鄭子恢 ，潘慧杰 ，趙紫楠 ，胡欣 ，金鵬飛 #[.北京醫(yī)院藥學(xué)部/國家老年醫(yī)學(xué)中心/中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院老年醫(yī)學(xué)研究院/北京市藥物臨床風(fēng)險與個體化應(yīng)用評價重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室（北京醫(yī)院），北京 00730；.北京醫(yī)院檢驗(yàn)科/國家老年醫(yī)學(xué)中心/中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院老年醫(yī)學(xué)研究院，北京 00730]

術(shù)中和術(shù)后止血是臨床手術(shù)必須直面的問題。面對手術(shù)的復(fù)雜性（如高齡、肥胖、共患病等）及出血創(chuàng)面的特殊性（如創(chuàng)面過大、創(chuàng)面深腔等），若處理不當(dāng)，將嚴(yán)重影響手術(shù)效率和患者的生命安全。臨床治療出血的治療方法包括介入、手術(shù)、壓迫和藥物止血，其中藥物止血是常用的治療方法之一。臨床使用的止血藥物主要包括：（1）促進(jìn)凝血系統(tǒng)功能的藥物，如人凝血酶原復(fù)合物（prothrombin complex concentrate，PCC）、纖維蛋白原（fibrinogen，F(xiàn)IB）；（2）抗纖溶藥物，如氨甲環(huán)酸；（3）作用于血管及血管壁的藥物，如垂體后葉素。

蛇毒血凝酶類藥物是一種動物來源的蛋白酶類止血藥，目前臨床常用的有注射用尖吻蝮蛇血凝酶（HaemocoagulaseAgkistrodonfor injection，HCA）、注射用矛頭蝮蛇血凝酶（HemocoagulaseBothropsatroxfor injection，HBA）和蛇毒血凝酶注射液（蝰蛇蝮蛇血凝酶注射液，Hemocoagulase injection，HI）。已發(fā)表的臨床研究顯示，蛇毒血凝酶類藥物能縮短全血凝固時間，具有較好的止血作用，被《出凝血功能障礙相關(guān)性腦出血中國多學(xué)科診治指南》[1]、《神經(jīng)外科圍手術(shù)期出血防治專家共識（2018）》[2]、2020年版《中國神經(jīng)外科術(shù)后加速康復(fù)外科（ERAS）專家共識》[3]、《大咯血診療規(guī)范》[4]推薦。迄今為止，有關(guān)蛇毒血凝酶類藥物的相關(guān)研究主要集中在藥物與安慰劑（placebo，PLA）的比較，而彼此之間的頭對頭對比研究非常少；此外，目前所有的隨機(jī)對照試驗(yàn)（randomized controlled trial，RCT）結(jié)果均顯示蛇毒血凝酶類藥物的安全性良好，與PLA相比差異無統(tǒng)計學(xué)意義。但是，近年的多項真實(shí)世界研究顯示蛇毒血凝酶類藥物因影響凝血指標(biāo)而存在一定風(fēng)險，其安全性還存有一定爭議[5—6]。因此，尋找外科手術(shù)止血中效果和安全性較好的蛇毒血凝酶類藥物很有必要。本研究擬采用貝葉斯網(wǎng)狀Meta分析的方法對臨床腹部手術(shù)中常用的3種蛇毒血凝酶類藥物的止血效果及安全性進(jìn)行比較，為臨床提供循證依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 資料

收集3種蛇毒血凝酶類藥物在外科手術(shù)止血的RCT。

根據(jù)PICOS（population，intervention，comparison，outcomes and study）方法定義本研究的納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）研究對象——腹部手術(shù)患者。（2）干預(yù)措施——本研究納入使用蛇毒血凝酶類藥物作為干預(yù)措施的研究。（3）對照措施——本研究納入使用PLA或其他陽性藥物的治療方案。（4）結(jié)局指標(biāo)——術(shù)中出血量、凝血酶原時間（prothrombin time，PT）及FIB。

