金穎 張曉梅 許秋雯 姜良鐸

肺癌是我國及世界上發(fā)病率和死亡率較高的惡性腫瘤之一,以外科手術(shù)根治性切除治療為主,復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移是肺癌患者死亡的重要原因之一?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)防治肺癌復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移主要包括系統(tǒng)性全身治療如化療、靶向治療,或聯(lián)合局部手術(shù)、放療等方法[1];中醫(yī)學(xué)防治肺癌復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移則有“從腎論治”[2]“癌毒傳舍”[3]理論等。本團(tuán)隊(duì)在臨床中發(fā)現(xiàn)肺癌復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移與三焦膜性管道密切相關(guān),現(xiàn)通過分析其與肺癌復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的關(guān)系,以期為中醫(yī)學(xué)防治肺癌復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移提供新的思路與方法。

1 三焦膜性管道為肺癌復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的通道

1.1 肺癌復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的形成機(jī)制

癌細(xì)胞主要通過淋巴管及血管等進(jìn)行轉(zhuǎn)移,由于肺內(nèi)包含豐富的淋巴、間質(zhì)組織等,因此肺癌的復(fù)發(fā)在臨床中較為常見。轉(zhuǎn)移是肺癌患者臨床治療失敗的主要原因,其發(fā)生機(jī)制尚未明確,目前有研究認(rèn)為肺癌復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移與上皮間充質(zhì)轉(zhuǎn)化、腫瘤微環(huán)境的形成、血管及淋巴管的生成等因素有關(guān)[4]。

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為肺癌是由于人體正氣虧虛,邪毒侵襲,致使肺臟功能失調(diào),氣滯濕阻,痰瘀凝滯,日久化毒為癌。周仲瑛教授認(rèn)為癌毒具有流竄性,為惡性腫瘤轉(zhuǎn)移播散的根本原因,癌毒殘留體內(nèi)為腫瘤復(fù)發(fā)之源[5];常中飛等[6]提出經(jīng)絡(luò)是惡性腫瘤轉(zhuǎn)移的主要途徑。本團(tuán)隊(duì)認(rèn)為肺癌復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移是由于癌毒內(nèi)伏于人體,在機(jī)體正虛或是其他因素的誘發(fā)下,三焦郁滯不通,癌毒與體內(nèi)痰濁相互搏結(jié),流于全身各處,與瘀血相結(jié)停留于轉(zhuǎn)移部位,其基本病機(jī)為三焦郁滯、正虛伏毒。

1.2 三焦膜性管道溝通機(jī)體上下內(nèi)外

三焦之名首見于《黃帝內(nèi)經(jīng)》,為六腑之一,其有形質(zhì)?！鹅`樞·營衛(wèi)生會(huì)》:“營出于中焦,衛(wèi)出于下焦。上焦出于胃上口,并咽以上,貫膈而布胸中,走腋,循太陰之分而行,還至陽明,上至舌,下足陽明……中焦亦并胃中,出上焦之后,此所受氣者,泌糟粕,蒸津液,化其精微,上注于肺脈,乃化而為血……下焦者,別回腸,注于膀胱而滲入焉”,描述了三焦在體內(nèi)的循行位置。

現(xiàn)代中醫(yī)學(xué)對(duì)三焦有了更深入的研究,例如陳潮祖教授提出了“膜腠三焦”說[7],認(rèn)為三焦包括膜原和腠理兩部分,膜原是筋的延伸,腠理是膜外組織間隙,以肝—筋—膜的聯(lián)屬說明三焦之膜根于肝,是精氣血津液出入的通道。孔光一等[8]提出了“少陽三焦膜系理論”,認(rèn)為三焦膜系涵蓋所在臟腑、管腔內(nèi)外及肌肉、筋骨間的各種膜層及所屬功能,可分為外通性膜系和內(nèi)通性膜系兩類,其中外通性膜系主要為直接與外界相通的呼吸道與消化道,吸納營養(yǎng)排出廢物而內(nèi)輸,內(nèi)通性膜系主要為血運(yùn)通道內(nèi)外的膜層,供運(yùn)營養(yǎng)遍及全身及排廢而外輸;并提出三焦膜系起源于腎,膜系相連、腎膜起動(dòng)從而維持五臟六腑之功能。

