龍黎，郎咸云，黎慧，姜凱

手外傷是常見的職業(yè)性創(chuàng)傷。流行病學調查顯示，手外傷約占職業(yè)傷害的37%［1］。手外傷不僅易造成皮膚軟組織撕脫，還常合并骨骼、肌腱、神經、血管等嚴重多發(fā)傷。雖然多數(shù)手外傷患者接受了功能重建手術，但因缺乏及時有效的功能康復治療，致使部分患者發(fā)生關節(jié)僵硬、肌肉萎縮、手部運動功能障礙等并發(fā)癥，不能重返工作崗位，甚至失去了勞動能力，既造成了患者家庭經濟危機，還使患者背負了沉重的心理負擔。因此，如何加速患者功能康復進程、回歸正常生活已是當下研究的焦點。

1997 年丹麥哥本哈根大學Kehlet 教授首先提出了快速康復外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）［2］理念，其核心內容是基于循證醫(yī)學的圍手術期處置路徑，指導外科醫(yī)生、麻醉醫(yī)生、護理人員之間良好協(xié)作，科學有效地降低手術應激反應、手術損傷及并發(fā)癥，獲得優(yōu)質的護理體驗，最終達到功能快速康復的目的。隨著ERAS 在臨床的廣泛運用，基于循證醫(yī)學方法的研究發(fā)現(xiàn)［3］，在患者圍手術期內開展快速康復外科路徑，能夠提高機體功能康復效率，縮短住院時間，減少術后不良事件，但也有一些學者卻得出不一致的結論，對ERAS 理念的應用效果存在爭議。為此，本研究通過Meta 方法，對手外傷患者圍手術期應用快速康復護理的效果進行分析，以探討ERAS 理念的臨床價值。

1 資料與方法

1.1 數(shù)據來源與檢索

通過計算機搜索中國知網（China National Knowledge Infrastructure， CNKI）、萬方數(shù)字化期刊群數(shù)據庫（Wanfang database， WF）、中國生物醫(yī)學文獻數(shù)據庫（China biomedical database， CBM）、維普數(shù)據庫（Vip database， VIP），檢索其自建庫至2022 年9 月有關快速康復外科理念在手外傷圍手術期護理中的應用文獻。中文關鍵詞為快速康復外科理念、手外傷、帶蒂筋膜皮瓣修復術、手外傷皮瓣轉移修復術、圍手術期護理、安全性、有效性等；英文檢索詞為“the concept of enhanced recovery after surgery”“hand injury”“pedicled fasciocutaneous flap repair”“hand trauma flap transfer repair”“nursing during perioperative， effectiveness and safety”。

1.2 納入標準

納入文獻至少報告以下1 個結局指標。（1）研究設計：實施快速康復外科護理路徑符合中國加速康復外科臨床實踐指南，且為隨機對照試驗；（2）研究對象：各種原因導致手外傷的圍手術期患者；（3）干預方法：快速康復外科護理與常規(guī)護理的效果比較；（4）結局指標：包括治療有效率、手指關節(jié)總活動度、護理滿意度、治療依從性、術后疼痛評分、住院天數(shù)、術后不良事件。

1.3 排除標準

（1）綜述類、報告類、會議類文獻，涉及動物實驗文獻；（2）所實施的快速康復外科護理方法未具體表明；（3）提取文獻數(shù)據殘缺不完整；（4）同一研究團隊重復的相似試驗。

1.4 文獻篩查與提取

按照納入標準和排除標準，由2 名獨立評審人員進行文獻篩選和評估，收集和整理研究資料，不符合入選條件的予以剔除，提取數(shù)據主要包括第一作者、發(fā)表時間、病例數(shù)、手術方式、干預措施、患者年齡、各項結局指標等。

1.5 質量評價

納入文獻的質量評價，由接受培訓的2 名人員獨立評判，若對評價結果有爭議，則須經過2 人商討，或由第三方專家協(xié)助解決。使用Cochrane 手冊5.1.0 版（Cochrane Handbook for Systematic Reviews of Interventions version 5.1.0）評估偏倚風險，共7 個項目，評價結果分為“低風險偏倚”“不清楚”“高風險偏倚”。納入文獻中低風險偏倚≥4 個，定義為偏倚風險小，質量評為A 級；低風險偏倚為2 或3 個，定義為中度偏倚風險，質量評為B 級；如不符合上述標準，考慮偏倚風險高，則評為C 級。

