(chuàng)傷輕微和術(shù)后恢復(fù)迅速等特點(diǎn)，備受醫(yī)患青睞[6]。但關(guān)于LC聯(lián)合ERCP 和EST治療高齡膽總管結(jié)石患者療效的報(bào)道較少。本研究探討LC 聯(lián)合ERCP 和EST 治療≥80歲膽囊結(jié)石合并繼發(fā)性膽總管結(jié)石患者的臨床療效，旨在為臨床提供參考?，F(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2017 年10 月-2022 年9 月本院收治的78 例膽囊結(jié)石合并繼發(fā)性膽總管結(jié)石患者的臨床資料。根據(jù)患者年齡，分為高齡組（≥80歲）和非高齡組（＜80歲），各39例。高齡組平均年齡大于非高齡組，合并癥發(fā)生率高于非高齡組（P＜0.05）。兩組患者性別、膽總管直徑、美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)（American Society of Anesthesiologists，ASA）分級(jí)[7]、最大結(jié)石直徑、體重指數(shù)（body mass index，BMI）和飲酒史比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。

表1 兩組患者一般資料比較Table 1 Comparison of general data between the two groups

1.2 納入和排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《膽石癥中西醫(yī)結(jié)合診療共識(shí)》[8]中膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石的相關(guān)診斷，且經(jīng)超聲、CT和MRI等影像學(xué)檢查確診；生命體征穩(wěn)定；無LC、ERCP和EST禁忌證；認(rèn)知功能正常者；臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：惡性腫瘤患者；有凝血功能和免疫功能障礙者；有上腹部手術(shù)史者；有心、肝、腎功能障礙者；有膽道感染、膽道出血、肝內(nèi)膽管囊狀擴(kuò)張和膽源性胰腺炎等；入院需行急診手術(shù)者。

1.3 設(shè)備與器械

腹腔鏡系統(tǒng)（廠家：德國STORZ 公司，型號(hào)：TC200TC302）、電子膽道鏡（廠家：日本富士膠片株式會(huì)社，型號(hào)：EO-270F）、電子十二指腸鏡（廠家：日本奧林巴斯醫(yī)療株式會(huì)社，型號(hào)：TJFQ180V）、取石網(wǎng)籃（廠家：Urotech GmbH，型號(hào)：STN-G254-120）、高頻電刀（廠家：意大利LED SPA公司，型號(hào)：SURTRON 400HP）、CT 用造影劑注射裝置（廠家：日本株式會(huì)社根本杏林堂，型號(hào)：DUAL SHOT alpha7）、X 射線（廠家：美國通用電氣醫(yī)療公司，型號(hào)：DiscoveryTMIQ）、Trocar（廠家：德國Aesculap AG，型號(hào)：10 mm）、一次性使用膽管引流管（廠家：深圳市庫珀科技發(fā)展有限公司，型號(hào)：DCS-2028）、膽道支架（廠家：南京微創(chuàng)醫(yī)學(xué)科技有限公司，型號(hào)：MTN-DB）、一次性鼻膽引流管[廠家：廣州德脈醫(yī)療器械有限公司，型號(hào)：DM-BDF7（B）]

1.4 術(shù)前準(zhǔn)備

完成常規(guī)檢查，合并高血糖、高血壓和心肺疾病患者，給予對(duì)癥內(nèi)科干預(yù)，直至符合手術(shù)標(biāo)準(zhǔn)；進(jìn)行造影劑過敏試驗(yàn)。

1.5 手術(shù)方法

1.5.1 ERCP 和EST 由同一組醫(yī)生完成?；颊呷∽髠?cè)臥位，予以全身麻醉，消毒鋪巾。置入十二指腸鏡至十二指腸降部，觀察十二指腸乳頭情況，在乳頭開口處，用CT 造影劑注射裝置進(jìn)行膽管造影，探查膽管和結(jié)石情況。順應(yīng)膽道軸線方向切開乳頭，用取石網(wǎng)籃去除膽管結(jié)石，大直徑結(jié)石先碎石再取出。超聲檢查確認(rèn)結(jié)石徹底清除后，置入鼻膽管，確定無活動(dòng)性出血后，退出腸鏡，術(shù)后24 h禁食禁水，預(yù)防性給予抑酸藥和抗生素等。術(shù)后1～3 d，待病情穩(wěn)定后，采用三孔法實(shí)施LC。

