梁麗君，趙富利，康艷麗

河南科技大學(xué)第一附屬醫(yī)院老年醫(yī)學(xué)科，河南 洛陽 4710000

膽管癌是臨床常見的膽道系統(tǒng)惡性腫瘤之一，因早期缺乏典型癥狀，難以被發(fā)現(xiàn)，多數(shù)患者由于膽汁流出道受阻，出現(xiàn)身目黃染、皮膚瘙癢、膽紅素升高、肝內(nèi)膽管擴(kuò)張等梗阻性黃疸表現(xiàn)而就診[1-2]。膽管癌患者由于持續(xù)性膽道梗阻，導(dǎo)致內(nèi)壓升高，機(jī)體免疫功能、肝功能等受損，嚴(yán)重者可引發(fā)感染，并限制膽管癌進(jìn)一步治療[3]。經(jīng)皮經(jīng)肝膽管穿刺引流術(shù)是目前針對膽管癌合并膽道梗阻引流膽管的主要方式之一，該手術(shù)方式可幫助重建膽汁排泄通路，改善患者肝功能[4]。茵陳湯中含有茵陳、梔子等中藥成分，起到清熱利濕退黃、燥濕解毒化瘀的功效，還可調(diào)節(jié)患者的免疫功能，且不良反應(yīng)較少[5]。本研究探討茵陳湯聯(lián)合經(jīng)皮經(jīng)肝膽管穿刺引流術(shù)治療膽管癌合并梗阻性黃疸患者的臨床療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2019 年1 月至2022 年2 月河南科技大學(xué)第一附屬醫(yī)院收治的膽管癌合并梗阻性黃疸患者的病歷資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：西醫(yī)符合《膽管癌診斷與治療——外科專家共識(shí)》[6]中膽管癌的診斷標(biāo)準(zhǔn)；中醫(yī)符合《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[7]中黃疸的辨證標(biāo)準(zhǔn)；經(jīng)病理學(xué)檢查確診為膽管癌；經(jīng)影像學(xué)檢查確定為膽管癌引起的膽道梗阻。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并其他原因引起的黃疸；合并嚴(yán)重感染；合并其他部位惡性腫瘤。根據(jù)納入、排除標(biāo)準(zhǔn)，共納入112例膽管癌合并梗阻性黃疸患者，按治療方式的不同分為對照組（n=56）和觀察組（n=56）。對照組患者采取經(jīng)皮經(jīng)肝膽管穿刺引流術(shù)，觀察組患者在對照組的基礎(chǔ)上聯(lián)合茵陳湯治療。對照組中，男29 例，女27 例；年齡42～72 歲，平均（56.82±4.49）歲；病程6～34 天，平均（16.52±2.49）天。觀察組中，男30 例，女26 例；年齡43～73 歲，平均（56.43±4.51）歲；病程5～34 天，平均（16.32±2.46）天。兩組患者各臨床特征比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P﹥0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)通過，所有患者均知情同意。

1.2 治療方法

對照組患者予以經(jīng)皮經(jīng)肝膽管穿刺引流術(shù)解除膽道梗阻，術(shù)后觀察并記錄患者身體恢復(fù)情況，定期復(fù)查，同時(shí)予以常規(guī)保肝降酶、抗感染等對癥治療。觀察組患者在對照組的基礎(chǔ)上予以茵陳湯聯(lián)合治療，方劑組成：茵陳30 g，莪術(shù)、梔子、丹參、苦參、豬苓、白花蛇舌草、半枝蓮各15 g，柴胡、郁金各12 g，大黃6 g，根據(jù)患者具體情況加減，水煎濾渣取汁400 ml，分早晚兩次服用。

1.3 觀察指標(biāo)

