機械通氣患者隱性誤吸識別與預(yù)防的最佳證據(jù)總結(jié)

侯亞甜，陳思諾，劉孟慧，張博文，安祥，劉允，徐文琪，章明陽

（1.河南大學(xué) 護理與健康學(xué)院，河南 開封 475000；2.中山市人民醫(yī)院a.護理部；b.手術(shù)麻醉三科，廣東 中山 528400）

誤吸可分為顯性誤吸和隱性誤吸，其中隱性誤吸是指口咽部內(nèi)容物進入聲門以下的呼吸道，但未引起咳嗽反射[1]。 機械通氣患者隱性誤吸是指口咽分泌物或胃內(nèi)容物經(jīng)氣囊與氣管壁之間的縫隙進入下呼吸道的過程[2]。 研究報道，機械通氣患者隱性誤吸發(fā)生率高達(dá)88%[3]。 隱性誤吸增加患者呼吸機相關(guān)性肺炎（ventilator-associated pneumonia，VAP）發(fā)生的風(fēng)險[4-5]，延長患者氣管插管時間和住院時間、增加患者住院費用和死亡率[6]。目前，臨床中對隱性誤吸的識別和預(yù)防存在忽視， 國外隱性誤吸的預(yù)防多從氣囊管理、聲門下吸引方面開展，且研究結(jié)果尚存在爭議[7-8]，國內(nèi)關(guān)于隱性誤吸的研究還在起步階段。本研究旨在系統(tǒng)檢索、評價及總結(jié)機械通氣患者隱性誤吸識別與預(yù)防的相關(guān)證據(jù)，為臨床實踐提供可靠依據(jù)。

1 方法

1.1 問題的確立 根據(jù)PIPOST 模式確立循證問題。P（population）為成人機械通氣患者；I（intervention）為預(yù)防隱性誤吸的措施；第2 個P（professional）為臨床醫(yī)護人員；O（outcome）為隱性誤吸的發(fā)生率；證據(jù)應(yīng)用場所S（setting）為重癥監(jiān)護室；證據(jù)類型T（type of evidence）為指南、專家共識、系統(tǒng)評價、Meta 分析、證據(jù)總結(jié)、原始研究。

1.2 檢索策略 以“artificial respiration*/mechanical ventilation*/invasive ventilation*/artificial ventilation*/ tracheal intubation* / intratracheal intubation*/endotracheal intubation*”“micro-aspiration / microaspiration/silent aspiration”“manage*/nurs*/prevent*/airway manage*/ airway control / airway nurs*” 為英文關(guān)鍵詞；以“機械通氣/呼吸機輔助通氣/人工通氣/人工氣道/氣管插管”“微誤吸/隱性誤吸/隱匿性誤吸/肺微吸入/無癥狀性誤吸/沉默性誤吸”“護理/管理/預(yù)防”為中文關(guān)鍵詞。 檢索BMJ Best Practice、JBI 循證衛(wèi)生保健中心數(shù)據(jù)庫、 國際指南圖書館（Guidelines International Network，GIN）、 美國指南網(wǎng)（National Guideline Clearinghouse，NGC）、 英國國家臨床醫(yī)學(xué)研究所指南庫（National Institute for Health and Care Excellence，NICE）、蘇格蘭院際指南網(wǎng)（Scottish Intercollegiate Guidelines Network，SIGN）、美國重癥醫(yī)學(xué)會（Society of Critical Care Medicine，SCCM）、歐洲重 癥 醫(yī) 學(xué) 會 （European Society of Intensive Care Medicine，ESICM）、 中華醫(yī)學(xué)會重癥醫(yī)學(xué)分會（Chinese Society of Critical Care Medicine，CSCCM）、醫(yī)脈通、Cochrane Library、PubMed、Web of Science、 荷蘭醫(yī)學(xué)文摘數(shù)據(jù)庫（Embase）、護理文獻累積索引數(shù)據(jù)庫（CINAHL）、中國知網(wǎng)（CNKI）、萬方數(shù)據(jù)庫、維普數(shù)據(jù)庫、中國生物醫(yī)學(xué)文獻數(shù)據(jù)庫（CBM），檢索時間為建庫至2023 年2 月。

1.3 文獻納入、排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：研究對象為成人機械通氣患者； 研究內(nèi)容涉及隱性誤吸識別或預(yù)防； 結(jié)局指標(biāo)為隱性誤吸發(fā)生率或隱性誤吸導(dǎo)致的并發(fā)癥；證據(jù)類型為指南、證據(jù)總結(jié)、最佳臨床實踐、專家共識、系統(tǒng)評價及與證據(jù)密切相關(guān)的原始研究；語言為中文或英文。 排除標(biāo)準(zhǔn)：文獻類型為研究計劃書或報告書、摘要；文獻質(zhì)量評價經(jīng)小組討論后不通過；無法獲取全文。

