劉興芽 王清英 徐建英

【摘要】? 目的? ? 探討基于列線圖構(gòu)建尿毒癥高通量血液透析（HFHD）患者心力衰竭預(yù)測模型的臨床價值。方法? ? 選取2021年5—12月新干縣人民醫(yī)院收治的115例終末期尿毒癥行HFHD患者，將患者分為心力衰竭組（45例）、未發(fā)生心力衰竭組（70例）。對比發(fā)生與未發(fā)生心力衰竭患者的基礎(chǔ)資料，根據(jù)Logistics多因素回歸結(jié)果建立列線圖模型。結(jié)果? ? 單因素分析顯示，年齡、透析齡、心血管病史、糖尿病史、QT間期離散度與心力衰竭發(fā)生關(guān)系密切（P<0.05）。將上述有明顯差異的變量納入多因素回歸分析，年齡≥60歲、透析齡≥36月、QT間期離散度≥63 ms為影響尿毒癥HFHD患者心力衰竭發(fā)生的獨立危險因素（P<0.001）。該列線圖模型初始C-index為0.718，采用重復(fù)Bootstrap自抽樣方法驗證后C-index為0.723，且經(jīng)Hosmer-Lemeshow檢驗該模型擁有良好的區(qū)分度和一致性（χ2=8.123，P=0.633）。結(jié)論? ? 基于年齡、性別、透析齡、心血管病史4個影響因素搭建列線圖模型能夠針對HFHD擁有較好的區(qū)分度，將會對降低心力衰竭發(fā)生率以及改善預(yù)后具有較為顯著的社會及經(jīng)濟效益。

【關(guān)鍵詞】? 列線圖； 尿毒癥高通量血液透析； 心力衰竭

中圖分類號：R459.5? ? ? ? 文獻標(biāo)識碼：A

文章編號：1672-1721（2023）29-0024-03

DOI：10.19435/j.1672-1721.2023.29.008

尿毒癥為腎臟終末期表現(xiàn)，可引起疲乏、水腫等癥狀，由于腎臟難以發(fā)揮正常功能，較多毒性物質(zhì)及代謝終產(chǎn)物潴留于體內(nèi)，形成持續(xù)微炎癥狀態(tài)[1-2]。尿毒癥患者采用高通量維持性血液透析（HFHD）可在治療過程中利用維持性血液透析代替腎臟功能，進而代謝毒性物質(zhì)，糾正水電解質(zhì)紊亂，穩(wěn)定內(nèi)環(huán)境。臨床研究顯示，炎癥可加速動脈粥樣硬化進展，增加不良心血管事件發(fā)生的風(fēng)險。HFHD能夠幫助患者清除體內(nèi)中大分子毒素及炎癥物質(zhì)，減輕炎癥反應(yīng)，降低心血管疾病的發(fā)生率[3-4]。針對許多尿毒癥患者經(jīng)過HFHD治療仍然出現(xiàn)心力衰竭情況，需要著重關(guān)注相關(guān)的危險因素，及早干預(yù)，以預(yù)防并減少心血管不良事件的發(fā)生。通過列線圖構(gòu)建HFHD患者的心力衰竭預(yù)測模型至關(guān)重要[5]。在尿毒癥HFHD患者與普通人群之間，每個風(fēng)險因素所表現(xiàn)的評分模型存在巨大差異，因此構(gòu)建一個基于尿毒癥HFHD患者發(fā)生心力衰竭事件的模型十分有必要。鑒于此，本研究旨在構(gòu)建并繪制一個基于尿毒癥HFHD患者發(fā)生心力衰竭事件模型相應(yīng)的列線圖預(yù)測模型，以便能夠有效預(yù)測尿毒癥HFHD患者心力衰竭事件的發(fā)生。