1.6 統(tǒng)計學處理

采用Review Manager 5.3 軟件對抽取數(shù)據進行Meta 分析，計數(shù)資料采用95%CI的OR或RR值作為效應指標，連續(xù)性變量資料選擇95%CI的均數(shù)差（MD）或標準化均數(shù)差（SMD）值作為效應指標。異質性檢測使用χ2檢驗，檢驗水準設α=0.1。P≥0.1，I2<50%，數(shù)據具有同質性，選擇固定效應模型分析；P<0.1，I2≥50%，數(shù)據具有異質性，選擇隨機效應模型分析；合并效應量結果，檢驗水準設α=0.05。P<0.05 表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 文獻檢索結果

按納排標準檢索文獻，結果共搜索出中文文獻192 篇，英文文獻0 篇，其中重復文獻32 篇，33 篇文獻不符合入選標準，59 篇文獻數(shù)據不完整，58 篇文獻數(shù)據無法提取，最終可納入研究的文獻10 篇，均為隨機對照試驗，其中ERAS 護理組375 例和常規(guī)護理組366 例，2 組資料比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性?；咎卣饕姳?，檢索流程見圖1。

圖1 檢索文獻流程圖

2.2 質量評價

共納入10 篇文獻，根據Cochrane 手冊評價偏倚風險，結果3 篇文獻評估為偏倚風險小，質量評價為A 級，其余7 篇文獻呈中度風險偏倚，質量評價為B 級。質量評價結果見表2。

表2 偏倚風險評價

2.3 Meta 分析結果

2.3.1 治療有效率 10 篇納入文獻中，有5 篇文獻研究了護理治療的有效率，數(shù)據異質性檢驗發(fā)現(xiàn)P=0.69，I2=0，予以固定效應模型分析，結果顯示，實施ERAS 護理路徑的治療有效率高于常規(guī)護理組（OR=5.0， 95%CI：2.74～9.13，P<0.001），見圖2。

圖2 ERAS 護理組與常規(guī)護理組治療有效率Meta 分析

2.3.2 手指關節(jié)總活動度 10 篇納入文獻中，有3 篇文獻報道了術后手指關節(jié)總活動度結果，數(shù)據異質性檢驗發(fā)現(xiàn)P=0.58，I2=0，采取固定效應模型分析，結果顯示，ERAS 護理組術后手指關節(jié)總活動度優(yōu)于常規(guī)護理組（MD=18.02，95%CI：13.78～22.26，P<0.001）。見圖3。

圖3 ERAS 護理組與常規(guī)護理組手指關節(jié)總活動度Meta 分析

2.3.3 護理滿意度 10 篇納入文獻中，有3 篇文獻報告了患者護理滿意度。數(shù)據異質性檢驗發(fā)現(xiàn)P=0.91，I2=0，選擇固定效應模型分析，結果顯示，ERAS護理組的患者滿意度高于常規(guī)護理組（OR=12.87，95%CI： 3.71～44.59，P<0.001）。見圖4。

圖4 ERAS 護理組與常規(guī)護理組護理滿意度Meta 分析

2.3.4 治療依從性 10 篇納入文獻中，有2 篇文獻報道了術后治療依從性，但2 篇文獻的評價標準不一致，無法進行Meta 分析。周立等［6］通過3D 打印模型結合ERAS 護理對手功能康復鍛煉進行指導，并從方法掌握、按時鍛煉、遵從醫(yī)囑、定期復查4 個方面與常規(guī)護理組比較，發(fā)現(xiàn)ERAS 護理組治療依從性更高，具體為ERAS 護理與常規(guī)護理出院3 個月的依從性比較：方法掌握（100%vs50%）、按時鍛煉（94.4%vs.44.4%）、遵從醫(yī)囑（100%vs.50%）、定期復查（100.0%vs.44.4%）；ERAS 護理與常規(guī)護理出院6 個月的依從性比較：方法掌握（100.0%vs.44.4%）、按時鍛煉（94.4%vs.38.9%）、遵從醫(yī)囑（100%vs.50%）、定期復查（100.0%vs.38.9%）。而郭洪娟等［5］在出院第2、4、6、8 周，及第6 和12 個月對手功能康復治療依從性進行評

分，但具體評分標準未列出，結果顯示，ERAS 護理和常規(guī)護理得分分別為（2.69 ± 0.98）和（1.44 ±1.08）分，說明ERAS 護理干預下患者治療依從性更高。

