雷映菡，楊偉巍，靳少彬，王琨堯，高秉鈞，莊巖

1 山東大學(xué)第一臨床學(xué)院，濟(jì)南 250012；2 山東大學(xué)齊魯醫(yī)院小兒外科

目前公認(rèn)治療Gartland Ⅱ、Ⅲ型兒童肱骨髁上骨折首選手法復(fù)位外固定或閉合復(fù)位經(jīng)皮克氏針內(nèi)固定，切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)因其創(chuàng)傷較大僅用于開放性骨折、伴有血管神經(jīng)損傷及手法復(fù)位失敗時(shí)［1-3］。在伸直型肱骨髁上骨折中，較常見到骨折端在冠狀位上向尺側(cè)或橈側(cè)偏移，同時(shí)伴有難以一次性復(fù)位的旋轉(zhuǎn)移位，反復(fù)暴力復(fù)位易導(dǎo)致骨化性肌炎或Volkmann 攣縮。因此，需要一種新的方法來快速矯正旋轉(zhuǎn)移位，減少由閉合復(fù)位轉(zhuǎn)為切開復(fù)位。回顧性分析我院2021 年以來采用閉合復(fù)位內(nèi)固定聯(lián)合joy stick 操縱桿技術(shù)治療兒童難復(fù)性肱骨髁上骨折4例，均獲得滿意復(fù)位?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2021 年7 月1 日—2022 年11月1日因“肘關(guān)節(jié)外傷后腫痛伴活動受限”入院患兒4例，男2例、女2例，平均年齡5歲。入院查體：患肘腫脹明顯，有異常活動及骨擦音，壓痛明顯，患肘活動受限，肘后三角存在，橈動脈搏動可及，肢端感覺、血運(yùn)正常，腕關(guān)節(jié)及手指活動不受限，其余肢體無異常。X 線檢查提示肱骨髁上骨折。綜合病史、體格檢查及X線檢查，4例患兒均診斷為Gartland Ⅲ型肱骨髁上骨折。急癥入院后給予患兒高分子夾板外固定，并于當(dāng)天行急癥手術(shù)治療。

1.2 治療方法 麻醉成功后，患兒平臥于手術(shù)臺上，常規(guī)消毒、鋪無菌巾，患肢外展，并用無菌巾包裹患側(cè)手及前臂。使用C 形臂透視患肢，觀察骨折遠(yuǎn)端的移位。在縱軸上持續(xù)牽引前臂，矯正骨折冠狀面的側(cè)方移位。維持牽引，緩慢屈曲肘關(guān)節(jié)，同時(shí)輕輕按壓鷹嘴，矯正矢狀面上的移位。將患肢前臂逐漸旋前，在透視下，可見到骨折遠(yuǎn)端的旋轉(zhuǎn)移位正在矯正。此時(shí)，如若滿足以下條件則復(fù)位成功：肱骨前線通過肱骨小頭的前1/3，Baumann 角≥10°，任意角度X 線投照時(shí)橈骨小頭均指向肱骨小頭；內(nèi)外側(cè)柱大而且牢固接觸［3］。當(dāng)骨折遠(yuǎn)端旋轉(zhuǎn)移位矯正不理想時(shí)，使用joy stick 操縱桿技術(shù)，在肱骨骨折線近端后方約2 cm 處，于內(nèi)外髁髁間垂直于皮膚置入1 枚2.0 mm 克氏針（圖1A），此克氏針將作為joy stick 操縱桿提供暫時(shí)穩(wěn)定，在C形臂透視下使用joy stick操縱桿將肱骨近端旋后（圖1B），可見旋轉(zhuǎn)移位被矯正，骨折對位滿意。保持屈肘，自肱骨外髁向?qū)?cè)置入直徑1.6 mm 的克氏針（圖1C），進(jìn)針方向?yàn)榕c肱骨干長軸約成30°角，進(jìn)針深度穿過骨折面直至穿出骨折近端內(nèi)側(cè)骨皮質(zhì)。用同樣的方法將第2 枚1.6 mm 克氏針平行于第1枚克氏針置入（圖1D），兩針間隔約1 cm。自肱骨內(nèi)髁向?qū)?cè)置入1 枚直徑1.6 mm 的克氏針，穿過骨折面并穿出近端骨皮質(zhì)，與前兩枚克氏針一起交叉固定骨折處。在C形臂透視下見骨折對位良好，局部穩(wěn)定。撤出作為操縱桿的克氏針（圖1E、F）。剪短釘尾并彎折至皮膚。敷料包扎后屈肘70°使用高分子夾板后托固定。檢查患者末梢血運(yùn)良好后手術(shù)完畢。術(shù)后復(fù)查肘部正側(cè)位X 線片，了解骨折復(fù)位情況。術(shù)后4 周復(fù)查，酌情拆除克氏針，早期行被動功能鍛煉。