①臨床療效：治療后，根據(jù)《膽管癌診斷與治療——外科專家共識(shí)》[6]評價(jià)兩組患者的臨床療效。顯效，黃疸完全消退，血清總膽紅素（total bilirubin，TBIL）和丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶（alanine aminotransferase，ALT）水平恢復(fù)正常；有效，黃疸明顯消退，血清TBIL 和ALT 水平下降﹥50%；無效，黃疸消退不明顯或加重，實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果未達(dá)到有效標(biāo)準(zhǔn)?？傆行?（顯效+有效）例數(shù)/總例數(shù)×100%。②中醫(yī)證候積分：參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則（試行）》[8]中黃疸的癥狀分級(jí)表，對患者的臨床表現(xiàn)進(jìn)行評價(jià)，包括黃染、皮膚瘙癢、脅肋痛、納差、乏力5 種典型癥狀，按無、輕、中、重度，分別計(jì)0、1、2、3 分，記錄兩組患者治療前后中醫(yī)證候積分變化。③肝功能指標(biāo)：治療前后分別抽取兩組患者肘靜脈血5 ml，在離心機(jī)中離心并分離上層血清（設(shè)置離心速度為3600 r/min，離心半徑8 cm，離心時(shí)間12 min），使用PUZS-600A 全自動(dòng)生化分析儀檢測兩組患者血清ALT、天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶（aspartate aminotransferase，AST）及TBIL水平。④并發(fā)癥發(fā)生情況：包括膽汁量較大、小便量減少、出血量大等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 21.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)數(shù)資料以例數(shù)及率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；以P﹤0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床療效的比較

治療后，觀察組患者總有效率為89.29%（50/56），高于對照組患者75.00%（42/56），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=3.896，P﹤0.05）。（表1）

表1 兩組患者的臨床療效[n（%）]*

2.2 中醫(yī)證候積分的比較

治療前，兩組患者黃染、皮膚瘙癢、脅肋痛、納差、乏力評分比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P﹥0.05）；治療后，兩組患者黃染、皮膚瘙癢、脅肋痛、納差、乏力評分均較治療前降低，且觀察組患者黃染、皮膚瘙癢、脅肋痛、納差、乏力評分均低于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P﹤0.05）。（表2）

表2 治療前后兩組患者中醫(yī)證候積分的比較

2.3 肝功能指標(biāo)的比較

治療前，兩組患者TBIL、ALT、AST 水平比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P﹥0.05）；治療后，兩組患者TBIL、ALT、AST 水平均較治療前降低，且觀察組患者TBIL、ALT、AST 水平均低于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P﹤0.05）。（表3）

表3 治療前后兩組患者肝功能指標(biāo)的比較

2.4 并發(fā)癥發(fā)生情況的比較

觀察組患者并發(fā)癥總發(fā)生率為1.79%（1/56），明顯低于對照組患者的16.07%（9/56），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=7.027，P﹤0.01）。（表4）

表4 兩組患者的并發(fā)癥發(fā)生情況[n（%）]

3 討論

外科手術(shù)是目前治療膽管癌合并梗阻性黃疸的根本方法，但大多數(shù)患者確診時(shí)已錯(cuò)過最佳手術(shù)時(shí)機(jī)，因此需要盡早進(jìn)行膽汁引流，解除膽管阻塞，保護(hù)患者肝功能，延長患者生存時(shí)間[9-10]。隨著介入放射學(xué)技術(shù)不斷發(fā)展，介入治療成為目前膽管癌合并梗阻性黃疸患者的主要治療手段，尤其是膽管癌晚期患者，經(jīng)治療后可有效降低膽紅素水平，消退黃疸，延長患者生存期[11]。