1? ? 資料與方法

1.1? ? 一般資料? ? 選取2021年5—12月新干縣人民醫(yī)院收治的115例終末期尿毒癥行HFHD患者，將患者分為心力衰竭組（45例），未發(fā)生心力衰竭組（70例）。收集影響心力衰竭發(fā)生的相關(guān)因素，對比發(fā)生與未發(fā)生心力衰竭患者的資料，根據(jù)Logistics多因素回歸結(jié)果建立列線圖模型。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合終末期尿毒癥診斷標(biāo)準(zhǔn)；年齡≥18歲，性別不限；開展HFHD≥3個月。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并惡性腫瘤者；存在心力衰竭史者；更換家庭住址、個人信息資料者；中途退出研究者；隨訪資料不全者。剔除標(biāo)準(zhǔn)：研究中選擇退出或失訪患者；耐受性及依從性較差，無法保證按時治療者。

1.2? ? 方法? ? 所有患者均接受HFHD治療，并進行長期隨訪。（1）基線資料統(tǒng)計方法。設(shè)計一般資料調(diào)查問卷，收集患者性別、年齡、體質(zhì)量指數(shù)、原發(fā)病、透析齡、QT間期離散度、心血管病史、腦血管病史、糖尿病、高血壓等基礎(chǔ)資料。（2）心力衰竭評估方法。隨訪6個月，統(tǒng)計心力衰竭發(fā)生情況，心力衰竭患者符合《中國心力衰竭診斷和治療指南2014》中心力衰竭的診斷標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)過CT、核磁共振等檢查確診為心力衰竭。

1.3? ? 統(tǒng)計學(xué)方法? ? 采用SPSS 23.0統(tǒng)計學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)，計量資料以x±s表示，采用t檢驗，計數(shù)資料以百分比表示，采用χ2檢驗，等級資料以秩和檢驗，多因素使用Logistic回歸分析，通過受試者工作特征（ROC）曲線并采用1 000次Bootstrap自法檢驗?zāi)Ｐ蛥^(qū)分度。采用Hosmer-Lemeshow檢驗評價模型一致性，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2? ? 結(jié)果

2.1? ? 單因素Cox回歸分析? ? 單因素分析結(jié)果顯示，年齡≥60歲、透析齡≥36個月、心血管病史、糖尿病史、QT間期離散度是尿毒癥HFHD患者發(fā)生心力衰竭的危險因素（P<0.05），見表1。

2.2? ? 多因素Cox回歸分析? ? 多因素分析顯示，年齡≥60歲、透析齡≥36個月、QT間期離散度≥63 ms是尿毒癥HFHD患者發(fā)生心力衰竭的獨立危險因素（P<0.05），見表2。

2.3? ? 尿毒癥HFHD患者列線圖模型構(gòu)建與評估? ? 借助獲得的多因素回歸系數(shù)（β）進行列線圖模型構(gòu)建，評分模型的計算公式為Cox（p）=-1.75+1.03（年齡≥60=1）+0.73x（存在心血管疾病史=1）+0.86x（透析齡≥36=1）+0.76x（QT間期離散度≥63=1）。1個尿毒癥HFHD患者年齡≥60歲，年齡軸畫定向垂直線，得出該例患者的分?jǐn)?shù)為100分，同理無心血管疾病史為0分，透析齡≥36個月為80分，QT間期離散度≥63 ms為70分，該例患者的總分為250分。然后從總分軸處畫出風(fēng)險垂直線，得出該名尿毒癥HFHD患者的發(fā)生心力衰竭的風(fēng)險為70%，見表3。

該列線圖模型初始一致性指數(shù)（index of concordance，C-index）為0.718，采用重復(fù)Bootstrap自抽樣方法驗證后C-index為0.723，且經(jīng)Hosmer-Lemeshow檢驗該模型擁有良好的區(qū)分度和一致性（χ2=8.123，P=0.633）。研究得出本次模型初始C-index數(shù)據(jù)為0.719（95%CI為0.652～0.786），見圖1。然后利用重復(fù)Bootstrap自抽樣方式對數(shù)據(jù)進行1 000次內(nèi)部驗證得出C-index數(shù)據(jù)為0.722（95%CI為0.656～0.788），見圖2。之后利用Hosmer-Lem-eshow檢驗得出χ2=8.124，P=0.632。由此可見本研究建立的列線圖模型具備良好的區(qū)分度和一致性。

