鐘超,艾宜婧,楊曉娟,張平,胡佳,何凌
(江西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院 消化科,江西 南昌 330006)
急性上消化道出血(upper gastrointestinal bleeding,UGIB)是一種常見的、可危及患者生命的急危重癥,其死亡率高達(dá)10%~14%[1]。采用急診內(nèi)鏡診斷和治療UGIB 患者,是減少并發(fā)癥和降低死亡率的重要手段,對于明確出血來源,并及時控制出血,有著重要作用。胃內(nèi)積血或血凝塊會導(dǎo)致內(nèi)鏡視野受損和黏膜可見度差,其已被確定為UGIB 相關(guān)不良結(jié)果的潛在危險因素[2-3]。有41%的患者在隨訪中發(fā)現(xiàn)了新的病變[2]。其中,許多病變具有臨床意義。此外,過多的血液覆蓋檢查區(qū)域,是內(nèi)鏡檢查不完整的最常見原因[4]。過多的血液和血凝塊是導(dǎo)致內(nèi)鏡檢查漏診的最重要的因素。因此,術(shù)前必須充分準(zhǔn)備,以獲得良好的內(nèi)鏡視野,從而更好地識別出血來源。紅霉素是一種常見的大環(huán)內(nèi)酯類抗生素,也是一種胃動素受體激動劑,具有促胃腸動力的作用[5],有效地幫助胃排空,從而獲得良好的內(nèi)鏡檢查視野。一些隨機(jī)對照試驗(randomized controlled trial,RCT)[6-8]調(diào)查了急性UGIB患者內(nèi)鏡檢查前注射紅霉素的有效性,但結(jié)果是相互矛盾的,紅霉素是否可以提高急診內(nèi)鏡檢查質(zhì)量,尚不清楚。因此,本研究針對相關(guān)RCT進(jìn)行Meta 分析,以探討上消化道內(nèi)鏡檢查前給予紅霉素治療急性UGIB的療效。
在PubMed、Embase、The Cochrane library 和中國知網(wǎng)中檢索,檢索時間為建庫至2022年1月,中英文關(guān)鍵詞為:紅霉素、出血、上消化道出血、胃鏡檢查、內(nèi)鏡檢查、erythromycin、endoscopy、gastroscopy、upper gastrointestinal bleeding 和hemorrhage等,并手動檢索相關(guān)文章的參考文獻(xiàn),以避免文獻(xiàn)遺漏。
1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn) 1)人群:接受急診胃鏡檢查的急性UGIB患者;2)比較方法:比較了在內(nèi)鏡檢查前給予紅霉素治療及未給予紅霉素治療對成人UGIB 的影響,如果使用經(jīng)鼻胃管洗胃,則僅包括對兩組(紅霉素組和對照組)進(jìn)行經(jīng)鼻胃管洗胃的RCT;3)結(jié)局指標(biāo)包括:胃內(nèi)良好視野率、二次內(nèi)鏡檢查率、檢查時間、住院時間和輸血量;4)研究設(shè)計:僅考慮RCT。
1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn) 1)非RCT、綜述、個案報道和會議記錄;2)無法獲取主要結(jié)局指標(biāo)的文獻(xiàn)。
兩位研究者根據(jù)納入和排除標(biāo)準(zhǔn),獨(dú)立篩選文獻(xiàn)的標(biāo)題和摘要。所有符合納入標(biāo)準(zhǔn)或存在任何不確定性的標(biāo)題,都獲得了文獻(xiàn)全文。然后,由兩位研究者獨(dú)立閱讀全文,并決定這些文獻(xiàn)是否符合納入標(biāo)準(zhǔn)。不符合納入標(biāo)準(zhǔn)時,記錄排除原因。此過程存在分歧或爭議時,則由第3位研究者介入,通過討論得到最終結(jié)果。從每一項符合納入條件的研究中,使用標(biāo)準(zhǔn)化表格,獨(dú)立提取數(shù)據(jù)。
兩名研究者通過Cochrane風(fēng)險偏倚工具對RCT進(jìn)行偏倚風(fēng)險評估,并采用Jadad 量表對RCT 進(jìn)行質(zhì)量評價(采用0~5分記分法,≥3分則認(rèn)為質(zhì)量較高)。如有分歧,則通過討論或由第3 位研究者介入解決,并得到最終結(jié)果。
采用Review Manager 5.3 軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析。對納入研究結(jié)果之間的異質(zhì)性進(jìn)行χ2檢驗,分析各研究結(jié)果之間是否存在異質(zhì)性。若P>0.05,I2<50%,表明異質(zhì)性不明顯,則選用固定效應(yīng)模型進(jìn)行分析;若存在異質(zhì)性(P<0.05,I2>50%),則先進(jìn)行敏感性分析,明確異質(zhì)性的原因及來源,若仍存在異質(zhì)性,則選用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行分析。連續(xù)型變量采用均數(shù)差(mean difference,MD)及95%CI統(tǒng)計,二分類變量則采用比值比(odds ratio,)及95%CI統(tǒng)計。P<0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。