本研究的排除標(biāo)準(zhǔn)為：（1）不包含上述結(jié)局指標(biāo)或報道格式不符的文獻(xiàn)；（2）數(shù)據(jù)不完整或無法獲得全文的文獻(xiàn)；（3）重復(fù)文獻(xiàn)；（4）非中、英文文獻(xiàn)。

1.2 方法

1.2.1 檢索方法

計算機(jī)檢索PubMed、Embase、Cochrane Library、中國知網(wǎng)、萬方數(shù)據(jù)庫和中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫，收集3種蛇毒血凝酶類藥物用于腹部手術(shù)止血的RCT，以“血凝酶”“隨機(jī)對照試驗(yàn)”“hemocoagulase”“reptilase”“defibrol”及“batroxobin”等作為關(guān)鍵詞進(jìn)行主題檢索和全文檢索。以PubMed為例的檢索式為：“（（（（（Defibrol[Title/Abstract]） OR （Reptilase[Title/Abstract]）） OR（Hemocoagulase[Title/Abstract]）） OR （“Batroxobin”[Mesh]）） AND （randomized controlled trial[Title/Abstract]））”。檢索時限均為建庫至2023年8月。

1.2.2 文獻(xiàn)篩選與信息提取

2位研究者獨(dú)立閱讀，完成篩選、數(shù)據(jù)提取和交叉核對。如有分歧，請第3位研究人員討論并解決。提取內(nèi)容包括作者、發(fā)表年份、性別、病例數(shù)、干預(yù)措施、結(jié)局指標(biāo)等。

1.2.3 質(zhì)量評價

方法學(xué)質(zhì)量由2位研究者使用Cochrane 5.1手冊作為標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評估，評估內(nèi)容包括：（1）隨機(jī)分配方法是否正確；（2）是否進(jìn)行了分配方案隱藏；（3）實(shí)施者與參與者是否雙盲；（4）結(jié)果數(shù)據(jù)是否完整；（5）是否有選擇性報告研究結(jié)果 ；（6）是否有其他偏倚來源。必要時通過與第3位研究人員討論并解決。采用Stata 15.1 軟件繪制風(fēng)險偏倚圖。

1.2.4 數(shù)據(jù)分析

采用馬爾科夫鏈-蒙特卡洛（Markov chain-Monte Carlo，MCMC）隨機(jī)效應(yīng)模型以及Stata 15.1軟件和R 3.6.2軟件進(jìn)行網(wǎng)狀 Meta分析。

采用4條馬爾科夫鏈進(jìn)行建模，初始值及步長分別設(shè)置為2.5和10，迭代次數(shù)為100 000次。計量資料和計數(shù)資料分別采用均數(shù)差（MD）和比值比（OR）為效應(yīng)量，各效應(yīng)量均提供其 95%置信區(qū)間（CI）。通過偏差信息準(zhǔn)則（deviance information criteria，DIC）比較一致性模型和不一致模型的擬合度來評估全局不一致性。在直接證據(jù)和間接證據(jù)進(jìn)行對比的特定比較（節(jié)點(diǎn)）上，采用點(diǎn)分法模型（node-split model）進(jìn)行非一致性檢驗(yàn)，若P＞0.05，則表明直接比較與間接比較的一致性較好，不存在不一致性。

利用軌跡圖和密度圖判斷模型的收斂程度，當(dāng)軌跡圖表現(xiàn)為不同馬爾科夫鏈相互重疊，視覺觀察不能識別任何一種鏈的迭代過程，密度圖表現(xiàn)為正態(tài)分布時，即可認(rèn)為模型收斂程度滿意。采用Stata 15.1軟件繪制網(wǎng)狀關(guān)系圖，以顯示不同干預(yù)措施之間的間接比較和直接比較結(jié)果，并采用該軟件對研究結(jié)果的穩(wěn)定性進(jìn)行敏感性分析及繪制倒漏斗圖，以評價干預(yù)措施是否存在小樣本效應(yīng)或發(fā)表偏倚。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果