3? ? 討論

尿毒癥的主要治療方式是血液透析。在血液凈化技術(shù)發(fā)展下，維持性血液透析運用十分廣泛，已經(jīng)成為治療尿毒癥的首選療法。在開展高通量維持性血液透析過程中，由于該療法代替了人體的腎臟代謝功能，極易引起體內(nèi)的炎癥反應(yīng)，在一定程度上會加速動脈粥樣硬化，從而提升心血管事件發(fā)生概率。人體的心腎功能是互相影響的，腎功能降低與心力衰竭密切相關(guān)。心血管疾病是血液透析患者主要死亡原因，占維持性血液透析死亡患者的40%以上，包括心力衰竭、動脈粥樣硬化性心臟病等，其中以心力衰竭為主[6-7]。可見，降低尿毒癥血液透析患者心力衰竭發(fā)生率較為重要。研究表明，維持性血液透析治療1 年以上的尿毒癥患者大部分會出現(xiàn)心功能減退、心臟結(jié)構(gòu)改變等，多數(shù)患者會出現(xiàn)左室心肌肥厚和左室舒張功能減退，患者發(fā)生心力衰竭的風(fēng)險較高[8-9]。HFHD能減少血膜反應(yīng)、氧化應(yīng)激和炎癥反應(yīng)，清除中大分子毒素，減輕體內(nèi)炎癥反應(yīng)，降低心血管疾病的發(fā)生率。即使接受HFHD治療，仍有較多尿毒癥患者出現(xiàn)心力衰竭。因此，構(gòu)建尿毒癥HFHD患者心力衰竭的預(yù)測模型較為重要[10]。

尿毒癥患者主要并發(fā)癥是心血管疾病，這也是尿毒癥血液透析患者死亡的主要原因，其中以心力衰竭為主。對尿毒癥血液透析患者進行心力衰竭發(fā)生風(fēng)險的評估十分重要，以便于采取一級預(yù)防措施、開啟早期治療、調(diào)整治療方案，從而改善預(yù)后[11]。疾病的發(fā)生包含多種病理生理途徑，單一的生物標(biāo)志物無法全面評估心力衰竭的發(fā)生風(fēng)險。若將多種生物標(biāo)志物納入風(fēng)險模型，或許可以提升預(yù)測的準(zhǔn)確度[12]。本次臨床研究納入尿毒癥HFHD患者作為研究對象，收集年齡、性別、透析齡等相關(guān)影響因素，對比發(fā)生與未發(fā)生心力衰竭患者的資料，根據(jù)Logistics多因素回歸結(jié)果建立列線圖模型。單因素分析結(jié)果顯示，年齡、透析齡、心血管病史、糖尿病史、QT間期離散度是尿毒癥HFHD患者發(fā)生心力衰竭的危險因素（P<0.05）。將上述有明顯差異的變量納入多因素回歸分析中，年齡≥60歲、透析齡≥36個月、QT間期離散度≥63 ms是尿毒癥HFHD患者發(fā)生心力衰竭的獨立危險因素（P<0.001）。該列線圖模型初始C-index為0.719，1 000次內(nèi)部驗證后C-index為0.722，且經(jīng)Hosmer-Lemeshow檢驗該模型擁有良好的區(qū)分度和一致性（χ2=8.123，P=0.633）。