根據(jù)檢索策略,共檢索出相關(guān)文獻(xiàn)172篇,剔除重復(fù)文獻(xiàn)57 篇,根據(jù)排除標(biāo)準(zhǔn),剔除非RCT、回顧性研究、無關(guān)實驗或未提供所需結(jié)局指標(biāo)的文獻(xiàn)、無法獲得完整數(shù)據(jù)文獻(xiàn)、綜述和會議記錄等共103 篇。最終納入12 篇[6-17]相關(guān)文獻(xiàn)。文獻(xiàn)檢索流程及結(jié)果見圖1。
圖1 文獻(xiàn)檢索流程圖Fig.1 Flow chart of study screening and selection
所納入文獻(xiàn)均為RCT,來自9個國家,大多數(shù)為高質(zhì)量研究。共涉及參與者914 例(紅霉素組為448例,對照組466例)。納入研究基本特征見表1。
表1 納入文獻(xiàn)的基本特征Table 1 Characteristics of the included studies
10 項研究[6-15]中,有4 項僅為低偏倚風(fēng)險,有4項研究[7,9-11]不存在高偏倚風(fēng)險,7 項研究[6,8,12-16]在實施偏倚和測量偏倚方面,存在較高的偏倚風(fēng)險。偏倚風(fēng)險見圖2。
圖2 納入文獻(xiàn)的風(fēng)險偏倚圖Fig.2 Bias risk chart of the included studies
2.3.1 胃內(nèi)良好視野率 共12篇文獻(xiàn)[6-17]包含此結(jié)局指標(biāo),但各研究之間異質(zhì)性明顯(P=0.003,I2=61%),通過敏感性分析,剔除2 篇[6,8]文獻(xiàn)后,各研究之間無明顯異質(zhì)性(P=0.490,I2=0%),采用固定效應(yīng)模型分析,結(jié)果顯示:紅霉素組(274/344,79.7%)胃腔內(nèi)無明顯血凝塊遮擋,胃內(nèi)良好視野率明顯高于對照組(181/361,50.1%),差異有統(tǒng)計學(xué)意義(=4.82,95%CI:3.34~6.95,P<0.05)。見圖3。
圖3 兩組患者胃內(nèi)良好視野率比較的森林圖Fig.3 Forest plot of comparison of rate of satisfactory stomach visualization between the two groups
2.3.2 二次內(nèi)鏡檢查率 共有8 篇文獻(xiàn)[6-9,11-12,14,17]涉及此項指標(biāo),各研究間無異質(zhì)性(P=0.480,I2=0%),采用固定效應(yīng)模型分析,結(jié)果顯示:對照組(73/280,26.1%)二次內(nèi)鏡檢查率明顯高于紅霉素組(37/279,13.3%),差異有統(tǒng)計學(xué)意義(=0.42,95%CI:0.27~0.66,P<0.05)。見圖4。
圖4 兩組患者二次內(nèi)鏡檢查率比較的森林圖Fig.4 Forest plot of comparison of secondary endoscopy rate between the two groups
2.3.3 輸血量 共有6 篇文獻(xiàn)[6-7,9-12]涉及輸血量指標(biāo),但異質(zhì)性明顯(P<0.01,I2=89%),進(jìn)行敏感性分析,剔除單一文獻(xiàn)[6]后,各研究間無異質(zhì)性(P=0.990,I2=0%),采用固定效應(yīng)模型分析,結(jié)果顯示:紅霉素組輸血量較對照組少,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(MD=-0.48,95%CI:-0.86~-0.10,P<0.05)。見圖5。
圖5 兩組患者輸血量比較的森林圖Fig.5 Forest plot of comparison of blood transfused volume between the two groups
2.3.4 檢查時間 共有7 篇文獻(xiàn)[6-7,9-11,13,16]涉及此項指標(biāo),各研究間存在異質(zhì)性,經(jīng)過敏感性分析,異質(zhì)性無減少(P<0.01,I2=96%)。選擇隨機(jī)效應(yīng)模型合并效應(yīng)量,結(jié)果顯示:與對照組相比,紅霉素組內(nèi)鏡檢查時間有縮短的趨勢,但差異無統(tǒng)計學(xué)意義(MD=-2.87,95%CI:-8.53~2.78,P>0.05)。見圖6。
