劉璐瑤 劉敏

附子湯出自仲景所著《傷寒論》,后世醫(yī)家據(jù)此化裁衍生出多種方藥,被廣泛應(yīng)用于臨床。六經(jīng)皆有表里之分、經(jīng)臟(腑)之別,少陰作為六經(jīng)之一,其亦有表里;附子湯證屬少陰,《傷寒論選讀》[1]將附子湯證列為少陰病里證,但關(guān)于其表里屬性仍有待商榷,目前對此探討研究也較少;課題組前期提出“附子湯證屬少陰表證”之論,其與太陽傷寒表證貌似癥同而實異,與少陰里證的脈微細(xì)、但欲寐、下利亦有質(zhì)的區(qū)別,萬不可等同混淆,表里之別,失之毫厘則差之千里。

1 六經(jīng)皆有表證

何謂之表?表里辨證作為八綱辨證之一,充分體現(xiàn)了對立統(tǒng)一的哲學(xué)思想,無表就無所謂里。東漢仲景所撰《傷寒雜病論》,分六經(jīng)而有陰陽表里,立八綱再明寒熱虛實,其原文多次論述表里之別,如“寸口脈浮為在表,沉為在里”“五臟為里,六腑為表”“三陽為表,三陰為里”,體現(xiàn)了仲景六經(jīng)辨證中表里辨證的思想。

從人體部位而論,表指的是皮毛、肌腠、經(jīng)脈、筋骨、血脈;里即是指臟腑、氣血、骨髓。表中亦可分表里,皮毛、肌腠與外界直接相通,可稱之為“表之表”;經(jīng)脈、筋骨、血脈位置稍深, 但又不與外界直接相通, 可稱之為“表之里”[2]。就《傷寒論》中營衛(wèi)氣血而言,外感病以“營衛(wèi)主表,氣血主里”為基本原則,其中衛(wèi)為表中之表, 居于最外, 血為里中之里, 居于最里, 營為表中之里, 氣為里中之表[3]。故如劉英鋒等[4]學(xué)者所訴“表證者,乃外邪所犯在人體軀殼外周之諸癥的統(tǒng)稱,其具體包括邪犯皮毛、肌肉、腠理、經(jīng)脈、血脈、筋脈、骨節(jié)、苗竅、營衛(wèi)等各表淺地帶”。

六經(jīng)各有所屬之臟腑、經(jīng)絡(luò)、體竅,臟腑屬里,經(jīng)絡(luò)、體竅屬表,風(fēng)寒之邪直中經(jīng)絡(luò)、體竅,均可引起六經(jīng)表證,故言“六經(jīng)皆有表證”[5]。隨著后世對《傷寒論》的深入研究,世人亦多持“六經(jīng)皆有表證”之論,柯琴[6]有言:“六經(jīng)各有傷寒,非傷寒獨有六經(jīng)”,尤在涇于《傷寒貫珠集》[7]中亦有論述“夫風(fēng)寒中人,無有常經(jīng),是以傷寒不必定自太陽,中寒不必定自三陰。論中凡言陽明中風(fēng),陽明病若中寒及少陽中風(fēng),太陰少陰厥陰中風(fēng)等語,皆是本經(jīng)自受風(fēng)寒之證,非從太陽傳來者也”,劉渡舟有論“六經(jīng)皆有表里寒熱虛實”,薛伯壽則認(rèn)為“傷寒六經(jīng)皆有表”[8]。而所謂少陰表證,即是指外邪侵襲少陰經(jīng)脈,發(fā)病初期,邪氣尚在淺表部位,所表現(xiàn)出來的證候。當(dāng)外邪侵襲少陰,其于手足少陰經(jīng)脈循行部位及營衛(wèi)等生理物質(zhì)、心所主脈、腎所主骨、心開竅于舌、腎開竅于耳等淺表部位必有相應(yīng)表現(xiàn)。而單純的少陰表證必定無少陰里證或不以里證為主。

2 少陰亦分表里

早于《靈樞·經(jīng)脈》就有言“心手少陰之脈,起于心中,出屬心系下膈,絡(luò)小腸……主心所生病者:目黃、脅痛,臑臂內(nèi)后廉痛、厥,掌中熱、痛”“腎足少陰之脈:起于小指之下,邪走足心……循內(nèi)踝之后……貫脊屬腎,絡(luò)膀胱……是主腎所生病者:口熱、舌干……嗜臥,足上熱而痛”,其祥述了手、足少陰經(jīng)脈之循行部位及其病癥表現(xiàn),但未予區(qū)分表里。仲景所撰《傷寒雜病論》,分六經(jīng)而有陰陽表里,立八綱再明寒熱虛實,雖無少陰表證之名,然含少陰表證之實。

