免X線超聲內(nèi)鏡下透壁引流治療胰腺假性囊腫的單中心回顧性分析*

郝杰，馬堅，周燦燦，段萬星，王錚，孫昊，李宇，陶杰，楊雪，董鼎輝，仵正

（西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院 肝膽外科，陜西 西安 710061）

胰腺假性囊腫（pancreatic pseudocyst，PPC）是急/慢性胰腺炎的常見并發(fā)癥。發(fā)生率約為5%～15%，占胰腺囊性病變的75%[1]。約30%～60%的PPC 會自行緩解吸收，不需特殊干預(yù)。因此，治療僅限于那些病變復(fù)雜和合并臨床癥狀的PPC患者。復(fù)雜PPC的發(fā)生率約為10%～20%，包括：梗阻、出血和感染。既往對PPC的治療多采用外科手術(shù)，隨著內(nèi)鏡治療技術(shù)的發(fā)展和器械的更新，PPC 的治療也趨向于微創(chuàng)治療。目前，內(nèi)鏡下PPC引流術(shù)正逐步取代外科，手術(shù)更加微創(chuàng)，且安全有效[2-3]。MOHAN 等[4]的Meta 分析報道了超聲內(nèi)鏡引導(dǎo)下治療PPC引流的優(yōu)勢，結(jié)果顯示：10 項研究（239 例患者）使用超聲內(nèi)鏡，6 項研究（267 例患者）使用經(jīng)皮穿刺引流（percutaneous drainage，PCD）治療PPC，超聲內(nèi)鏡的合并成功率為93.2%，明顯高于PCD 的合并臨床成功率（79.8%），與PCD 相比，超聲內(nèi)鏡的復(fù)發(fā)率明顯降低。目前，在國內(nèi)外擁有超聲內(nèi)鏡的醫(yī)療中心，通過超聲內(nèi)鏡行PPC 透壁引流已成為PPC 的首選治療方案[5]。傳統(tǒng)的超聲內(nèi)鏡下PPC引流術(shù)需借助X線引導(dǎo)，術(shù)前診斷明確后，術(shù)中先通過超聲內(nèi)鏡定位尋找PPC，選擇距離假性囊腫最近的無血管區(qū)進行穿刺，然后在X線引導(dǎo)下進行假性囊腫造影，明確假性囊腫所在位置，并留置導(dǎo)絲于假性囊腫腔內(nèi)，盤繞導(dǎo)絲2 至3 圈（依據(jù)假性囊腫大小而定），進行穿刺通路的切開擴張，在X 線引導(dǎo)下放置塑料或金屬支架引流。本中心優(yōu)化了操作流程，在超聲內(nèi)鏡明確引導(dǎo)下，通過免除X線引導(dǎo)的方法行超聲內(nèi)鏡下PPC 引流，在保證手術(shù)效果的前提下，免去術(shù)中X 線照射，既簡化了操作步驟，縮短了手術(shù)時間，也避免了X線對于醫(yī)患的損傷?，F(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2018 年1 月-2021 年6 月33 例就診于西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院肝膽外科的PPC患者的臨床資料，均在超聲內(nèi)鏡下治療。按照是否采用X線引導(dǎo)，分為免X 線組（n=14）和X 線引導(dǎo)組（n=19）。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。

表1 兩組患者一般資料比較Table 1 Comparison of general data between the two groups

納入標(biāo)準(zhǔn)：明顯診斷為PPC；符合手術(shù)指征者；有明確癥狀，如：腹痛、腹脹和進食困難等；囊腫直徑≥6 cm且持續(xù)時間＞4周，伴有發(fā)熱感染；行超聲內(nèi)鏡透壁引流。排除標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)前聯(lián)合行PCD 或經(jīng)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影術(shù)（endoscopic retrograde cholangiopancreatography，ERCP）治療；囊性病變以包裹性壞死為主，需內(nèi)鏡聯(lián)合清理壞死組織或單純外引流；凝血功能障礙，合并有其他相應(yīng)合并癥的相對手術(shù)禁忌證者。