本次試驗中年齡≥60歲是一項獨立危險因素，將該因素列入模型中是因為年齡較大的患者身體機能較差，本身合并較多基礎(chǔ)病。透析齡≥36個月是一項獨立危險因素，這是因為透析時間越長，患者自身的腎功能衰竭情況越嚴(yán)重，患者體內(nèi)會出現(xiàn)尿毒癥毒素潴留，腎功能容量負荷加大，動靜脈內(nèi)瘺加重，以上種種原因均會加大心力衰竭事件發(fā)生的概率。QT間期離散度≥63 ms也是一項獨立危險因素。QT間期離散度增加可能是因為在透析過程中為快速糾正酸中毒，導(dǎo)致人體離子交換異?；蛐募〖毎に釅A度失衡，患者在透析過程中會失去大量水分，進而引發(fā)交感神經(jīng)興奮，最終導(dǎo)致心肌細胞異常。

綜上所述，基于列線圖構(gòu)建尿毒癥HFHD患者心力衰竭的預(yù)測模型擁有良好的區(qū)分度和一致性。關(guān)注人群特殊性，將各種可能的影響因素全面納入風(fēng)險模型，能夠提升預(yù)測的準(zhǔn)確性，旨在為及早預(yù)測尿毒癥HFHD患者心力衰竭的發(fā)生提供新的思路，降低病死率，從而改善患者預(yù)后。

參考文獻

[1] 黨曉莉，張作鵬，馮菁，等.高通量血液透析對尿毒癥患者微炎癥及營養(yǎng)不良的影響[J].臨床和實驗醫(yī)學(xué)雜志，2020，19（7）：754-757.

[2] LI F，WANG Y，SUN L，et al.Vancomycin-resistant enterococ-cus faecium pneumonia in a uremic patient on hemodialysis：a case report and review of the literature[J].BMC Infect Dis，2020，20（1）：167.

[3] LU Y C，WU C C，TSAI I T，et al.Associations among total p-cresylsulfate， indoxyl sulfate and hippuric acid levels with hemodialysis quality indicators in maintenance hemodialysis patients[J].Clin Chim Acta，2021，516（65）：83-91.

[4] 梁玉楓，陳勇平，涂淑珍，等.預(yù)測自體動靜脈內(nèi)瘺成熟的列線圖模型的建立[J].中國血液凈化，2019，18（2）：110-114.

[5] 許武紅，鄒原方，梁翔.血栓調(diào)節(jié)蛋白升高是維持性血液透析患者心血管疾病的危險因素[J].中國血液凈化，2015，14（4）：224-226.

[6] 鄭雅，張開貴，徐靜.個體化預(yù)測維持性血液透析患者發(fā)生醫(yī)院感染的風(fēng)險列線圖模型的建立[J].中國中西醫(yī)結(jié)合腎病雜志，2021，22（5）：448-451.

[7] 楊文領(lǐng)，何蓮，李育梅，等.維持性血液透析患者血氧化三甲胺與心力衰竭的相關(guān)性及其影響因素[J].中華腎臟病雜志，2021，37（2）：121-129.

[8] 吳藝青，陶靜，華建武，等.維持性血液透析患者高透析間期體重增長與營養(yǎng)狀態(tài)的關(guān)系[J].中國中西醫(yī)結(jié)合腎病雜志，2018，19（5）：440-442

[9] 李富強.血液透析和腹膜透析對慢性腎衰竭尿毒癥患者微炎癥狀態(tài)的影響及與心血管疾病的關(guān)系[J].臨床內(nèi)科雜志，2019，36（11）：748-750.

[10] 梅游英，余曉玲，孔曼麗，等.預(yù)測維持性血液透析患者心血管事件發(fā)生風(fēng)險列線圖模型的建立[J].中國血液凈化，2020，19（2）：108-112.

[11] 李友河，彭翔，薛志強，等.維持性血液透析患者心電圖QT間期離散度與心血管事件的相關(guān)性[J].海南醫(yī)學(xué)，2018，19（2）：108-112.

[12] 劉愛群，陳劍敏，朱麗娜，等.慢性腎衰規(guī)律血透患者QT間期離散度與室性心律失常的相關(guān)性研究[J].國際泌尿系統(tǒng)雜志，2016，36（4）：584-587.