王慶寶 祖培培 范華 王曉凡 畢宏生 季鵬

作者單位：1山東中醫(yī)藥大學，濟南 250014；2山東中醫(yī)藥大學附屬眼科醫(yī)院 山東省臨床醫(yī)學研究中心，濟南 250002

近視是最常見的一類屈光不正，據統(tǒng)計2050年近視人口將占世界人口的49.8%[1]，屈光手術作為矯正近視的常見方式，其安全性和穩(wěn)定性一直是屈光領域關注的熱點。飛秒激光輔助準分子激光原位角膜磨鑲術（Femtosecond laser-assisted laser in situ keratomileusis，FS-LASIK）因其具有較高的安全性和有效性，是目前角膜屈光手術的主流方式之一，但仍有部分患者矯正高度近視術后出現屈光回退[2]和醫(yī)源性角膜擴張[3]等并發(fā)癥。如何進一步提高矯正高度近視術后的安全性和有效性是屈光手術醫(yī)生面臨的挑戰(zhàn)。

角膜膠原交聯是治療圓錐角膜和LASIK術后角膜擴張的有效方法[4-5]，近年來有屈光醫(yī)生開始應用FS-LASIK聯合快速角膜交聯手術（FS-LASIK combined with accelerated corneal cross-linking，FSLASIK Xtra）治療角膜薄的高度近視患者，并取得良好的療效[6-8]。角膜后表面高度（Posterior corneal elevation，PCE）是診斷早期角膜擴張的敏感指標[9]，目前有關FS-LASIK Xtra術后PCE變化的研究相對較少，本研究通過觀察FS-LASIK Xtra治療高度近視PCE變化來進一步探討該術式的安全性。

1 對象與方法

1.1 對象

連續(xù)選取2020年7月到2022年4月在山東中醫(yī)藥大學附屬眼科醫(yī)院屈光中心行FS-LASIK手術的高度近視患者41例（82眼）及FS-LASIK Xtra手術的高度近視患者46例（92眼）為研究對象。

納入標準：FS-LASIK組：①年齡≥18歲；②屈光度穩(wěn)定2年以上（每年變化＜0.50 D）；③軟性角膜接觸鏡停戴2周以上，角膜塑形鏡停戴3個月以上；④連續(xù)6個月隨訪資料完整；⑤術前經散瞳驗光后球鏡度≤-6.00 D。FS-LASIK Xtra組：除滿足上述條件外，還需符合預測術后角膜最薄點厚度≥400 μm和以下2 個條件之一：①角膜散光≤-3.00 D；②Pentacam角膜地形圖聯合可視化角膜生物力學分析儀（Corvis ST，德國Oculus公司）測量的TBI（Tomographic Biomechanical Index，該值在0.3～0.5之間提示有擴張風險，大于0.5有很大的擴張風險）在0.3～0.5之間。

排除標準：①有除高度近視外的眼部疾病或眼部手術史；②亞臨床圓錐角膜的患者；③有瘢痕體質、免疫性疾病或結締組織疾病；④有抑郁等精神癥狀。

87例患者按照手術方式的不同分為FS-LASIK組41例（82眼）、FS-LASIK Xtra組46例（92眼）。本研究經過山東中醫(yī)藥大學附屬眼科醫(yī)院倫理委員會審核批準（批號：HEC-KS-2020002KY），并嚴格遵守赫爾辛基宣言。所有患者均簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 檢查方法 所有患者術前行常規(guī)檢查，包括裸眼視力、眼壓、主覺驗光、散瞳驗光、裂隙燈顯微鏡檢查、眼底檢查等，并采用Pentacam三維眼前節(jié)分析儀（PentacamHR，德國Oculus公司）測量角膜地形圖，以角膜頂點為圓心15°圓環(huán)內平坦軸曲率和陡峭軸曲率平均值記錄前表面平均角膜曲率（Mean keratometry，Km）。PCE參考角膜8 mm區(qū)域內最佳擬合球面（均選取術前最佳擬合球面為參考），記錄角膜頂點及以頂點為圓心2 mm、4 mm直徑上0°、90°、180°、270°各4個點，共9個點的PCE，分別計算直徑為2 mm、4 mm圓環(huán)上4個點高度的平均值作為此環(huán)的平均PCE。角膜后表面高度變化量（ΔPCE）由術后高度與術前高度作差得出，正值提示角膜后表面前凸，負值提示角膜后表面后移。所有操作均由同一位檢查者完成。