1.2 方法

1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備 所有患者術(shù)前均簽署知情同意書，常規(guī)行增強CT 和磁共振胰膽管成像（magnetic resonance cholangiopancreatography，MRCP）。手術(shù)當(dāng)天予以禁飲食，術(shù)前30 min 靜脈滴注2 g 頭孢他啶預(yù)防性抗感染。

1.2.2 治療方法 行插管靜脈-吸入復(fù)合麻醉和口咽表面麻醉，使用凸形線性陣列超聲內(nèi)鏡（內(nèi)鏡型號：賓得EG-3870UTK，超聲主機：日立Preirus）。免X線組常規(guī)進鏡掃查，了解PPC及周圍血流情況，通過超聲內(nèi)鏡下圖像共同判斷，選擇無血管區(qū)且距離囊壁最近的低位位置，使用19 G 穿刺針（美國波士頓科學(xué)）進行穿刺，然后退出內(nèi)芯，應(yīng)用10 mL負(fù)壓注射器抽吸囊液，送淀粉酶檢驗和細菌培養(yǎng)檢查。使用0.035 導(dǎo)絲導(dǎo)入穿刺針內(nèi)進入囊腔，在超聲內(nèi)鏡下觀察，導(dǎo)絲腔內(nèi)可見強回聲導(dǎo)絲影，并確認(rèn)導(dǎo)絲盤圈，避免導(dǎo)絲位置過淺而脫出（圖1A）。更換10 Fr 囊腫切開刀（美國Cook），應(yīng)用混切模式切開胃壁與囊腫間的竇道（圖1B）。使用10 mm柱狀擴張球囊擴張竇道，觀察擴張通路（圖1C），直至擴張滿意。超聲內(nèi)鏡下觀察，擴張通路是否有出血，明確無明顯出血后，直視下放置1 至2 個雙豬尾塑料支架（規(guī)格：10 Fr×3 cm 或10 Fr×5 cm，美國Cook），進行內(nèi)引流。如囊液不清亮，考慮囊腫合并感染，可同時放置彎頭鼻膽管行外引流。內(nèi)鏡直視下觀察，內(nèi)引流支架上第一標(biāo)記點留置于囊腫腔，第二標(biāo)記點留置于胃內(nèi)，表明引流位置良好，退出雙豬尾支架。吸凈胃腔內(nèi)囊液，再次應(yīng)用超聲內(nèi)鏡掃查囊腔，可見囊腔直徑縮小（圖1D），內(nèi)鏡直視觀察穿刺通路無明顯活動性出血后（圖1E），退鏡，術(shù)畢。X 線引導(dǎo)組則在超聲內(nèi)鏡下穿刺后行PPC造影，留置導(dǎo)絲在X線下清晰顯示，隨后放置支架，操作需在X線引導(dǎo)下和內(nèi)鏡直視下共同完成。見圖2。

圖1 免X線引導(dǎo)的超聲內(nèi)鏡下PPC胃內(nèi)引流手術(shù)過程Fig.1 Procedure of PPC gastric drainage under echoendoscope without X-ray guidance

圖2 X線引導(dǎo)下PPC胃內(nèi)引流手術(shù)過程Fig.2 Procedure of PPC gastric drainage with X-ray guidance

1.2.3 術(shù)后處理 如無特殊不適，患者于術(shù)后3 d 逐步恢復(fù)飲食，并復(fù)查腹部CT，了解PPC治療后情況和支架所在位置，再次觀察有無并發(fā)癥出現(xiàn)。見圖3。

圖3 術(shù)后3 d CT觀察支架位置Fig.3 CT observation of stent position 3 days after operation

1.3 觀察指標(biāo)

觀察患者腹部體征變化，術(shù)后給予補液和抑酸等對癥支持治療，并行引流液淀粉酶檢查和細菌培養(yǎng)。術(shù)后第2天復(fù)查血常規(guī)、肝功能、電解質(zhì)和脂肪酶等實驗室檢查，進一步評估患者是否有出血和胰腺炎等并發(fā)癥。