圖1 joy stick操縱桿技術(shù)治療過程

2 結(jié)果

4 例患兒均獲得滿意復(fù)位，無一例轉(zhuǎn)為切開復(fù)位，平均手術(shù)時(shí)間66 min，住院時(shí)間均＜5 d。出院后規(guī)律復(fù)查換藥，1 月后均恢復(fù)良好，骨折線對位滿意，未出現(xiàn)感染等短期并發(fā)癥，拔除克氏針。

3 討論

目前，無移位或輕微移位的Grantland Ⅰ型肱骨髁上骨折不需要手術(shù)，而存在移位的Grantland Ⅱ、Ⅲ型骨折難以通過外固定獲得穩(wěn)定的對位，需手術(shù)治療。手術(shù)的目的是獲得解剖復(fù)位和骨折端穩(wěn)定的固定，以及良好的肘關(guān)節(jié)功能和美觀的外形［4］。臨床上最常用的手術(shù)方式是閉合復(fù)位內(nèi)固定術(shù)和切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)。Grantland Ⅱ型骨折因骨膜尚有連接，起到了鉸鏈的作用，大多能手法閉合復(fù)位成功。臨床上Grantland Ⅲ型常見難復(fù)性骨折，結(jié)合學(xué)者［5-8］的觀點(diǎn)，我們認(rèn)為難復(fù)性肱骨髁上骨折包括移位非常復(fù)雜、嚴(yán)重腫脹、旋轉(zhuǎn)移位難以手法矯正的骨折；骨折斷端嵌入血管神經(jīng)束的骨折；Grantland Ⅲb 型和Grantland Ⅳ型骨折；3 次以上復(fù)位失敗或復(fù)位不能維持的骨折。對于難復(fù)性肱骨髁上骨折，傳統(tǒng)的手法復(fù)位往往難以完成，需要轉(zhuǎn)為切開復(fù)位。有研究表明，閉合復(fù)位與切開復(fù)位在治療兒童肱骨髁上骨折中具有相似的穩(wěn)定性與功能恢復(fù)程度，從結(jié)局來說均是可靠的選擇，但兩者各其有適應(yīng)證和優(yōu)缺點(diǎn)［9］。閉合復(fù)位穿針創(chuàng)口小，避免了切開后對骨膜、關(guān)節(jié)囊、肌肉及韌帶、周圍軟組織及血運(yùn)的破壞，減少了術(shù)中出血和術(shù)后粘連的機(jī)會，術(shù)后瘢痕小，感染風(fēng)險(xiǎn)低，關(guān)節(jié)僵硬發(fā)生率低，能促進(jìn)患兒盡快進(jìn)行功能鍛煉［4］。解剖復(fù)位的早期肘關(guān)節(jié)屈伸功能優(yōu)于功能復(fù)位［10］，但閉合復(fù)位較難達(dá)到完美的解剖復(fù)位；置入克氏針時(shí)無法直視神經(jīng)，可能出現(xiàn)醫(yī)源性神經(jīng)損傷；術(shù)中需要反復(fù)透視觀察，手術(shù)時(shí)間長，對術(shù)者的技術(shù)要求高，反復(fù)試復(fù)位可能導(dǎo)致骨化性肌炎、神經(jīng)性麻痹和Volkmann 攣縮。當(dāng)手法復(fù)位大于3 次仍未達(dá)滿意效果時(shí)［5，11］，應(yīng)轉(zhuǎn)為切開復(fù)位。切開復(fù)位相比閉合復(fù)位，術(shù)中可以快速一次性達(dá)到解剖復(fù)位，透視次數(shù)少，手術(shù)時(shí)間較短，在可視情況下可以很好地避免血管神經(jīng)的嵌壓和損傷。但其對關(guān)節(jié)囊及周圍組織血運(yùn)的破壞大，骨膜的剝離使骨折更加不穩(wěn)定，恢復(fù)期長，住院時(shí)間長。Grantland Ⅲ型骨折斷端的不穩(wěn)定性大大增加，閉合復(fù)位并不一定可行，轉(zhuǎn)為切開復(fù)位的概率為3%～46%［12］。因此，臨床需要一種簡便快捷的技術(shù)協(xié)助閉合復(fù)位，盡可能降低轉(zhuǎn)為切開復(fù)位的概率。