姜良鐸教授[9]結(jié)合自身臨床經(jīng)驗(yàn)提出了“三焦膜性管道論”,認(rèn)為三焦是人體器官的包膜、淋巴、間質(zhì)組織等組成的人體臟與臟、臟與腑間聯(lián)系的膜性四通管狀通道,上下流通連接心肺等五臟六腑,內(nèi)外流通連接衛(wèi)表肌腠皮膚筋骨,其中流暢著氣、流通著水液等,為氣與水液運(yùn)行的通道。病變可通過三焦膜性管道傳變轉(zhuǎn)移,為多臟腑多部位同病的樞紐,三焦郁滯為多臟腑病變的病機(jī)關(guān)鍵[10]。

1.3 三焦膜性管道“以通為用”

三焦膜性管道的形質(zhì)特點(diǎn)決定其“以通為用”的生理特點(diǎn),三焦通暢,膜性管道內(nèi)氣血津液運(yùn)行正常,精微得以輸布全身各處,糟粕得以排出體外;三焦郁滯不通,則氣機(jī)失調(diào),津液輸布失常,出現(xiàn)痰、飲、水、濕等病理產(chǎn)物,進(jìn)一步影響血液運(yùn)行,產(chǎn)生血瘀的病變,日久水濕內(nèi)停,痰瘀互結(jié),從而引發(fā)多種疾病。

1.3.1 通行水液 三焦膜性四通管道通行水液。《靈樞·營衛(wèi)生會(huì)》云“上焦如霧,中焦如漚,下焦如瀆”,《素問·靈蘭秘典論篇》云“三焦者,決瀆之官,水道出焉”,《靈樞·五癃津液別》云“津液各走其道,故三焦出氣,以溫肌肉,充皮膚,為其津,其流而不行者,為液”。其中上焦連接心肺,肺為水之上源,上出頭面諸竅,外出皮膚肌腠;中焦連接脾胃,“飲入于胃,游溢精氣,上輸于脾,脾氣散精,上歸于肺,通調(diào)水道,下輸膀胱”;下焦連接腎與膀胱,腎主水,腎氣蒸化將水液中清者上騰于肺。

1.3.2 完成氣機(jī)氣化 三焦膜性四通管道又可完成氣機(jī)氣化。三焦為元?dú)庵畡e使,通行元?dú)?與五臟六腑相連,《難經(jīng)·三十一難》云“三焦者,水谷之道路,氣之所終始也”,《難經(jīng)·六十六難》云“三焦者,原氣之別使也,主通行三氣,經(jīng)歷五臟六腑”。上焦流通著自然界清氣與水谷精微結(jié)合而成的宗氣;中焦流通著水谷精微之氣,為氣化之樞紐;下焦連腎,腎中元?dú)饪芍辖棺跉馀c中焦谷氣布散于周身,從而使機(jī)體上下內(nèi)外氣機(jī)調(diào)暢;氣機(jī)調(diào)暢,兼有腎陽的推動(dòng),則可完成氣化,化生的精微物質(zhì)內(nèi)聯(lián)臟腑、外達(dá)皮膚筋骨以護(hù)衛(wèi)人體。

1.4 癌毒通過三焦膜性管道在體內(nèi)運(yùn)行布散

三焦是人體器官的包膜、淋巴、間質(zhì)組織等組成的人體臟與臟、臟與腑間聯(lián)系的膜性四通管狀通道,分布廣泛,且具有連續(xù)性,其上下連接肺脾腎等五臟六腑,內(nèi)外又可連接內(nèi)在臟腑與外在皮膚筋骨等,氣和水液可在該膜性四通管道中上下內(nèi)外雙向流通[9]。肺內(nèi)淋巴、間質(zhì)組織、呼吸膜等屬上焦,癌毒在上焦內(nèi)運(yùn)行,停滯于肺內(nèi)某處則形成復(fù)發(fā)。肺癌的肺外轉(zhuǎn)移以腦轉(zhuǎn)移、骨轉(zhuǎn)移為主,肝轉(zhuǎn)移次之。三焦為氣和水液運(yùn)行的通道,同時(shí)也是邪氣運(yùn)行的通道,故癌毒也可以通過三焦膜性管道從一個(gè)臟器轉(zhuǎn)移到其他臟器,例如腦內(nèi)包含豐富的腦膜,由于膜系的連續(xù)性,癌毒可上行于腦形成腦轉(zhuǎn)移;癌毒也可通過三焦膜性四通管道外達(dá)于骨骼形成骨轉(zhuǎn)移;肝內(nèi)血管豐富,肝外亦有腹膜淋巴等覆蓋,癌毒可下行于此形成肝轉(zhuǎn)移。綜上所述,本團(tuán)隊(duì)認(rèn)為三焦膜性管道為肺癌復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的通道。