1.4 相關(guān)并發(fā)癥

1.4.1 術(shù)后感染 術(shù)后出現(xiàn)發(fā)熱伴血象升高。

1.4.2 術(shù)后出血 需要介入治療或手術(shù)，輸血或住院觀察到任何出血事件。

1.4.3 支架遷移 支架脫出囊腔或脫入囊腔。

1.4.4 復(fù)發(fā) 支架脫出或拔除支架后，復(fù)查腹部CT觀察PPC是否再次出現(xiàn)。

1.4.5 再次干預(yù) 支架脫出后囊腫復(fù)發(fā)，術(shù)后發(fā)生囊腔內(nèi)感染而再次進行內(nèi)鏡干預(yù)，或因支架脫入囊腔內(nèi)，需通過超聲內(nèi)鏡取出支架。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 27.0 統(tǒng)計軟件分析數(shù)據(jù)。計量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，比較使用兩獨立樣本t檢驗；計數(shù)資料用例（%）表示，比較使用Fisher 確切概率法。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者術(shù)中情況比較

免X線組手術(shù)時間短于X線引導(dǎo)組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。兩組患者囊壁厚度、穿刺位置和支架數(shù)量比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表2。

表2 兩組患者手術(shù)資料比較Table 2 Comparison of surgical information between the two groups

2.2 兩組患者術(shù)后情況

33 例PPC 患者的囊液淀粉酶均明顯升高（100.00%）。術(shù)后3 個月復(fù)查CT，所有患者PPC 均消退或直徑縮小至2 cm 以內(nèi)，手術(shù)成功率為100.00%。免X 線組共2 例（14.28%）出現(xiàn)并發(fā)癥。其中，1 例為術(shù)后發(fā)熱，考慮囊液引流不暢合并感染，行超聲內(nèi)鏡下鼻膽管外引流和聯(lián)合抗感染治療后，癥狀好轉(zhuǎn)；1例出現(xiàn)上消化道出血，復(fù)查CT提示囊腔內(nèi)出血（圖4A），行急診介入治療（圖4B），術(shù)后7 個月復(fù)查CT示：囊腫和血凝塊吸收良好（圖4C）。X 線引導(dǎo)組共4 例（21.05%）出現(xiàn)術(shù)后并發(fā)癥。其中，2 例患者出現(xiàn)感染癥狀，復(fù)查CT 提示囊腔內(nèi)仍有殘余感染，抗感染治療后好轉(zhuǎn)出院；2 例出現(xiàn)消化道出血，1 例經(jīng)保守治療后，好轉(zhuǎn)出院，另1例選擇開腹行胃修補止血加囊腫外引流手術(shù)。兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

圖4 術(shù)后囊腔內(nèi)出血患者影像學(xué)資料Fig.4 Imaging data of postoperative intracapsular hemorrhage patient

表3 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較 例（%）Table 3 Comparison of the incidence of complications between the two groups n（%）

2.3 兩組患者隨訪情況

33例患者均得到有效隨訪，所有患者癥狀緩解，末次隨訪時間為2021 年10 月，隨訪時間（6.80±3.70）個月。免X線組1例（7.14%）術(shù)后7個月復(fù)查CT，提示：支架移位脫入囊腔內(nèi)（圖5），經(jīng)超聲內(nèi)鏡順利取出，并對殘留積液行經(jīng)鼻引流管外引流術(shù)。截止至末次隨訪，免X 線組7例未合并胰管離斷綜合征的患者，3～6個月后拔除支架，合并胰管離斷綜合征的患者，仍長期留置支架，部分患者支架自行脫出。免X線組2例（14.28%）復(fù)發(fā)，X線引導(dǎo)組2 例（10.53%）復(fù)發(fā)，均再次行超聲內(nèi)鏡下囊腫胃內(nèi)引流術(shù)。