肱骨髁上方為松密質(zhì)骨交界處，在外來暴力下很容易發(fā)生骨折、移位［13-14］。旋轉(zhuǎn)移位產(chǎn)生的原因主要有：①受傷時(shí)產(chǎn)生的圍繞肱骨軸的旋轉(zhuǎn)暴力；②受傷時(shí)前臂多位于旋前位；③傷后肱二頭肌喪失旋后前臂功能使肌力不平衡；④傷后屈肘前臂旋前的保護(hù)性體位；⑤行肘部攝片時(shí)粗暴的轉(zhuǎn)動前臂［13-15］。這些客觀因素使旋轉(zhuǎn)移位在肱骨髁上骨折中十分常見。由于骨折兩端的不穩(wěn)定，旋轉(zhuǎn)移位常常成為復(fù)位成功的極大阻礙。臨床上常通過旋轉(zhuǎn)肱骨干來進(jìn)行復(fù)位，而傳統(tǒng)的手工牽引難以做到對肱骨旋轉(zhuǎn)的準(zhǔn)確控制。手工復(fù)位在開始時(shí)可以獲得滿意的對位，但在進(jìn)一步置入克氏針內(nèi)固定時(shí)不易保持復(fù)位。我們在骨折線上2～3 cm 處置入克氏針作為joy stick 操縱桿。使用joy stick 操縱桿不僅可更加準(zhǔn)確地控制肱骨軸的旋轉(zhuǎn)，還能更快地獲得復(fù)位和維持復(fù)位，使后續(xù)進(jìn)針更為順利，縮短手術(shù)時(shí)間［12］。目前國內(nèi)有學(xué)者使用了“克氏針撬拔”技術(shù)［6-7］，已有許多國外學(xué)者使用了新技術(shù)并觀察了療效。TURGUT等［16］治療了19 例Grantland Ⅲ型肱骨髁上骨折患兒，均成功復(fù)位。ZHU等［12］對68例患兒隨機(jī)分組，A組采用joy stick 操縱桿技術(shù)，B 組采用傳統(tǒng)手工復(fù)位。A 組全部復(fù)位成功；B 組有9 例復(fù)位失敗，轉(zhuǎn)為采用joy stick 操縱桿技術(shù)后也成功復(fù)位。HERZOG等［17］將143 例患兒分為兩組，1 組采用傳統(tǒng)手工復(fù)位，2 組采用joy stick 操縱桿技術(shù)輔助，其中1 組有7例、2 組有1 例轉(zhuǎn)為切開復(fù)位。且研究發(fā)現(xiàn)，使用joy stick 操縱桿技術(shù)的平均手術(shù)時(shí)間均短于手工復(fù)位組，且在冠狀位和側(cè)位X 線的最終復(fù)位對準(zhǔn)上差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義［12，17］。除了在骨折線近端置入joy stick 操縱桿外，國外學(xué)者還使用其他置入位置和方式。WEI等［18］與GREEN等［19］將joy stick操縱桿克氏針當(dāng)做髓內(nèi)釘，通過尺骨鷹嘴向髓腔內(nèi)平行肱骨長軸進(jìn)針，提前固定骨折兩端，獲得暫時(shí)的穩(wěn)定，以便進(jìn)一步復(fù)位旋轉(zhuǎn)。joy stick 操縱桿技術(shù)能很好地運(yùn)用于多方向不穩(wěn)定且同時(shí)發(fā)生屈伸移位的Grantland Ⅳ型髁上骨折［3，18，20］。GREEN 等［19］使用經(jīng)尺骨鷹嘴髓內(nèi)釘作為joy stick 操縱桿成功治療了9 例少見的屈曲型肱骨髁上骨折，為屈曲型肱骨髁上骨折降低切開率提供了新方向。但經(jīng)尺骨鷹嘴髓內(nèi)釘對置入前骨折碎片的位置要求較為苛刻，需要提前手工復(fù)位到較為滿意的程度，這并不易實(shí)現(xiàn)，且有損傷尺神經(jīng)的風(fēng)險(xiǎn)。NOVAIS 等［21］描述了另一種方法，即將joy stick 操縱桿克氏針從外側(cè)向內(nèi)側(cè)穿刺肱骨小頭，通過旋轉(zhuǎn)肱骨小頭來矯正旋轉(zhuǎn)移位，且在復(fù)位滿意后直接將joy stick 操縱桿針進(jìn)針作為最終的內(nèi)固定，成功復(fù)位了9 例多方向不穩(wěn)定的髁上骨折。此方法的優(yōu)勢是容易控制骨折遠(yuǎn)端，但在遠(yuǎn)端骨折碎片插入克氏針比在肱骨上更為困難，且穿刺了相對較軟的干骺端骨，有造成此骨片粉碎性骨折的風(fēng)險(xiǎn)［12，16］。BASARAN 等［4］和PARMAKSIZOGLU 等［22］選擇了與本研究相同的在肱骨干上置入joy stick 操縱桿針，進(jìn)針位置在三角肌止點(diǎn)附近，更加遠(yuǎn)離骨折線。但此法需要切開傷口，且不如本研究方法更好地控制骨折端［17］。本研究采取的方法一個(gè)潛在缺點(diǎn)是joy stick 操縱桿有損傷橈神經(jīng)風(fēng)險(xiǎn)。但GUSE等［23］研究表明，橈神經(jīng)不會經(jīng)過距離外上髁100 mm的范圍，只要在股骨遠(yuǎn)端1/3 處進(jìn)針就可避開橈神經(jīng)路徑。因此，本研究進(jìn)針位置有效且安全。