至金元時期,劉完素于《素問病機氣宜保命集》[9]論述風(fēng)寒中經(jīng)絡(luò)時,提及了小續(xù)命湯加減可用以治療“中風(fēng)有汗無熱”之少陰經(jīng)中風(fēng)。后王肯堂《證治準(zhǔn)繩》[10]引用此方來治療風(fēng)中少陰經(jīng)絡(luò)之中風(fēng)。至清代,柯琴于《制方大法篇》中言道“少陰表藥麻黃附子細(xì)辛湯”,明示了少陰表證之方藥治法,明確提出了少陰表證的存在依據(jù)[6]。

時人對此亦多有探討,胡希恕提出“無熱惡寒,發(fā)于陰也”中的“陰”,即是指少陰病即表陰證[11];姚荷生[12]則參考仲景原文六經(jīng)六氣再結(jié)合八綱辨證,運用寒溫統(tǒng)一的觀點,采取六經(jīng)主證、變證為綱,表、里、半表半里為目的分類方式,將少陰表證分為少陰主證表證即少陰中風(fēng)、少陰傷寒,和少陰變證表證;閆寧哲等[13]學(xué)者則結(jié)合五運六氣學(xué)說將少陰表證分少陰中風(fēng)與少陰傷寒;然對于少陰表證所含方證,歷來眾說紛紜,莫衷一是,時人多有認(rèn)同麻黃細(xì)辛附子湯、麻黃附子甘草湯證屬少陰表證者,治以扶陽解表,亦有認(rèn)同少陰咽痛之甘草湯、桔梗湯等證屬少陰表證者[14],然甚少有提及附子湯證者。歷來附子湯證的表里屬性頗具爭議,普通高等院校規(guī)劃教材《傷寒論選讀》將附子湯證列為少陰病里證范疇[1],謝君成[5]、祝盼盼[15]等學(xué)者則認(rèn)為其屬少陰表證,但并未詳細(xì)剖析其根本緣由。

3 從傳變論附子湯證屬少陰表證

仲景在論述304、305條[1]時以少陰病冠之,且行文未見過經(jīng)或傳變之轉(zhuǎn)屬他經(jīng)之變,可知仲景意指附子湯證屬少陰病。而據(jù)《傷寒論》六經(jīng)傳變規(guī)律[1],少陰病之成因有二:—是他經(jīng)傳來。少陰病可由三陽病或太陰病失治誤治而來,而太陽、少陰互為表里,邪襲太陽,邪氣不解,尤易循經(jīng)傳至少陰。太陽表證未解,循經(jīng)傳至少陰,雖從陽入陰,從表入里,但邪之所集中反映于體表,仍為表證,而稱之為少陰表證。正如胡希恕老先生所言“表是病邪反應(yīng)的病位,不要以為是病變所在的病位。就是說,即使病變在里,但病邪集中反應(yīng)于表,即稱之為表證,亦或稱之為邪在表或病在表”[16]。

二是本經(jīng)自感,邪氣直中少陰。正所謂“實則太陽,虛則少陰”,據(jù)此,陳慎吾有言“少陰病者,全身機能衰退之人感受風(fēng)寒之證也。凡邪之中人,其人素壯實者則發(fā)為太陽,素虛弱者則發(fā)為少陰。”正盛之人感邪,正邪斗爭于表,從而呈現(xiàn)出惡寒發(fā)熱、頭項僵痛、脈浮之太陽表證癥候;而正虛之人感邪,邪氣直中少陰,起病之初,有客于經(jīng)脈之表,有客于骨節(jié)之表。本文所述方證,則是由風(fēng)寒邪氣直中少陰所致,內(nèi)寒外寒相應(yīng),內(nèi)外寒不解,則見惡寒、手足寒;寒邪凝滯經(jīng)脈骨節(jié),故感身體痛、骨節(jié)痛。其人雖陽氣素虛,但病邪尚未入內(nèi),尚無里證癥候,仍在表也。