1.2.2 手術方法及隨訪 所有患者于術前3 d行左氧氟沙星滴眼液點眼（可樂必妥，參天制藥有限公司），4 次/d。術前常規(guī)消毒，表面麻醉，VisuMax飛秒激光系統(tǒng)（Carl Zeiss Meditec，德國）制作角膜瓣，厚度100 μm，直徑8.1 mm，邊切角90°，應用SCHWIND AMARIS 1050RS準分子激光機行角膜基質層消融，平衡鹽溶液瓣下沖洗，復位角膜瓣。FS-LASIK聯合快速交聯組在進行完消融后用0.22%Vibex Xtra核黃素（美國Avedro公司）浸潤角膜基質床70 s，注意保護角膜瓣不被核黃素浸潤；平衡鹽溶液沖洗角膜基質床后復位角膜瓣，紫外線交聯儀（KXL System，美國Avedro公司）進行370 nm紫外線連續(xù)照射70 s，照射強度30 mW/cm2，總能量2.1 J/cm2。術畢裂隙燈顯微鏡觀察角膜瓣復位情況，所有患者手術順利，術中無并發(fā)癥發(fā)生，手術均由同一位經驗豐富的眼科醫(yī)師完成。

術后1 d、1周以及1、3、6個月行常規(guī)術后復查，包括視力、電腦驗光、非接觸式眼壓及裂隙燈顯微鏡眼前節(jié)檢查，并于術后1、3、6個月行Pentacam角膜地形圖檢查。

1.3 統(tǒng)計學方法

回顧性病例對照研究。采用SPSS 25.0軟件對數據進行統(tǒng)計學分析，采用Kolmogorov-Smirnov檢驗計量資料，符合正態(tài)分布的數據以±s描述，采用獨立樣本t檢驗比較兩組間數據，組內不同時間點比較采用重復測量方差分析；不符合正態(tài)分布的數據以M（P25，P75）表示，并采用非參數檢驗進行比較。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 一般情況

FS-LASIK組和FS-LASIK Xtra組患者術前年齡分別為（24.7±5.7）歲、（23.1±5.2）歲；等效球鏡度為（-7.83±1.34）D、（-8.17±1.56）D；中央角膜厚度為（529.51±14.41）μm、（529.82±17.41）μm；切削深度為（109.56±16.61）μm、（113.32±16.16）μm。2 組患者術前各參數之間差異均無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05）。

2.2 角膜形態(tài)學變化

FS-LASIK組和FS-LASIK Xtra組角膜前表面Km術前分別為（43.40±1.11）D、（43.59±1.09）D，術后1個月為（36.99±1.65）D、（36.76±1.42）D，術后3 個月為（37.27±1.55）D、（37.11±1.45）D，術后6 個月為（37.38±1.49）D、（37.16±1.40）D，差異均無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05）。重復測量方差分析示2組手術前后Km比較差異有統(tǒng)計學意義（FSLASIK組：F=367.41，P＜0.001；FS-LASIK Xtra組：F=549.95，P＜0.001），術后各時間點2組角膜前表面Km差異均無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05）。

2.3 2組手術前后角膜后表面高度對比

組內比較：FS-LASIK 組手術前后中央區(qū)、旁中央區(qū)和近周邊區(qū)PCE差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），不同區(qū)域PCE穩(wěn)定，PCE變化趨勢見圖1A；FS-LASIK Xtra組手術前后中央區(qū)、旁中央區(qū)和近周邊區(qū)PCE差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），兩兩比較后發(fā)現，中央區(qū)、旁中央區(qū)和近周邊區(qū)PCE術前和術后3、6個月差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），近周邊區(qū)術后1個月與術后3、6個月的PCE差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），術后3個月時變化較大并趨于穩(wěn)定，變化趨勢見圖1B。