本研究4 例患者中，3 例使用了3 枚克氏針內(nèi)外側(cè)交叉固定，1例使用2枚克氏針僅從外側(cè)固定。廖世杰等［1］和王春等［24］均認(rèn)為，內(nèi)外側(cè)交叉固定相比單純外側(cè)置針具有更強(qiáng)的機(jī)械穩(wěn)定性，不易出現(xiàn)復(fù)位丟失和固定不穩(wěn)。但生物力學(xué)研究表明，單純外側(cè)置針與內(nèi)外側(cè)置針在屈伸、內(nèi)外翻試驗(yàn)上穩(wěn)定性相當(dāng)［25-27］。多位學(xué)者一致認(rèn)為，在單純外側(cè)置針中，克氏針之間分叉形成的扇形越大越穩(wěn)固，其穩(wěn)定性遠(yuǎn)超平行置針［1，25，27］。目前對于是否需要內(nèi)側(cè)克氏針尚有爭議，對于復(fù)位難度極大的髁上骨折，如內(nèi)側(cè)柱粉碎型骨折，仍需要使用交叉固定達(dá)到最大的穩(wěn)定性［25，27］。但是內(nèi)外側(cè)置針組引起醫(yī)源性尺神經(jīng)損傷的概率高于單純外側(cè)置針組［1］。據(jù)報(bào)道，術(shù)后尺神經(jīng)麻痹的發(fā)生率為0～12%［26］。因此，在進(jìn)行內(nèi)側(cè)置針時(shí)，一定要注意保護(hù)尺神經(jīng)，必要時(shí)可做小切口［1，28］。