4 從癥狀論附子湯證屬少陰表證

據(jù)304、305兩條條文[1],可見附子湯之主癥“背惡寒、身體痛、骨節(jié)痛、手足寒、脈沉”,與太陽傷寒表證“發(fā)熱惡寒,頭身痛,舌苔薄白,脈浮”貌似癥同而實異,然其病因同而病機不同,癥同而證不同;二者均為風(fēng)寒邪氣阻滯經(jīng)脈所致,然麻黃湯證屬太陽之表,衛(wèi)閉營郁之證,而附子湯證屬少陰之表,陽虛里寒兼營衛(wèi)風(fēng)寒之證;此外,附子湯與諸如四逆湯證之類少陰里證也有質(zhì)的區(qū)別。

4.1 背惡寒

本證見全背惡寒,而非水飲內(nèi)停于里之局部惡寒之癥,背為表,腹為里,其發(fā)病部位應(yīng)在皮在表。衛(wèi)氣出于上焦,溫煦皮膚肌腠,故該癥之機,在于衛(wèi)氣之循行功能正常與否,當(dāng)衛(wèi)氣循行阻滯于少陰經(jīng)脈之時,即可于少陰病時呈現(xiàn)出惡寒之癥候[17]。據(jù)此可推知,附子湯證當(dāng)有表證癥候。

4.2 身體痛,骨節(jié)痛

祝盼盼等[15]學(xué)者對六經(jīng)身痛證進(jìn)行了系統(tǒng)的論述,其提出“六經(jīng)身痛以表證為主”之論,當(dāng)中亦有提及少陰身痛之附子湯證屬少陰表證。

而正如前文所言,從人體部位而論,表之表受邪時,常出現(xiàn)惡寒發(fā)熱、頭項僵痛等典型表證癥狀,而表之里受邪時,病位相對偏里,故常于肢節(jié)、筋骨等部位呈現(xiàn)疼痛、麻木、抽搐等癥候,如《金匱要略》之中風(fēng)—中經(jīng)絡(luò)、歷節(jié)病、痹癥等[2]?！秱摗返?5條[1]所述之麻黃湯證,屬太陽表證是毋庸置疑的,其所呈現(xiàn)的諸多身體、骨節(jié)疼痛之癥候,均在淺表部位,而并非腹痛等牽涉臟腑之里證癥候,故此疼痛可從“表之里”受邪來解,觸類旁通,附子湯證所呈現(xiàn)之身體痛、骨節(jié)痛癥候,亦可從表之里受邪而解。

此外,從營衛(wèi)氣血而言,疼痛多與營分相關(guān)。寒犯衛(wèi)分多惡寒,衛(wèi)氣行止則惡寒,寒犯營分多疼痛,而血分則多呈現(xiàn)里證[18-19]。麻黃湯與三拗湯之鑒別即在于全身痛與不痛,而三拗湯較麻黃湯少桂枝一味,麻黃主入氣分,桂枝主入營分,是故傷寒表證之疼痛,尤見骨節(jié)痛、腰痛, 其主要病機為寒凝營陰。故附子湯證所呈現(xiàn)之“身體痛、骨節(jié)痛”亦可從寒邪犯營而解,而如前文所述“營衛(wèi)主表”,是故,課題組可以推知附子湯證應(yīng)含表證癥候。

4.3 無下利等里證

三陰之里證皆見下利,少陰里證亦多見心悸、小便清白、夜尿多等牽涉臟腑之癥候?？v觀少陰病本證主方,諸如四逆湯、白通湯、吳茱萸湯等證皆可見下利等里證表現(xiàn),提示病邪已深入臟腑,而附子湯證并無此描述,僅見寒邪阻滯經(jīng)脈諸癥,故據(jù)此可推知附子湯證屬少陰表證,其余諸如四逆湯證等少陰本證可歸屬于少陰里證范疇。

4.4 脈沉

表證多見脈浮,但以浮脈來判定表里證候?qū)傩晕疵庥惺H,外邪所襲經(jīng)脈不同,病機不同,即使同屬表證亦可呈現(xiàn)不同之脈象。程應(yīng)旄在《傷寒論后條辨·少陰篇》就有言:“由其人腎經(jīng)素寒,雖表中陽邪,而里陽不能協(xié)應(yīng),故沉而不能浮也?！盵20]少陰病以氣血陰陽虧虛為本,本虛脈道不充,鼓動無力,故見脈沉,表證諸如桂枝新加湯亦可見脈沉。