據(jù)檢索策略初步檢索到文獻(xiàn)99篇，剔重及閱讀文題和摘要后初篩得到27篇。進(jìn)一步獲取全文進(jìn)行復(fù)篩，剔除系統(tǒng)評價、動物實(shí)驗(yàn)及綜述8篇，研究內(nèi)容不符的文獻(xiàn)1篇，不包含上述結(jié)局指標(biāo)或報道格式不符的文獻(xiàn)7篇，最終納入11項研究[7—17]。

2.2 納入研究的基本特征與偏倚風(fēng)險評價結(jié)果

最終納入11項RCT[7—17]，包括1 401例患者，其中試驗(yàn)組852例、對照組549例，納入研究的基本特征見表1。

納入文獻(xiàn)的質(zhì)量評價結(jié)果顯示，納入的11項研究均為隨機(jī)分組，其中6項研究[7—8，14—17]未明確具體隨機(jī)方法，另外5項研究[9—13]均采用隨機(jī)數(shù)字表法。所有研究均未提及是否存在其他偏倚來源，但均不存在選擇性報告風(fēng)險；1項研究[8]可能存在結(jié)局?jǐn)?shù)據(jù)不完整的風(fēng)險。偏倚風(fēng)險評估見圖1。

圖1 納入文獻(xiàn)的方法學(xué)質(zhì)量評價結(jié)果

2.3 網(wǎng)狀Meta分析結(jié)果

2.3.1 有效性

有效性共納入11項RCT[7—17]，涉及4種干預(yù)措施，共計1 401例患者，網(wǎng)狀關(guān)系見圖2（其中圓點(diǎn)的大小代表樣本量的多少，線的粗細(xì)代表藥物間研究的多少，下同）。由圖2可見，HBA、HCA、PLA及HBA、HI、PLA分別形成2個閉合環(huán)。首先，在降低術(shù)中出血量方面，HI[MD＝-4.28（-6.09，-2.56），P＜0.05]，HBA[MD＝-2.89（-4.04，-1.90），P＜0.05]和HCA[MD＝-1.82（-3.23，-0.85），P＜0.05]與PLA相比均可以顯著降低術(shù)中出血量，差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義；其次，3種蛇毒血凝酶類藥物在降低術(shù)中出血量方面兩兩比較發(fā)現(xiàn)，HI明顯優(yōu)于HCA，且差異具有統(tǒng)計學(xué)意義[MD＝-2.45（-4.39，-0.24），P＜0.05]，其余藥物兩兩比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，詳見圖3。進(jìn)一步應(yīng)用貝葉斯方法進(jìn)行概率排序，排序結(jié)果從優(yōu)到劣依次為：HI（0.92）＞HBA（0.06）＞HCA（0.01）＞PLA（＜0.01），詳見圖4。

圖2 術(shù)中出血量網(wǎng)狀關(guān)系圖

圖3 不同干預(yù)措施的術(shù)中出血量網(wǎng)狀分析結(jié)果

圖4 術(shù)中出血量概率排序結(jié)果

2.3.2 安全性

（1）FIB。FIB共納入9項RCT[7—8，10—14，16—17]，涉及4種干預(yù)措施，共計1 250例患者，網(wǎng)狀關(guān)系見圖5。由圖5可見，HBA、HCA、PLA及HBA、HI、PLA分別形成2個閉合環(huán)。3種蛇毒血凝酶類藥物在FIB方面相比PLA均有所降低，但差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；3種蛇毒血凝酶類藥物在FIB方面的兩兩比較結(jié)果雖均有一定差異，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），其中HCA相較于其他2種藥物表現(xiàn)出略高的風(fēng)險，詳見圖6。FIB風(fēng)險概率排序結(jié)果由高到低依次為：HCA（0.55）＞HI（0.21）＞HBA（0.20）＞PLA（0.04），詳見圖7。

