毛俊文,王嘉欣,耿 力

(吉林大學第二醫(yī)院 1.內分泌科;2.血管外科,吉林 長春130041)

1 臨床資料

患者李某某,女,58歲,因“發(fā)現血糖升高4年,血糖控制不佳半個月”于2021年9月入院。既往高血壓病史7年,血壓最高180/100 mmHg。甲狀腺結節(jié)病史5年。腦梗死病史1年,住院系統治療,未遺留肢體活動不便。高脂血癥病史1年。7年前行子宮切除術,有輸血史。查體:體溫(T)、呼吸(R)、脈搏(P)正常,血壓(BP)130/80 mmHg。神志清晰,自主體位,面唇顏色正常,淺表淋巴結未觸及腫大。胸骨無壓痛,心肺系統查體正常。腹部平坦,下腹正中可見一長約10 cm手術瘢痕,腹軟,肝、脾未觸及腫大,無壓痛及反跳痛,未觸及腹部包塊,腹部血管無雜音。實驗室檢查:空腹血糖12.13 mmol/L,糖化血紅蛋白8.0%;空腹胰島素6.94 mU/L,空腹C肽4.03 ng/ml;餐后1 h胰島素27.18 mU/L,餐后1 h C肽7.64 ng/ml;餐后2 h胰島素23.85 mU/L,餐后2 h C肽9.82 ng/ml;尿糖-,尿蛋白2+,尿白細胞+,尿酮體-;抗胰島素抗體(IAA)-;血肌酐86 μmol/L,尿酸431 μmol/L,肝功能正常。胸部CT右肺中葉少許慢性炎癥。腹部彩超示脾略大。肝膽脾CT提示脾大,超過5個肋單元,其內見條片狀低密度影。多次化驗血常規(guī)均示全血細胞異常增高,RBC(5.70～6.3)×1012/L,HGB153～171 g/L,MCV82.6～84.7fl,PCV47.4～54.1%,WBC(11.3～23.0)×109/L,PLT(482.3～796.0)×109/L。骨髓象顯示骨髓增生活躍,粒紅比例大致正常,粒細胞各階段細胞可見,以偏成熟階段細胞為主,紅系各階段細胞可見,以中晚幼紅細胞為主,巨核細胞多見,可見包體大、分葉多的巨核細胞。血片示白細胞總數增多,粒細胞呈核左移,成熟紅細胞輕度大小不一,未見有核紅細胞,淋巴細胞占12%,血小板呈大堆分布。血象、骨髓象均提示真性紅細胞增多癥(PV)可能。JAK2基因V617突變型檢測+,突變型27.55,野生型64,突變比率64.00%。JAK2基因第12外顯子未發(fā)現突變。MPL基因第10號外顯子突變-。CALR基因第9號外顯子突變(-)。BCR/ABL融合基因定性檢測(-)。

本例符合2型糖尿病(1999年WHO糖尿病專家委員會診斷標準)及真性紅細胞增多癥(2016年WHO標準)的臨床診斷。入院后給予胰島素泵持續(xù)皮下注射降糖治療,空腹血糖波動在13.5～16.7 mmol/L,餐后2 h血糖波動在14.2～18.9 mmol/L。出院后使用胰島素四針皮下注射,后因個人原因無法使用胰島素。患者胰島素抵抗指數為3.74,考慮胰島素抵抗存在,遵醫(yī)囑停用胰島素改為西格列汀二甲雙胍片(捷諾達)450 mg/次,2次/日早晚餐中口服降糖治療,并給予干擾素300萬IU/次,3次/周,皮下注射。3個月后復查空腹血糖7.70 mmol/L;糖化血紅蛋白8.20%;尿糖-,尿蛋白1+,白細胞3+;自行監(jiān)測血糖,空腹血糖波動在7.2～9.5 mmol/L,餐后2 h血糖波動在9.3～11.8 mmol/L。復查血常規(guī):RBC 5.33×1012/L,HGB 157 g/L,MCV 88.4fl,PCV 47.2%,WBC 10.1×109/L,PLT 358.6×109/L。此后繼續(xù)規(guī)律應用干擾素及捷諾達,1年半后復查糖化血紅蛋白6.40%;空腹血糖6.7 mmol/L;血常規(guī)RBC 5.03×1012/L,HGB 142 g/L,WBC 8.2×109/L,PLT 280×109/L。自行監(jiān)測空腹血糖波動在6.0～7.5 mmol/L,餐后2 h血糖6.5～8.9 mmol/L。

2 討論

國外有學者表明[1],PV患者由于血細胞成分增多,血黏度增加,會減慢胰島素的血液循環(huán),使糖耐量減低,誘發(fā)糖尿病。但當T2DM合并PV時,患者的糖化血紅蛋白會受到血紅蛋白異常升高的影響,而造成假性糖化血紅蛋白升高,因此檢測糖化血紅蛋白無法正確反映患者短期血糖控制情況,需通過監(jiān)測患者空腹及餐后1 h、2 h血糖評估患者血糖情況。

另有研究表明,PV患者紅細胞內糖酵解酶活性增高,會導致PV假性低血糖[2]。當T2DM合并PV時,會增加胰島素抵抗,導致外周組織對胰島素作用的敏感性降低,因此,在降糖藥物選擇上應優(yōu)先選擇減輕胰島素抵抗且較少出現低血糖風險的雙胍類藥物。其作用除了能減少肝糖原分解、增強組織細胞對胰島素的敏感性,還能調節(jié)血脂,減輕血液黏滯度,抑制血小板集聚,長期使用可能有助于糖尿病合并PV患者減低出現血栓并發(fā)癥的風險。

高血糖患者[3]相較于非糖尿病患者更易出現內部微循環(huán)紊亂,對動脈內膜造成直接損傷,出現動脈粥樣硬化。而糖尿病合并PV的患者[1]由于血液中紅細胞明顯增多,大大的增加了血液的黏滯度,過多的血容量會造成血管內流速減低和血管壓力升高,從而導致血管內皮細胞受損,反復形成血栓。故2型糖尿病合并PV患者,應在確診PV早期及時給予抗血小板聚集藥物(如阿司匹林、氯吡格雷等)預防血栓[4-6],必要時予以抗凝治療(如急性期應用肝素或低分子肝素)或溶栓治療。

PV多隱匿起病[7],大部分患者臨床表現不典型,僅在偶然體檢血常規(guī)時才發(fā)現紅細胞增多,因無明顯不適癥狀,不能引起足夠重視,在臨床中易誤診、漏診。少數患者以腦血管意外為首要表現就診于神經科,而本例中患者為中年女性,起病緩慢,既往有糖尿病病史4年,腦梗死病史1年,均較確診真性紅細胞增多癥早,可能由于此病早期紅細胞及血紅蛋白增高不明顯,血象處于正常代償階段?；颊呷朐汉蠖啻涡醒Ｒ?guī)檢測,排除血液濃縮及缺氧,血紅蛋白仍持續(xù)升高,故考慮診斷為PV,完善骨髓穿刺檢查及相關的基因檢測。