肱骨髁上骨折常見的并發(fā)癥有感染、血管、神經(jīng)損傷及肘內(nèi)翻。其中神經(jīng)損傷在所有的并發(fā)癥中發(fā)生率最高，大約占11.3%［1］。伸直尺偏型髁上骨折容易損傷橈神經(jīng)，橈偏型容易損傷正中神經(jīng)，而尺神經(jīng)損傷較少見，多見于屈曲型肱骨髁上骨折及醫(yī)源性損傷［1，29］。對于醫(yī)源性尺神經(jīng)損傷的患者，有研究認(rèn)為應(yīng)以保守治療為主，不應(yīng)早期拔出克氏針，以免造成骨折固定不穩(wěn)［30］。有學(xué)者則認(rèn)為，應(yīng)盡早拔除克氏針［28］。本研究所使用的內(nèi)側(cè)置針確有術(shù)中損傷尺神經(jīng)的風(fēng)險(xiǎn)，但對于不同骨折移位情況，應(yīng)靈活選擇克氏針置針方式，以獲得最牢固的內(nèi)固定為主，不應(yīng)一味追求純外側(cè)置針。肘內(nèi)翻的發(fā)生機(jī)制與遠(yuǎn)折端尺偏移位向內(nèi)傾斜及尺側(cè)骨皮質(zhì)塌陷有關(guān)［1］，尺偏旋轉(zhuǎn)型肱骨髁上骨折易發(fā)生肘內(nèi)翻［31］。旋轉(zhuǎn)移位是造成肘內(nèi)翻的重要因素［13-15］。由于閉合復(fù)位難以達(dá)到完美的解剖對位，術(shù)后往往殘留小量的旋轉(zhuǎn)移位，但肩關(guān)節(jié)可以代償一部分功能。HENDERSON等［32］認(rèn)為，即使存在30°～45°的軸向旋轉(zhuǎn)移位也是可以接受的。利用joy stick 操縱桿技術(shù)，旋轉(zhuǎn)移位的矯正更加準(zhǔn)確和可控，從而減少術(shù)后殘留，且降低了切開率，保護(hù)了肘關(guān)節(jié)囊及周圍韌帶，這兩者都對防止肘內(nèi)翻起積極作用。有研究發(fā)現(xiàn)，前臂屈肌群的旋轉(zhuǎn)剪力是肘內(nèi)翻的內(nèi)在因素［31］。因此，外固定時(shí)采用前臂中立位，松弛前臂屈肌群，消除遠(yuǎn)端肢體重力作用，可以很好地預(yù)防肘內(nèi)翻。據(jù)國外學(xué)者報(bào)道，使用joy stick 操縱桿技術(shù)未增加圍手術(shù)期并發(fā)癥［12，17］。

綜上所述，joy stick 操縱桿技術(shù)在骨折復(fù)位、術(shù)后并發(fā)癥上均有不輸于傳統(tǒng)手工復(fù)位的效果，可以作為手工復(fù)位失敗的治療手段，減少轉(zhuǎn)為切開復(fù)位的可能，降低手術(shù)難度，減少患兒的痛苦。