2.3.5 視覺模擬量表（visual analogue scale， VAS疼痛評分 10 篇納入文獻中，有6 篇報道了術后VAS 疼痛評分，數(shù)據異質性檢驗發(fā)現(xiàn)P<0.001，I2=94%，選擇隨機效應模型分析，結果提示，ERAS 護理組術后VAS 疼痛得分低于常規(guī)護理組（SMD=-1.87，95%CI：-2.78～-0.96，P<0.001）。見圖5。

圖5 ERAS 護理組與常規(guī)護理組術后VAS 評分Meta 分析

2.3.6 住院天數(shù) 10 篇納入文獻中，有3 篇文獻統(tǒng)計了住院天數(shù)，數(shù)據異質性檢驗發(fā)現(xiàn)P=0.06，I2=65%，應用隨機效應模型分析，發(fā)現(xiàn)與常規(guī)護理比較，應用ERAS 護理可縮短患者住院天數(shù)（MD=-3.36，95%CI：-4.91，-1.81，P<0.001）。見圖6。

圖6 ERAS 護理組與常規(guī)護理組患者住院天數(shù)Meta 分析

2.3.7 不良事件 10 篇納入文獻中，有5 篇文獻［5,8,10,12-13］以術后不良反應作為評價指標，其中文獻［5］僅報道了術后上肢功能障礙，其他4 篇文獻均以總不良反應發(fā)生率作為評價指標，遂對文獻數(shù)據合并分析，數(shù)據異質性檢驗發(fā)現(xiàn)P=0.93，I2=0，采取固定效應模型分析，結果顯示，與常規(guī)護理比較，采取ERAS 護理可減少術后不良事件（RR=0.28，95%CI：0.14～0.57，P=0.000 4）。見圖7。

2.3.8 發(fā)表偏倚 采用漏斗圖對本研究所報道的治療有效率、手指關節(jié)總活動度、護理滿意度、VAS疼痛評分、住院天數(shù)、不良事件進行發(fā)表偏倚分析，結果顯示，治療有效率、VAS 疼痛評分、住院天數(shù)、不良事件所對應的漏斗圖表現(xiàn)離散性較大，其原因可能是研究人員對觀測指標所使用的數(shù)據測量方法不同而產生差異，也可能是各個地方的醫(yī)護人員圍手術期內具體實施的ERAS 護理方案存在差異。見圖8～13。

圖8 治療有效率漏斗圖

圖9 手指關節(jié)總活動度漏斗圖

圖10 護理滿意度漏斗圖

圖11 VAS 評分漏斗圖

圖12 住院天數(shù)漏斗圖

圖13 不良事件漏斗圖

3 討論

本研究將ERAS 護理路徑應用于手外傷圍手術期，發(fā)現(xiàn)常規(guī)護理與ERAS 護理治療有效率、手指關節(jié)總活動度、護理滿意度、術后疼痛VAS 評分、住院天數(shù)、術后不良事件比較差異均有統(tǒng)計學意義。

Meta 分析發(fā)現(xiàn)，ERAS 護理路徑在術后治療有效率和手指關節(jié)總活動度方面，均優(yōu)于常規(guī)護理組，能有效促進患者手功能的康復，與Li 等［14］相關研究結局一致。但在治療依從性上，由于納入研究文獻的評價標準不一致，異質性偏大，合并效應結果無法進行Meta 分析，今后需要更多高質量的文獻加以完善。Meta 分析顯示，手外傷患者圍手術期實施ERAS 護理路徑，與常規(guī)護理相比，不僅縮短了患者住院時間，還提高了患者護理滿意度，與Yilmaz等［15］研究結論較一致。本研究還發(fā)現(xiàn)，接受ERAS護理的患者，與常規(guī)護理比較，疼痛程度更低、術后并發(fā)癥更少，但國外相關Meta 分析得出的結論卻不一致 ，這可能與國外研究實施的ERAS 護理路徑，以及結果測量方法、評價標準存在較大差異有關［16-17］。

本研究尚存在一定的局限性：（1）所納入的均為中文文獻，且提取的總樣本量較??；（2）治療依從性是ERAS 護理方案的主要評價指標，而研究中提取的數(shù)據未滿足定量分析條件，無法表明ERAS 對治療依從性的影響；（3）本研究中VAS 評分和住院天數(shù)存在較大異質性，可能來自臨床操作、評價方法的異質性，包括ERAS 具體實施內容的差異，以及測量方法不一致。

今后為了能進一步評判ERAS 對手外傷圍手術期護理效果的影響，需設計更為科學、嚴謹、樣本量充足的隨機對照試驗，驗證ERAS 應用效果的可靠性。