圖1.FS-LASIK組和FS-LASIK Xtra組手術前后不同時間點角膜后表面高度變化A：FS-LASIK組術前及術后1、3、6個月中央區(qū)、旁中央區(qū)、近周邊區(qū)角膜后表面高度變化；B：FS-LASIK Xtra組術前及術后1、3、6個月中央區(qū)、旁中央區(qū)、近周邊區(qū)角膜后表面高度變化。0、1、2、3分別代表術前及術后1、2、3個月。Figure 1.PCE changes at different time points before and after FSLASIK and FS-LASIK Xtra surgery

組間比較：術前中央區(qū)、旁中央區(qū)和近周邊區(qū)PCE組間差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；中央區(qū)PCE術后6個月時FS-LASIK組和FS-LASIK Xtra組差異有統(tǒng)計學意義（Z=-2.31，P=0.021）；近周邊區(qū)PCE術后3個月和6個月時FS-LASIK組和FS-LASIK Xtra組差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05），見表1。

表1.FS-LASIK組和FS-LASIK Xtra組不同時間點角膜后表面高度(μm)比較Table 1.Comparison of posterior corneal elevation (μm) between FS-LASIK group and FS-LASIK Xtra group at different time points

2.4 2組間術后角膜后表面高度變化量對比

2 組患者中央區(qū)[FS-LASIK組-0.50（-2.00，1.00）μm；FS-LASIK Xtra組-1.00（-2.00，0）μm]和旁中央區(qū)[FS-LASIK組-0.25（-0.75，0.25）μm；FS-LASIK Xtra組-0.50（-1.25，0）μm]ΔPCE差異均有統(tǒng)計學意義（Z=-2.58，P=0.010；Z=-2.96，P=0.003），近周邊區(qū)ΔPCE 差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

3 討論

FS-LASIK手術具有良好的安全性和有效性[10]，在全球廣泛用于屈光不正的矯正，但術后仍有角膜膨隆的報道[11-12]，對矯正角膜較薄的高度近視患者仍是一項具有挑戰(zhàn)性的難題。角膜交聯術能有效阻止擴張性角膜疾病進展的療效已被證實[13-14]。Kanellopoulos[15]發(fā)現LASIK Xtra在平均隨訪的3.5年里無角膜擴張和屈光回退的跡象，證明LASIK聯合快速交聯是預防屈光回退和術后擴張的有效手段。本研究中2組患者術后角膜曲率穩(wěn)定，隨訪期內均未發(fā)現角膜擴張。

角膜后表面不受激光切削、術后愈合的影響，能更好地反應術后角膜的形態(tài)，且角膜擴張疾病發(fā)生前期后表面先于前表面發(fā)生變化[16]，角膜后表面高度增高被認為是早期圓錐角膜的形態(tài)學特征之一。Huseynli[17]和Ozkan等[18]研究發(fā)現，角膜后表面高度變化在診斷圓錐角膜時具有良好的準確性和敏感性。Pentacam三維眼前節(jié)分析儀基于其獨特的Scheimpflug成像方式，檢測術后角膜形態(tài)學的準確性優(yōu)于Orbscan[19-20]。杜持新等[21]發(fā)現高度近視患者因切削的角膜組織較多，術后早期角膜后表面易前凸，引起屈光回退。故本研究采用Pentacam三維眼前節(jié)分析儀對高度近視患者術后角膜后表面高度的變化進行探討。

本研究選取基線特性相似的高度近視患者進行比較，納入的患者術前屈光度、年齡、中央角膜厚度、切削深度差異均無統(tǒng)計學意義。由于近周邊區(qū)PCE為負值，負值越大代表角膜后表面高度越高。FS-LASIK組手術前后不同時間點中央區(qū)、旁中央區(qū)和近周邊區(qū)角膜后表面高度比較差異無統(tǒng)計學意義，FS-LASIK組在觀察期內角膜后表面高度穩(wěn)定，與其他研究[20-22]得出結果類似的。對FSLASIK Xtra組手術前后不同時間點分析發(fā)現，中央區(qū)、旁中央區(qū)和近周邊區(qū)PCE術后3個月時變化較大并趨于穩(wěn)定。而兩組患者角膜后表面高度于術后3 個月時近周邊區(qū)有明顯差異，術后6 個月中央區(qū)和近周邊區(qū)均有明顯差異，分析是由于近周邊區(qū)更靠近角膜瓣邊緣，在制作角膜瓣時此處生物力學喪失較大，另外交聯組是在角膜瓣復位平整后行紫外線照射，越靠近切口的地方愈合反應更重，導致近周邊區(qū)的變化先于中央區(qū)和旁中央區(qū)。