1.5.2 LC 由同一組醫(yī)生完成。麻醉起效后，在臍周上緣做弧形切口，穿刺建立CO2氣腹（腹壓為12～14 mmHg），依次置入Trocar 和腹腔鏡，探查膽囊及周圍組織情況。分別于劍突下和右側(cè)肋緣下做主操作孔和輔助操作孔，置入操作器械，解剖膽囊三角；將膽囊管切開，夾閉膽囊動(dòng)脈，用電凝鉤將膽囊切除，確認(rèn)無出血點(diǎn)和膽漏后，退出操作器械并清點(diǎn)，確認(rèn)無誤，關(guān)閉切口。

1.6 實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)

采集術(shù)前、術(shù)后1 和3 d 患者靜脈血5 mL，離心分離血清。用Atellica CH 930全自動(dòng)生化分析儀，檢測(cè)總膽紅素（total bilirubin，TBIL）、堿性磷酸酶（alkaline phosphatase，ALP）、谷丙轉(zhuǎn)氨酶（glutamicpyruvic transaminase，GPT）和直接膽紅素（direct bilirubin，DBIL）水平；采用流式細(xì)胞儀，測(cè)定白細(xì)胞（white blood cell，WBC），采用酶聯(lián)免疫分析法試劑盒，測(cè)定血清腫瘤壞死因子-α（tumor necrosis factor-α，TNF-α）、白細(xì)胞介素-10（interleukin-10，IL-10）和C反應(yīng)蛋白（C-reactive protein，CRP）水平。

1.7 觀察指標(biāo)

1.7.1 手術(shù)情況 1）術(shù)后3 個(gè)月結(jié)石清除率：無結(jié)石殘留患者占手術(shù)人數(shù)的百分率；結(jié)石清除標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)后復(fù)查腹部超聲或ERCP造影，無結(jié)石殘留或殘余結(jié)石直徑≤3 mm，數(shù)量≤2 個(gè)；3）手術(shù)相關(guān)指標(biāo)：術(shù)中出血量、術(shù)后肛門排氣時(shí)間、住院時(shí)間和住院費(fèi)用。

1.7.2 疼痛程度 采用視覺模擬評(píng)分法（visual analogue scale，VAS）[9]進(jìn)行評(píng)估，評(píng)分范圍：0～10分。0 分為無痛；＜3 分為輕微疼痛，不影響生活；4～6 分為中度疼痛，可影響睡眠；＞7 分為劇烈疼痛，難以忍受。

1.7.3 肝功能指標(biāo) 包括：TBIL、GPT、ALP和DBIL。

1.7.4 炎癥指標(biāo) 包括：CRP、IL-10、WBC 和TNF-α。

1.7.5 并發(fā)癥 包括：胰腺炎、感染和出血。

1.8 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 25.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)數(shù)資料以例（%）表示，采用校正或未校正χ2檢驗(yàn)和Fisher 確切概率法比較；等級(jí)資料采用秩和檢驗(yàn)比較；計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，行獨(dú)立樣本或配對(duì)t檢驗(yàn)比較，多時(shí)點(diǎn)比較采用重復(fù)測(cè)量方差分析。均為雙側(cè)檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)情況比較

兩組患者均一次性成功完成手術(shù)。高齡組結(jié)石清除率為97.44%，與非高齡組的100.00%比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。高齡組術(shù)中出血量、術(shù)后肛門排氣時(shí)間、住院時(shí)間和住院費(fèi)用與非高齡組比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表2。

2.2 兩組患者不同時(shí)點(diǎn)VAS比較

兩組患者EST 術(shù)后6 h、EST 術(shù)后24 h、LC 術(shù)后6 h和LC術(shù)后24 h的VAS組間比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表3。

表3 兩組患者術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)VAS比較（分，）Table 3 Comparison of VAS at different time points after surgery between the two groups（points，）