經(jīng)肝膽管穿刺引流術(shù)是目前膽管引流的主要方式之一，具有操作簡便、療效顯著、并發(fā)癥少、價(jià)廉經(jīng)濟(jì)的優(yōu)點(diǎn)[12]。對于早期可進(jìn)行手術(shù)的患者，經(jīng)肝膽管穿刺引流術(shù)可提高患者對手術(shù)的耐受性，降低膽道感染率，顯著改善患者肝腎功能；對于晚期不可進(jìn)行手術(shù)的患者，該引流術(shù)能夠減輕黃疸癥狀，解除膽道梗阻，促進(jìn)膽汁排泄，提高患者生活質(zhì)量[13-14]。但單純行經(jīng)肝膽管穿刺引流術(shù)并不能有效改善嚴(yán)重黃疸患者毛細(xì)膽管梗阻、肝細(xì)胞膽汁淤積情況[15]。研究發(fā)現(xiàn)，中醫(yī)藥能夠改善膽管系統(tǒng)膽汁瘀滯狀態(tài)，還可幫助患者調(diào)節(jié)免疫功能，降低并發(fā)癥發(fā)生率[16]。中醫(yī)認(rèn)為，膽管癌合并梗阻性黃疸屬于“黃疸”“積聚”“脅痛”等范疇，其由于感受濕熱疫毒等外邪、情志失調(diào)，引起濕濁阻滯、脾胃肝膽功能失調(diào)、膽液不循等，應(yīng)以利濕退黃、清熱解毒、理氣化瘀為主要治療原則[17-19]。茵陳湯中茵陳可清利濕熱、利膽退黃；莪術(shù)可行氣破血、消積止痛；梔子可護(hù)肝利膽、降壓鎮(zhèn)靜、止血消腫；丹參可活血祛瘀、通經(jīng)止痛、涼血消癰；苦參可清熱燥濕、殺蟲利尿；豬苓可利水滲濕、活血祛瘀；白花蛇舌草可清熱解毒、利濕通淋；半枝蓮可清熱解毒、化瘀利尿；柴胡可和解表里、疏肝升陽；郁金可行氣解郁、清心涼血；大黃可瀉熱通腸、涼血解毒；諸藥共奏具有清熱利濕退黃、燥濕解毒化瘀的功效，且能夠調(diào)節(jié)機(jī)體免疫功能[20-21]。本研究結(jié)果顯示，治療后，觀察組患者總有效率高于對照組；治療后，兩組患者黃染、皮膚瘙癢、脅肋痛、納差、乏力評分均較治療前降低，且觀察組患者黃染、皮膚瘙癢、脅肋痛、納差、乏力評分均低于對照組；治療后，兩組患者TBIL、ALT、AST 水平均較治療前降低，且觀察組患者TBIL、ALT、AST 水平均低于對照組；觀察組患者并發(fā)癥總發(fā)生率明顯低于對照組；提示茵陳湯聯(lián)合經(jīng)皮經(jīng)肝膽管穿刺引流術(shù)能夠改善膽管癌合并梗阻性黃疸患者納差、乏力等臨床癥狀及肝功能，提高患者臨床療效，降低患者并發(fā)癥發(fā)生率，與夏振威等[22]的研究結(jié)果相符。對于茵陳湯治療后癥狀沒有得到較好改善的患者，可調(diào)整劑量，根據(jù)患者情況使用熊去氧膽酸膠囊等利膽退黃藥物。

現(xiàn)代藥理學(xué)研究表明，茵陳湯中豬苓的豬苓多糖成分能夠通過調(diào)節(jié)垂體-腎上腺系統(tǒng)，保護(hù)肝臟功能[23]；茵陳中的黃酮類、色原酮類等成分能夠降低膽紅素水平，具有保肝作用，還有免疫調(diào)節(jié)作用、抗腫瘤作用等[24]；苦參中的甾醇類成分能夠通過改善細(xì)胞內(nèi)微循環(huán)，增強(qiáng)消除自由基的能力，進(jìn)而增強(qiáng)機(jī)體免疫力[25]。

綜上所述，茵陳湯聯(lián)合經(jīng)皮經(jīng)肝膽管穿刺引流術(shù)能夠改善膽管癌合并梗阻性黃疸患者納差、乏力等臨床癥狀及肝功能，提高患者臨床療效，降低患者并發(fā)癥發(fā)生率。