圖5 支架移位患者影像學(xué)資料Fig.5 Imaging data of stent displacement patient

3 討論

3.1 內(nèi)鏡超聲下PPC引流術(shù)的臨床應(yīng)用

目前，內(nèi)鏡超聲下內(nèi)引流已成為PPC的首選治療方式。內(nèi)鏡超聲下透壁引流通常使用塑料支架和金屬支架，既往的前瞻性研究[6]表明，對于單純PPC 而言，塑料支架與金屬支架在技術(shù)和臨床成功率方面沒有差異。對于內(nèi)鏡超聲下引流，應(yīng)用塑料支架的數(shù)量和直徑等問題，暫無明確共識[7]。目前，國內(nèi)PPC 引流術(shù)大多在X線透視的輔助下進行，醫(yī)患雙方均暴露于X線環(huán)境中。有文獻[8-9]報道，免X線下的透壁引流是可行且安全可靠的。筆者所在的中心進行了免X線下的操作嘗試，發(fā)現(xiàn)：單純依靠內(nèi)鏡超聲引導(dǎo)下引流是完全有效的，既往使用X線引導(dǎo)，內(nèi)鏡醫(yī)生需要關(guān)注3個屏幕顯示，即：射線屏幕、超聲屏幕和內(nèi)鏡圖像，注意力的分散會導(dǎo)致手術(shù)時間延長。應(yīng)用免X線的方法后，有效地避免了上述問題，同時避免了X線對醫(yī)生和患者的射線損害。筆者發(fā)現(xiàn)：對于單純的PPC，X 線的引導(dǎo)在一定程度上并非是必需的。國外的文獻[10]顯示，免X線下內(nèi)鏡超聲治療PPC的手術(shù)成功率為83.30%～100.00%，臨床成功率為79.10%～100.00%。本研究免X線組納入了14例PPC患者，手術(shù)均獲得成功，操作成功率為100.00%，與X線引導(dǎo)組并無差異。通常認(rèn)為，直徑＞6 cm 的囊腫因自行吸收率較低，為引流的適應(yīng)證。SEICEAN等[9]的研究顯示，囊腫直徑與手術(shù)成功率相關(guān)，直徑＞6 cm 的囊腫更易操作成功。在本研究中，免X線組患者囊腫直徑均超過6 cm，平均直徑（8.14±1.69）cm。

3.2 避免術(shù)中出血和感染的方法

在本研究中，兩組患者出血、感染和復(fù)發(fā)等并無明顯差異，由此可見，并發(fā)癥的發(fā)生與是否需要X線引導(dǎo)無關(guān)，而與囊腫本身性質(zhì)相關(guān)。因此，需根據(jù)患者情況制定個體化的治療方案。在選擇引流位置時，術(shù)前需通過增強CT 評估胃壁與PPC 間的血管分布，必要時可行計算機體層血管成像和CT 靜脈造影，進一步做好術(shù)前評估，以指導(dǎo)術(shù)中穿刺，同時，也要做好PPC 與其他胰腺囊性腫瘤的鑒別診斷。在本研究中，出血患者均存在周圍曲張靜脈，合并有區(qū)域性門靜脈高壓癥，如果合并嚴(yán)重區(qū)域性門靜脈高壓癥，根據(jù)美國胃腸病協(xié)會[11]建議，術(shù)前先行介入栓塞治療，以降低穿刺引發(fā)的出血風(fēng)險。對于常規(guī)術(shù)中操作時，應(yīng)用超聲內(nèi)鏡縱軸超聲，多平面評估假性囊腫周圍血供情況，以避免出血。根據(jù)囊腫周圍血供情況，選用6 Fr 或10 Fr 的囊腫切開刀，為降低出血風(fēng)險，應(yīng)盡量避免選用針狀切開刀，推薦選用混合電流的電切、電凝交替模式進行切開，切開時，需打開超聲血流模式，以動態(tài)監(jiān)測周圍血管分布情況，并及時了解穿刺通路是否出血。感染發(fā)生與囊腫性質(zhì)有關(guān)，應(yīng)根據(jù)囊腫性質(zhì)制定個體化策略，如合并包裹性壞死，術(shù)中需選擇支架與鼻膽管引流管進行內(nèi)外引流，并根據(jù)感染情況，進行囊腔內(nèi)沖洗；如術(shù)前明確診斷為包裹性壞死，液性成分較少，建議選用雙蘑菇頭金屬支架，聯(lián)合1 期或擇期行直視下腔內(nèi)壞死組織的清除治療[12]。此外，囊腫引流點位應(yīng)盡可能地選擇較低位置，更加符合體位引流特點，同時盡可能地避免于胃小彎側(cè)血管豐富區(qū)域引流，以減少出血的可能，在距離囊壁較近的情況下，經(jīng)胃體后壁引流更為理想。術(shù)中根據(jù)引流液的渾濁程度，必要時，可聯(lián)合囊腫鼻膽管外引流治療，避免囊腔壓力減低后，胃液逆行至囊腔，發(fā)生感染。