徐志偉和伍海建[23]報道前彈力層下準分子激光角膜磨鑲術和FS-LASIK術后角膜中央區(qū)后表面高度輕度后移；Dai等[10]發(fā)現LASIK術后10年，角膜后表面高度呈中央區(qū)變平周邊區(qū)前凸的現象。從ΔPCE來看，2組均表現出中央區(qū)和旁中央區(qū)角膜后表面高度輕度后移，近周邊區(qū)呈輕度前凸趨勢，與王同梅和廖榮豐[24]發(fā)現的屈光術后角膜后表面高度從中央區(qū)到周邊區(qū)的變化規(guī)律相吻合，但FSLASIK Xtra組中央區(qū)和旁中央區(qū)的后移量、近周邊區(qū)的前凸量均大于FS-LASIK組。本研究中選取的4 mm環(huán)位于角膜的近周邊區(qū)，相對而言，角膜頂點和2 mm環(huán)區(qū)域更能體現角膜后表面形態(tài)的穩(wěn)定性。本研究結果提示在保留足夠的角膜基質床厚度前提下，FS-LASIK Xtra在穩(wěn)定角膜后表面形態(tài)方面比FS-LASIK有明顯優(yōu)勢，但長期變化仍需進一步觀察研究。

我們推測出現這種現象的原因是角膜基質由板層結構疊加而成并延伸至角鞏膜緣，具有一定的抗張力來抵抗眼內壓，術中準分子激光對角膜中央基質的消融使角膜周邊基質的張力減弱導致周邊基質厚度增加；另外可能與膠原纖維的損傷愈合機制有關，交聯能介導膠原纖維間和膠原蛋白間形成新的共價鍵，在瘢痕愈合反應中，膠原纖維的收縮更強導致2種手術方式在近周邊區(qū)的角膜后表面高度變化量產生差異。彭予蘇等[25]發(fā)現角膜硬度系數的增加可能會造成角膜后表面高度變化增大。而角膜交聯能增加角膜的硬度，提高角膜的抗張力，可彌補一部分削弱的角膜生物力學，進一步解釋了本研究中FS-LASIK Xtra組ΔPCE數值高于FSLASIK組的原因。

但該聯合治療方案還存在一定的不足，術后早期部分患者有眼部刺激癥狀，視力恢復相對較慢，本研究中有20眼（21.7%）裂隙燈顯微鏡下可見角膜瓣下淺基質層出現灰白色高反光類似于角膜薄翳，均于術后1～3 個月減輕且不影響裸眼視力。快速角膜交聯是一種預防性手段，國內外目前尚無公認的統(tǒng)一標準，對于這類預防性治療須在FSLASIK專家共識標準的基礎上嚴格進行，避免盲目擴大適應證。

綜上，FS-LASIK Xtra矯正高度近視患者術后角膜形態(tài)學穩(wěn)定，中央區(qū)和旁中央區(qū)角膜后表面高度后移，近周邊區(qū)輕微增高，術后3個月時變化較大并趨于穩(wěn)定，矯正高度近視表現出良好的療效。高度近視患者行屈光手術時，術前應進行全面評估，角膜形態(tài)學與生物力學相結合，還需進行大樣本、長時間的研究以進一步探討FS-LASIK Xtra的安全性和有效性，為臨床工作的開展提供經驗指導。

利益沖突申明本研究無任何利益沖突

作者貢獻聲明王慶寶：收集數據，參與選題、設計及資料的分析和解釋；撰寫論文；對編輯部的修改意見進行修改。祖培培、范華：收集數據，參與選題、設計和修改論文的內容；王曉凡：收集數據，對數據進行整理及分析。季鵬、畢宏生：參與選題、設計和解釋，修改論文的關鍵性結果、結論，并對編輯部的修改意見進行審核