表3 兩組患者術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)VAS比較（分，）Table 3 Comparison of VAS at different time points after surgery between the two groups（points，）

2.3 兩組患者肝功能指標(biāo)比較

術(shù)后1 d，兩組患者TBIL、GPT、ALP 和DBIL 與術(shù)前比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后3 d，TBIL、GPT、ALP 和DBIL 較術(shù)前降低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；術(shù)后1 和3 d，兩組患者TBIL、GPT、ALP 和DBIL 比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表4。

表4 兩組患者手術(shù)前后肝功能指標(biāo)比較（）Table 4 Comparison of liver function indexes before and after surgery between the two groups（）

2.4 兩組患者炎癥指標(biāo)比較

術(shù)后1 d，兩組患者CRP、IL-10、WBC和TNF-α較術(shù)前升高，術(shù)后3 d，CRP、IL-10、WBC和TNF-α低于術(shù)后1 d，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；高齡組術(shù)前、術(shù)后1和3 d，CRP、IL-10、WBC和TNF-α與非高齡組比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表5。

表5 兩組患者手術(shù)前后炎癥指標(biāo)比較（）Table 5 Comparison of inflammatory indexes before and after surgery between the two groups（）

表5 兩組患者手術(shù)前后炎癥指標(biāo)比較（）Table 5 Comparison of inflammatory indexes before and after surgery between the two groups（）

2.5 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較

高齡組中，胰腺炎2 例，感染1 例，出血1 例；非高齡組中，胰腺炎1 例，感染1 例。高齡組并發(fā)癥發(fā)生率為10.26%（4/39），與非高齡組的5.13%（2/39）比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.18，P=0.671）。

3 討論

3.1 膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石的臨床治療

膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石為常見的良性病變，發(fā)生機(jī)制尚未明確。有學(xué)者[10-12]認(rèn)為，可能是膽囊病變促使膽囊壁增厚，影響膽囊收縮，削弱其分泌與吸收功能，病變還影響膽汁分泌，導(dǎo)致膽汁中膽固醇飽和結(jié)晶沉淀，形成結(jié)石。也有研究[13]顯示，膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石的發(fā)生，與老年患者機(jī)體功能衰退存在相關(guān)性。目前，清除結(jié)石、緩解膽道梗阻和提高生活質(zhì)量是主要治療目的。傳統(tǒng)開腹取石聯(lián)合膽囊切除術(shù)創(chuàng)傷大，術(shù)后恢復(fù)較慢，且需留置引流管，可能導(dǎo)致膽汁丟失，電解質(zhì)紊亂，影響患者日常生活。隨著微創(chuàng)技術(shù)的完善，ERCP 聯(lián)合EST 在膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石的診療中展現(xiàn)了獨(dú)特優(yōu)勢(shì)[14]，且2016 年歐洲肝病研究協(xié)會(huì)（EASL）在《膽囊結(jié)石預(yù)防、診斷和治療的臨床實(shí)踐指南》[15]中推薦，LC 聯(lián)合ERCP 和EST可作為膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石的首選治療方法。

3.2 LC聯(lián)合ERCP和EST治療膽囊結(jié)石合并繼發(fā)性膽總管結(jié)石高齡患者的可行性

隨著人口老齡化程度加劇，膽囊結(jié)石合并繼發(fā)性膽總管結(jié)石的高齡患者也不斷增加。高齡患者機(jī)體基礎(chǔ)狀態(tài)不佳，抵抗力較差，尤其是膽結(jié)石患者，更容易感染，加重病情。因此，高齡患者治療難度比非高齡患者更大[16]。開放手術(shù)創(chuàng)傷大，高齡患者不易耐受，影響治療結(jié)局。如何提高高齡患者耐受度，增強(qiáng)手術(shù)效果及安全性，是臨床急需解決的難題。LC 聯(lián)合ERCP 和EST作為膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石的首選治療方案，不僅能明確結(jié)石情況、膽管狹窄和受損情況，獲得病理診斷，還能降低操作難度，避免膽道損傷，縮短術(shù)后恢復(fù)進(jìn)程。有研究[17-18]表明，術(shù)前完善相關(guān)檢查，綜合評(píng)估高齡合并心、肺等疾病者，予以對(duì)癥干預(yù)后，實(shí)施LC聯(lián)合ERCP和EST是可行的。