圖5 FIB網(wǎng)狀關(guān)系圖

圖6 不同干預(yù)措施的FIB網(wǎng)狀分析結(jié)果

圖7 FIB概率排序結(jié)果

（2）PT。PT共納入9項RCTs[7—8，10—14，16—17]，涉及4種干預(yù)措施，共計1 250例患者，網(wǎng)狀關(guān)系圖見圖8。由圖8可見，HBA、HCA、PLA及HBA、HI、PLA分別形成2個閉合環(huán)。3種蛇毒血凝酶類藥物在PT方面相比PLA均有所降低，但差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；3種蛇毒血凝酶類藥物在PT方面兩兩比較發(fā)現(xiàn)雖略有不同，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），其中HCA表現(xiàn)出略高的風(fēng)險，詳見圖9。PT風(fēng)險概率排序結(jié)果由高到低依次為：HCA（0.57）＞HI（0.23）＞HBA（0.14）＞PLA（0.04），詳見圖10。

圖8 PT網(wǎng)狀關(guān)系圖

圖10 PT概率排序結(jié)果

2.4 不一致性檢驗(yàn)及收斂性診斷

分別對3個結(jié)局指標(biāo)的一致性進(jìn)行檢驗(yàn)后發(fā)現(xiàn)，其DIC 絕對值相差均小于5，一致性模型與非一致性模型擬合程度一致，即隨機(jī)效應(yīng)模型與固定效應(yīng)模型結(jié)果相近，說明其敏感性良好，數(shù)據(jù)較穩(wěn)健，詳見表2。數(shù)據(jù)在一致性模型下分析，貝葉斯模型迭代25 000次后的潛在的規(guī)模折減系數(shù)（potential scale reduction factor，PSRF）值均接近1，軌跡圖表現(xiàn)為不同馬爾科夫鏈相互重疊，密度圖表現(xiàn)為正態(tài)分布，顯示其收斂性良好。使用節(jié)點(diǎn)分析模型進(jìn)行不一致性檢驗(yàn)，閉合成環(huán)所有組的P＞0.05，直接比較和間接比較結(jié)果差異無統(tǒng)計學(xué)意義，說明無不一致性，納入研究的臨床相似性和方法學(xué)相似性較好，分析結(jié)果較為可信，以術(shù)中出血量為例的節(jié)點(diǎn)分析森林圖見圖11。

表2 各模型的DIC結(jié)果

圖11 術(shù)中出血量節(jié)點(diǎn)分析森林圖

2.5 異質(zhì)性檢驗(yàn)

分別對3個結(jié)局指標(biāo)進(jìn)行異質(zhì)性分析，可見術(shù)中出血量異質(zhì)性較高，這可能與出血測量方法及手術(shù)具體部位不同有一定關(guān)聯(lián)，此結(jié)果還需謹(jǐn)慎對待。FIB及PT異質(zhì)性相對較好，這與實(shí)驗(yàn)室結(jié)果獲取方式的科學(xué)統(tǒng)一有很大關(guān)聯(lián)。具體詳見圖12～圖14。

圖12 術(shù)中出血量異質(zhì)性分析森林圖

圖13 FIB異質(zhì)性分析森林圖

圖14 PT異質(zhì)性分析森林圖

2.6 發(fā)表偏倚分析

使用Stata 15.1軟件繪制比較-校正倒漏斗圖，以每個研究效應(yīng)量為橫坐標(biāo)，效應(yīng)量的標(biāo)準(zhǔn)誤為縱坐標(biāo)繪制術(shù)中出血量倒漏斗圖，如圖15所示。由圖15可見，各研究散點(diǎn)分布于倒漏斗圖兩側(cè)，左右基本對稱，但HCA與PLA的個別研究散落在外，輔助線與中線具有一定的角度，表明可能存在發(fā)表偏倚。進(jìn)一步對上述研究進(jìn)行Begg’s檢驗(yàn)，結(jié)果P＝0.276＞0.05，說明未見明顯發(fā)表偏倚，詳見圖16。