5 從組方論附子湯證屬少陰表證

不同病因、病機所致之表證,其治法亦各有不同,謝君成等[5]根據(jù)表之表與表之里之分,提出表中之表治以“發(fā)汗、解肌、開腠,引邪外出”,表中之里治以“宣通、利節(jié)、通經(jīng)”的觀點,而張玉紅[21]受趙洪鈞“四淫學(xué)說”之論,提出“表寒證用溫法辛溫解表,表熱證用涼法辛涼解表,表虛證用扶正解表,表實證用攻法發(fā)汗解表”。然不論從何種角度分類論述,二者均認(rèn)同扶陽亦可解表。對于附子湯證之病機,成無己持“腎陽不足,陽虛則寒”之論[22],李中梓則提出“陰寒內(nèi)盛,陰盛陽衰”之說[23],尤在涇認(rèn)為其是“陽虛受寒,虛甚于寒”[24],萬般觀點不離其陽虛本質(zhì),那附子湯以其“溫壯少陰心腎之陽,溫散阻滯少陰經(jīng)脈之寒”之功,可用以治療寒邪阻滯少陰經(jīng)脈之表證則是毋庸置疑的。

而《傷寒論》中,附子上可煦頭項,下可溫元陽,外以暖皮腠,內(nèi)以煦臟腑,仲景靈活運用其于回陽救逆,溫通心陽,扶陽解表,溫陽利水。附子湯中重用附子為君,取其溫陽散寒以解表,兼扶陽固衛(wèi)之功,亦含“升腎液而為汗”之意[25],微汗以解表,故不用麻黃、桂枝之發(fā)散力強峻汗之類,以防耗散衛(wèi)陽。且附子湯證其病位側(cè)重于肌表骨節(jié),以“寒、痛”為主,故重用白術(shù)四兩補脾土、滋脾胃肌肉之陽液而燥濕,行皮間水氣,術(shù)附并用以托里達(dá)表、并走皮間骨節(jié)而驅(qū)寒濕外出,與桂枝去桂加白術(shù)湯有異曲同工之妙;這與四逆湯有質(zhì)的區(qū)別,雖其附子量僅為附子湯之半,但所用乃生附子,力迅猛而與干姜相配,附子無姜不熱,力行回陽救逆之功,急救危陽而偏于里,主治“四肢厥逆,自利而渴,脈微細(xì),但欲寐”之癥;其與麻黃湯亦有顯著差異,麻黃湯證正氣充盛,故用麻黃三兩配桂枝以發(fā)汗解肌,開解其衛(wèi)閉營郁之機;而麻黃細(xì)辛附子湯證屬少陰,陽氣素虛,但比附子湯稍強,且以“發(fā)熱、頭身痛”為主,故用麻黃二兩配附子一枚溫陽發(fā)汗以解表。方中芍藥和營止痛,配附子以調(diào)和營衛(wèi);茯苓泄水寒之氣;人參大補元氣。附子湯雖并未直接使用各種諸如發(fā)汗解表、清熱解表等藥物,但嚴(yán)密配伍中以補虛為本,溫壯少陰心腎之陽,溫散阻滯少陰經(jīng)脈之寒,蘊含著固衛(wèi)和營解表止痛之機,抓住了少陰表證里虛寒又復(fù)感外寒的本質(zhì),綱舉目張,則百舉百全。

6 結(jié)論

毋庸置疑,六經(jīng)皆有表里之分、經(jīng)臟(腑)之別,少陰作為六經(jīng)之一,其表證應(yīng)為脈沉而反發(fā)熱,以及背惡寒、手足寒,身體痛、骨節(jié)痛,或可見神疲乏力,舌淡苔白、脈沉或沉細(xì),與里證之脈微下利迥異。因而,不論是從傳變亦或是從癥狀、組方特點而言,均可窺知附子湯證其病位在少陰之表,病機為少陰之表,陽虛里寒兼營衛(wèi)風(fēng)寒之證,主治寒邪阻滯少陰經(jīng)脈證,當(dāng)屬少陰表證。治以附子湯溫壯少陰心腎之陽,溫散阻滯少陰經(jīng)脈之寒。萬不可與麻黃湯證、四逆湯證之類相混淆,證屬附子湯證而誤以麻黃湯治之則更傷其陽,恐有亡陽之失,誤以四逆湯之類少陰里證治之則外邪不解,藥不達(dá)所,恐有留邪之弊。