3.3 避免合并高淀粉酶囊液的PPC復(fù)發(fā)的方法

臨床關(guān)于合并高淀粉酶囊液的患者，是否長期留置支架，是否需聯(lián)合行ERCP 或先行ERCP 治療，合并有胰管離斷綜合征的假性囊腫的診療策略，仍存在爭議。有文獻[12]報道，合并有胰管離斷綜合征的假性囊腫，對于由外傷引起的胰管離斷綜合征，如診斷較早，可以考慮ERCP橋接治療；如果是胰腺炎引發(fā)的假性囊腫，建議首選透壁引流，術(shù)后行MRCP。若患者合并胰管離斷綜合征，則同期行ERCP橋接，如失敗，則建議長期留置支架，保持通暢引流[13]。本研究中，合并胰管離斷綜合征的患者，雖然PPC 治療完善，但由于遠端胰管擴張的存在，患者仍出現(xiàn)間歇性腹痛，ERCP 橋接失敗后，筆者選用了超聲內(nèi)鏡下胰管引流，進行胰管和胃的竇道連接，并長期放置支架，以保留竇道。本研究中合并囊液淀粉酶升高的患者中，有2 例出現(xiàn)PPC 復(fù)發(fā)，其他患者仍需長期隨訪。有文獻[8]提出，對于合并胰管離斷綜合征的患者，建議長期放置支架內(nèi)引流，以保持竇道通暢，避免囊腫復(fù)發(fā)。

3.4 免X線引導(dǎo)的優(yōu)勢

與傳統(tǒng)需X線引導(dǎo)的超聲內(nèi)鏡內(nèi)引流相比較，免X線的透壁引流手術(shù)操作時間短。在本研究中，免X線組平均手術(shù)時間為（28.30±13.00）min，明顯短于X線引導(dǎo)組的（46.79±18.00）min（P＜0.05）。分析原因為：去除了X線的引導(dǎo)，醫(yī)生在術(shù)中能夠更專注于超聲圖像和周圍血管情況，減少了關(guān)注X線屏幕的時間，注意力更加集中，也增強了內(nèi)鏡操作的穩(wěn)定性，因為不需要判斷X線引導(dǎo)下的二維方向，可以集中精力觀察超聲圖像，從而避免了鏡身移位。本研究中，兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率并無明顯差異。但筆者發(fā)現(xiàn)：免X線下，鏡身穩(wěn)定性更強，降低了潛在脫管或脫導(dǎo)絲的可能性。目前，行超聲內(nèi)鏡下PPC內(nèi)引流術(shù)的部分醫(yī)生，擁有ERCP的治療經(jīng)驗，長期依賴X 線定位的思考模式，使得醫(yī)生把重心集中在X 線上，但囊腫的內(nèi)引流術(shù)需時刻保持探頭穿刺位置與囊壁緊貼，以保證手術(shù)順利進行。另外，由于胃腔內(nèi)空間較大，僅依靠或重點依靠X線的引導(dǎo)，會導(dǎo)致空間上探頭位置的改變，而超聲內(nèi)鏡可連續(xù)追蹤圖像，有助于實時了解探頭所處的位置與方向。筆者下一步會在更多的病例中總結(jié)經(jīng)驗，改進手術(shù)措施，針對不同類型的患者實施個體化治療方案，并與傳統(tǒng)外科手術(shù)進行比較。

綜上所述，免X 線的超聲內(nèi)鏡下PPC 內(nèi)引流手術(shù)是安全有效的，還能避免X 線輻射損傷，值得臨床推廣。