圖15 術(shù)中出血量的倒漏斗圖

圖16 術(shù)中出血量的Begg’s檢驗(yàn)圖

3 討論

蛇毒血凝酶類藥物是由毒蛇毒液中分離、精制而得的一種酶類止血劑，不含神經(jīng)毒素及其他毒素，能促進(jìn)血管破損部位的血小板聚集，并釋放一系列凝血因子及血小板因子，使FIB降解生成纖維蛋白，促使出血部位的血栓形成而起到止血作用。蛇毒血凝酶類藥物在完整無損的血管內(nèi)無促進(jìn)血小板聚集作用，也不激活血管內(nèi)纖維蛋白穩(wěn)定因子，因此對各項凝血指標(biāo)影響極小，不引起彌散性血管內(nèi)凝血的發(fā)生，但目前尚無對已有血栓性疾病患者凝血功能影響的研究。

2019年的一項關(guān)于蛇毒血凝酶類藥物不良反應(yīng)（adverse drug reaction，ADR）的真實(shí)世界研究顯示：相關(guān)藥品ADR案例多有發(fā)生，用藥安全性問題受到多方關(guān)注，ADR表現(xiàn)主要為全身性損害（31.32%）和皮膚及附件損害（22.78%）；給藥速度越快，上述損害發(fā)生時間的中位數(shù)越小。78例嚴(yán)重報告中頻次較多的為過敏性休克（43.59%）、過敏樣反應(yīng)（23.07%）及FIB減少（10.26%），同時也發(fā)現(xiàn)此類藥品（HCA較為多見）存在出現(xiàn)FIB下降的風(fēng)險，但均為散發(fā)病例，尚未開展多中心大樣本的統(tǒng)計學(xué)的研究 ，循證度有待進(jìn)一步驗(yàn)證[5，18]。

此次研究表明，3種蛇毒血凝酶類藥物止血效果相似，且均明顯優(yōu)于PLA，其中HI明顯優(yōu)于HCA，且差異具有統(tǒng)計學(xué)意義；相比PLA而言，凝血指標(biāo)雖未見統(tǒng)計學(xué)差異，但在FIB及PT方面均仍有風(fēng)險趨勢的存在，其中HCA較高。結(jié)合相關(guān)研究[11]，進(jìn)一步提示HCA存在風(fēng)險。趙珊珊等[19]研究顯示，在蛇毒血凝酶類藥物69例ADR報道中，發(fā)生1例深靜脈血栓、10例低FIB血癥及1例纖維蛋白溶解癥；張英等[20]研究顯示，蛇毒血凝酶類藥物會導(dǎo)致嚴(yán)重低FIB血癥，治療3～10 d后，嚴(yán)重低FIB血癥的發(fā)生率可達(dá)6.5%，治療時間是其獨(dú)立影響因素，這與長時間使用此類藥物導(dǎo)致持續(xù)消耗FIB，導(dǎo)致血漿FIB濃度降低有直接關(guān)聯(lián)。上述均為散發(fā)病例，循證結(jié)果有待今后多中心、大樣本研究的進(jìn)一步驗(yàn)證。出于用藥安全考慮，國內(nèi)相關(guān)共識不推薦較長時間使用蛇毒血凝酶類藥物，其指出連續(xù)使用時間＞5 d時需要監(jiān)測FIB和PT[21]。因此在手術(shù)中出現(xiàn)流血、滲血不止時，應(yīng)謹(jǐn)慎、及時處理，切不可盲目、大量、長時間使用此類藥品。

本研究存在一定的局限性：（1）個別研究的質(zhì)量較低，手術(shù)涉及的腹部器官不明確，可能存在一定的異質(zhì)性；（2）倒漏斗圖提示存在一定的小樣本效應(yīng)；（3）國外研究較少，研究結(jié)果外推性不強(qiáng)。對本研究所得結(jié)論臨床需保持審慎的態(tài)度，本文結(jié)論需更多雙盲、多中心、大樣本的臨床試驗(yàn)進(jìn)一步驗(yàn)證。

綜上所述，3種蛇毒血凝酶類藥物在腹部手術(shù)中均具有很好的止血效果，其中HI明顯優(yōu)于HCA，安全性方面相比PLA差異無統(tǒng)計學(xué)意義，但仍有風(fēng)險趨勢的存在，建議臨床做好相關(guān)風(fēng)險信號的主動監(jiān)測。