2 三焦郁滯促進(jìn)癌毒停滯

三焦膜性管道“以通為用”,三焦通暢,膜性管道內(nèi)氣血津液運(yùn)行正常,精微得以輸布全身各處,糟粕得以排出體外;任何一種致病因素導(dǎo)致三焦郁滯不通,則氣機(jī)失調(diào),津液輸布失常,出現(xiàn)痰、飲、水、濕等病理產(chǎn)物,進(jìn)一步影響血液運(yùn)行,產(chǎn)生血瘀的病變,日久水濕內(nèi)停,痰瘀互結(jié),從而引發(fā)多種疾病。

本團(tuán)隊(duì)認(rèn)為癌毒為肺癌復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的“種子”,三焦郁滯導(dǎo)致氣血津液失調(diào),水濕內(nèi)停,痰凝血瘀,病理產(chǎn)物蓄積于人體某臟腑或脈絡(luò)部位,可進(jìn)一步造成該部位微環(huán)境即“土壤”的改變。若三焦通暢,氣血津液運(yùn)行正常,人體中沒有適合種子生存的土壤,此時(shí)癌細(xì)胞處于休眠狀態(tài),不會(huì)形成肺癌復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移;而當(dāng)各種因素導(dǎo)致三焦郁滯不通,氣血津液運(yùn)化失常,產(chǎn)生氣郁、痰凝、血瘀的病理產(chǎn)物,使人體形成了適合種子生存的土壤,癌細(xì)胞定植于肺形成復(fù)發(fā),定植于其他臟腑等則形成肺癌轉(zhuǎn)移。

2.1 氣機(jī)失調(diào)、氣化不利

三焦郁滯不通,最初以氣機(jī)不暢、水道不通為主,氣機(jī)失調(diào)影響機(jī)體津液的正常輸布運(yùn)行,津液停滯于體內(nèi)又進(jìn)一步影響氣機(jī)的調(diào)暢,二者互為因果;繼而三焦氣化不利,氣化受阻引起津液的輸布排泄障礙,形成痰、飲、水、濕等病理產(chǎn)物。由于肺癌患者正氣虧虛,氣虛無力推動(dòng)水行,水停痰凝濕阻,導(dǎo)致癌毒停滯于三焦膜性管道內(nèi),淋巴屬于三焦膜性管道的重要組成部分,故在臨床中多見淋巴結(jié)腫大。

2.2 氣血阻滯、痰瘀互結(jié)

三焦郁滯后期,氣滯痰凝濕阻,氣為血之帥,氣行則血行,氣不行則血停而為瘀;痰飲為有形實(shí)邪,“痰之為物,隨氣升降,無處不到”,可隨氣行流竄全身,阻滯氣機(jī)妨礙血行,痰凝氣滯,瘀阻脈絡(luò),痰瘀互結(jié),常于機(jī)體薄弱處形成結(jié)節(jié)或積聚。 癌毒隨痰飲瘀血停滯于三焦膜性管道中運(yùn)行布散內(nèi)伏,由于癌毒致病每多挾痰具有流動(dòng)性,故可以通過三焦膜性管道流于全身各處,從而形成機(jī)體各處的轉(zhuǎn)移灶,如上犯于腦則為腦轉(zhuǎn)移,留于肝則為肝轉(zhuǎn)移,流竄于筋骨可形成骨轉(zhuǎn)移。