圖6 兩組患者檢查時間比較的森林圖Fig.6 Forest plot of comparison of inspection time between the two groups
2.3.5 住院時間 共有5 篇文獻(xiàn)[6-7,9-11]涉及此項指標(biāo),各研究間異質(zhì)性較低(P=0.180,I2=36%),采用固定效應(yīng)模型分析,結(jié)果顯示:與對照組相比,紅霉素組住院時間明顯縮短,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(MD=-1.41,95%CI:-2.01~-0.80,P<0.05)。見圖7。
圖7 兩組患者住院時間比較的森林圖Fig.7 Forest plot of comparison of hospital stay between the two groups
各研究呈倒漏斗形圍繞中心線左右排列,漏斗圖未觀察到明顯的發(fā)表偏倚。見圖8。
圖8 發(fā)表偏倚漏斗圖Fig.8 Funnel plot of publication bias
UGIB 是臨床常見的急重癥之一,每年約有25萬~30萬患者住院[18]。一項涉及61 067例患者的系統(tǒng)綜述[19]指出,UGIB 的死亡率保持在8.2%。采用急診內(nèi)鏡診斷和治療UGIB,是減少并發(fā)癥和降低死亡率的重要手段。要成功地控制出血,明確出血的來源至關(guān)重要。內(nèi)鏡檢查時,沖洗和抽吸雖然有助于清除胃內(nèi)殘留的血液和血凝塊,但是作用有限,大量血液及血凝塊覆蓋胃黏膜時,會明顯遮擋內(nèi)鏡視野,不能正確地識別出血病灶。
人們提出了多種方法來解決內(nèi)鏡檢查時視野不清晰的問題,檢查前靜脈注射紅霉素就是其中的一種。紅霉素是一種大環(huán)內(nèi)酯類抗生素,可作為胃動素受體激動劑促進(jìn)胃竇和十二指腸的運(yùn)動,有效地促進(jìn)胃排空[5]。有研究[6-7,9-10]證明,UGIB患者行內(nèi)鏡檢查前接受紅霉素治療,可以增加胃排空率,減少胃內(nèi)血凝塊,改善胃鏡檢查視野。然而,HABASHI等[17]證明,接受紅霉素治療的患者與未接受紅霉素治療的患者,胃鏡檢查視野之間沒有差異。ARDAKANI等[6]的研究顯示,紅霉素組可縮短內(nèi)鏡檢查時間和住院時間,減少二次內(nèi)鏡需要和輸血量。更具爭議的是,在輸血量方面,有文獻(xiàn)[7-9,11,13]認(rèn)為,是否接受紅霉素治療,結(jié)局無明顯差異。鑒于RCT 結(jié)果的多樣性,為客觀評價UGIB患者內(nèi)鏡檢查前給予紅霉素治療的有效性,筆者檢索了目前已發(fā)表的來自9個國家的RCT,并進(jìn)行Meta 分析,結(jié)果顯示,UGIB 患者內(nèi)鏡檢查前給予紅霉素,治療效果明顯,可明顯減少胃內(nèi)殘留血凝塊,改善內(nèi)鏡檢查視野,這表明:紅霉素對即將接受急診內(nèi)鏡檢查的UGIB 患者是有用的。另外,其還可以降低二次內(nèi)鏡檢查率,減少輸血量,縮短住院時間,理論上這是合理的,也符合預(yù)期,考慮原因為:與首次內(nèi)鏡檢查,及時有效地明確出血病灶和控制出血有關(guān)。在內(nèi)鏡檢查時間方面,接受紅霉素治療組有縮短的趨勢,但差異不明顯。
3.3.1 胃內(nèi)良好視野的評判 該指標(biāo)是基于內(nèi)鏡醫(yī)師的判斷,存在一定的主觀差異,在不同的研究中,略有不同。
3.3.2 紅霉素治療的標(biāo)準(zhǔn)化 納入的研究中,紅霉素的劑量和輸注紅霉素與內(nèi)鏡治療的時間間隔沒有標(biāo)準(zhǔn)化,這可能是異質(zhì)性的來源之一。
3.3.3 內(nèi)鏡檢查時間 由于內(nèi)鏡醫(yī)師的操作習(xí)慣和技術(shù)嫻熟度的不同,導(dǎo)致各研究之間存在異質(zhì)性,采用敏感性分析未能發(fā)現(xiàn)異質(zhì)性來源,最終采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行分析。
3.3.4 紅霉素的劑量 紅霉素劑量在各研究中有所不同,從125~250 mg不等??紤]到小劑量紅霉素(70 mg)已被證實能加速胃排空[20],筆者認(rèn)為,紅霉素劑量對整體結(jié)果的影響較小。
綜上所述,急性UGIB 患者在內(nèi)鏡檢查前予以紅霉素治療,可以增加胃排空率,改善內(nèi)鏡檢查視野,同時降低二次內(nèi)鏡檢查率,減少輸血量,縮短住院時間,值得臨床應(yīng)用。