3.3 LC聯(lián)合ERCP和EST治療膽囊結(jié)石合并繼發(fā)性膽總管結(jié)石高齡患者的臨床療效

3.3.1 手術(shù)相關(guān)情況 本研究顯示，高齡組合并癥多于非高齡組，但兩組結(jié)石清除率、并發(fā)癥發(fā)生率比較，無明顯差異（P＞0.05），提示：LC聯(lián)合ERCP和EST治療膽囊結(jié)石合并繼發(fā)性膽總管結(jié)石高齡患者安全有效。兩組患者術(shù)中出血量、術(shù)后肛門排氣時(shí)間、住院時(shí)間和住院費(fèi)用比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），兩組患者術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)VAS 比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），進(jìn)一步證實(shí)：聯(lián)合治療不會(huì)影響高齡患者術(shù)后恢復(fù)，且不增加術(shù)后疼痛和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，有助于提高高齡患者的耐受性。

3.3.2 肝功能情況和炎癥反應(yīng)情況 由于膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石患者膽道梗阻，會(huì)導(dǎo)致膽汁引流不暢，出現(xiàn)膽汁淤積現(xiàn)象，使肝臟出現(xiàn)腫脹，造成肝臟功能損傷。TBIL 和DBIL 是肝細(xì)胞攝取、結(jié)合和轉(zhuǎn)運(yùn)排泄的指標(biāo)，可通過膽汁經(jīng)腸道排出；GPT和ALP經(jīng)膽道系統(tǒng)排出，當(dāng)出現(xiàn)膽道梗阻時(shí)，其水平明顯升高。因此，TBIL、GPT、ALP 和DBIL 不僅能反映膽管阻塞程度，還能作為膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石患者術(shù)后結(jié)石殘留的敏感性標(biāo)志物[19]。手術(shù)創(chuàng)傷使機(jī)體產(chǎn)生應(yīng)激反應(yīng)，促使炎癥因子釋放，會(huì)加劇機(jī)體炎癥損傷。因此，炎癥因子水平變化不僅與創(chuàng)傷程度有關(guān)，還能反映患者病情轉(zhuǎn)歸情況，尤其對(duì)于基礎(chǔ)疾病較多的高齡患者，創(chuàng)傷更小的微創(chuàng)術(shù)式有助于術(shù)后早期恢復(fù)[20-21]。在本研究中，術(shù)后1 d，兩組患者TBIL、ALT、ALP和DBIL與術(shù)前比較，無明顯變化，而CRP、IL-10、WBC 和TNF-α 高于術(shù)前，筆者分析，是手術(shù)創(chuàng)傷所致。而術(shù)后3 d，兩組患者肝功能指標(biāo)較術(shù)前降低，炎癥指標(biāo)較術(shù)后1 d明顯降低，考慮原因?yàn)椋菏中g(shù)創(chuàng)傷逐漸恢復(fù)，解除了結(jié)石因素導(dǎo)致的不良影響。

3.4 LC聯(lián)合ERCP和EST治療膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石高齡患者的注意事項(xiàng)

術(shù)前應(yīng)綜合評(píng)估患者情況，確保術(shù)前排便通暢，以緩解腸道高壓引起的腹痛[19-20]，ERCP 操作時(shí)，應(yīng)注意造影劑劑量和速度，避免流入胰管誘發(fā)胰腺損傷。

3.5 本研究的局限性

本研究以年齡分組，行相同的手術(shù)方法，符合單因素分析變量原則，但存在不足之處：未增設(shè)其他手術(shù)進(jìn)行橫向比較，有待后續(xù)做進(jìn)一步研究進(jìn)行佐證。

綜上所述，LC聯(lián)合ERCP和EST治療膽囊結(jié)石合并繼發(fā)性膽總管結(jié)石高齡患者，安全有效，值得臨床推廣應(yīng)用。