3 疏利三焦、扶正抗癌以防治肺癌復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移

根據(jù)肺癌復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移三焦郁滯、正虛伏毒的基本病機(jī),治療應(yīng)以疏利三焦、扶正抗癌為主。疏利三焦、扶正抗癌消除三焦郁滯,重在“通、化、調(diào)”[9],三焦氣血運(yùn)行通暢,氣化功能恢復(fù),痰凝血瘀得化,癌毒無法定植與之相結(jié)合從而達(dá)到扶正抗癌的目的。

3.1 通

“通”即通暢三焦氣機(jī)。三焦為六腑之一,具有“以通為用,以降為順”的特點(diǎn),故疏利三焦首重“通”法。治療以調(diào)理氣機(jī)、通調(diào)水道以及祛除水濕痰飲為主,從而解除三焦郁滯狀態(tài)。臨床中常用柴胡、枳實(shí)、枳殼、香附、木香、桔梗、旋覆花等理氣調(diào)暢三焦氣機(jī),桂枝、茯苓、澤瀉、桑白皮、車前子等利水化濕,半夏、白芥子、浙貝母、膽南星、牡蠣等化痰散結(jié)。

3.2 化

“化”即恢復(fù)三焦氣化功能。氣化是由人體之氣的運(yùn)動(dòng)而引起的精氣血津液等物質(zhì)與能量的新陳代謝過程,正如《素問·陰陽應(yīng)象大論篇》云:“味歸形,形歸氣;氣歸精,精歸化;精食氣,形食味;化生精,氣生形……精化為氣?！痹?dú)庥赡I所藏之先天之精化生,通過三焦而流行于全身;宗氣由肺吸入的自然界之清氣與脾胃運(yùn)化水谷精微所化生的水谷之氣相結(jié)合而成,因此氣的化生與肺脾腎三臟密切相關(guān)。治療以補(bǔ)益肺脾腎、溫陽化氣為主。臨床中常用黨參、黃芪、靈芝、太子參、山藥、白術(shù)、蛤階等補(bǔ)益肺脾腎三臟之氣,以化生精微;鹿角片、炮姜、杜仲等溫陽化氣,從而恢復(fù)三焦氣化功能。

3.3 調(diào)

“調(diào)”即調(diào)理臟腑氣血。三焦郁滯是多臟腑多部位同病的病機(jī)關(guān)鍵,因此治療應(yīng)恢復(fù)臟腑之間正常的生克制化關(guān)系,以及氣血津液之間互相依存互相轉(zhuǎn)化的關(guān)系。例如,應(yīng)用郁金、姜黃、當(dāng)歸、川芎、雞血藤、地龍、穿山龍等理氣行血以調(diào)和血脈。對(duì)于肺癌骨轉(zhuǎn)移患者,其病位在肺腎,可給予補(bǔ)骨脂、菟絲子、枸杞、肉蓯蓉等補(bǔ)腎固本的藥物。此外,可根據(jù)氣、血、陰、陽的虧虛給予相應(yīng)的藥物?！罢{(diào)”又有扶正之作用,正氣是決定發(fā)病的關(guān)鍵因素,正氣虧虛,不能抵御癌毒的侵襲,癌毒往往頑固難解且易耗傷正氣,日久正氣更虛,癌毒隨三焦膜性管道擴(kuò)散,形成轉(zhuǎn)移灶,因此治療應(yīng)注重扶正?！罢{(diào)”還要注意抑癌解毒,臨床常用白花蛇舌草、紅豆杉、全蝎等抑癌解毒。

4 小結(jié)

肺癌復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移是全身性、多臟腑疾病,預(yù)后較差,為肺癌患者治療失敗乃至死亡的重要原因之一,現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)其治療以外科手術(shù)、放療、化療為主。三焦膜性管道論在治療多臟腑疾病及復(fù)雜疾病方面具有一定優(yōu)勢(shì)。本團(tuán)隊(duì)認(rèn)為三焦膜性管道為肺癌復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的通道,其發(fā)病的基本病機(jī)為三焦郁滯、正虛伏毒,并提出疏利三焦、扶正抗癌的治療原則,以期為中醫(yī)學(xué)防治肺癌復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移提供新的思路與方法。