1.4 文獻質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn) 指南的評價采用指南研究與評價工具 （Appraisal of Guidelines for Research &Evaluation II,AGREE II）[9]，系統(tǒng)評價、專家共識、RCT、類實驗研究、隊列研究、橫斷面研究、診斷性研究采用JBI 循證實踐中心的評價標(biāo)準(zhǔn)進行評價[10]。 證據(jù)總結(jié)追溯原始文獻，根據(jù)原始文獻類型選擇相應(yīng)的評價工具。

1.5 文獻質(zhì)量評價過程 由2 名經(jīng)過循證護理培訓(xùn)的研究者獨立完成。兩人意見沖突時，由本院循證護理小組討論后決定。 當(dāng)不同來源的證據(jù)結(jié)論沖突時，以指南、循證證據(jù)、高質(zhì)量證據(jù)、最新發(fā)表、臨床專家意見優(yōu)先。

1.6 證據(jù)匯總與分級 采用JBI 2014 版證據(jù)預(yù)分級系統(tǒng)對證據(jù)進行分級[11]，若同一條證據(jù)來源于多篇文獻，且級別不相同，取最高等級。

2 結(jié)果

2.1 納入文獻的一般特征 初步檢索共獲得文獻970 篇。 剔除重復(fù)文獻及閱讀標(biāo)題、摘要和全文排除不符合要求的文獻，最終共納入25 篇，包括3 篇指南[6，12-13]，2 篇專家共識[1，14]，1 篇系統(tǒng)評價[15]、1 篇Meta分析[16]、1 篇證據(jù)總結(jié)[17]、11 篇RCT[18-28]，1 篇類 實 驗研究[29]、2 篇隊列研究[3，30]、2 篇橫 斷面研 究[31-32]、1 篇診斷性研究[33]，見表1。

表1 納入文獻的一般特征

2.2 納入文獻的質(zhì)量評價

2.2.1 指南 本研究共納入3 篇指南[6，12-13]，評價結(jié)果見表2。

表2 納入指南的質(zhì)量評價結(jié)果

2.2.2 專家共識 本研究納入2 篇專家共識[1，14]，6個條目評價結(jié)果均為“是”，文獻質(zhì)量高，故納入。

2.2.3 系統(tǒng)評價、Meta 分析 本研究納入1 篇系統(tǒng)評價[15]，1 篇Meta 分析[16]。 Blot 等[15]的系統(tǒng)評價除了在條目1“所提出的循證問題是否清晰明確？”條目4“研究論文的來源是否恰當(dāng)”的評價結(jié)果為否，條目6“是否由2 名或2 名以上的評價者獨立完成文獻質(zhì)量評價？ ” 條目9 “是否對可能的發(fā)表偏倚進行評估？ ”的評價結(jié)果為不清楚，其他條目的評價結(jié)果均為“是”；李豪等[16]的Meta 分析除了在條目4“研究論文的來源是否恰當(dāng)”的評價結(jié)果為否，條目9“是否對可能的發(fā)表偏倚進行評估？ ” 的評價結(jié)果為不清楚，其他條目的評價結(jié)果均為“是”。

2.2.4 證據(jù)總結(jié) 本研究納入1 篇證據(jù)總結(jié)[17]，追溯原始文獻獲得1 篇指南[12]，1 篇RCT[20]，均與本研究納入文獻重復(fù)。

2.2.5 隨機對照試驗 本研究納入11 篇RCT[18-28]，評價結(jié)果見表3。

表3 RCT 的質(zhì)量評價結(jié)果

2.2.6 類實驗研究 本研究納入1 篇類實驗研究[29]，除了在條目2“各組之間的基線是否具有可比性？ ”條目3“除了要驗證的干預(yù)措施，各組接受的其他措施是否相同？ ”的評價結(jié)果為“不適用”，條目4“是否設(shè)立了對照組？ ”的評價結(jié)果為“否”外，其他條目的評價結(jié)果均為“是”。

2.2.7 隊列研究 本研究納入2 篇隊列研究[3，30]。Metheny 等[3]的研究除了在條目8“是否采取措施解決不完整的隨訪？ ”的評價結(jié)果為“否”外，其他條目的評價結(jié)果均為“是”；張瀅瀅等[30]的研究，除了在條目4“是否考慮了混雜因素?”條目5“是否采取措施控制了混雜因素?”條目8“是否采取措施解決不完整的隨訪？ ”的評價結(jié)果為“否”外，其他條目的評價結(jié)果均為“是”。

2.2.8 橫斷面研究 本研究納入2 篇橫斷面研究[31，32]。Ciampoli 等[31]的研究除了在條目2“是否采取恰當(dāng)?shù)姆椒ǔ槿⊙芯繉ο螅?”的評價結(jié)果為“不清楚”，條目3“樣本量是否足夠？ ”的評價結(jié)果為“否”外，其他條目的評價結(jié)果均為“是”；Belafsky 等[32]的研究，除了在條目2“是否采取恰當(dāng)?shù)姆椒ǔ槿⊙芯繉ο螅?”，條目3“樣本量是否足夠？ ”的評價結(jié)果為“否”外，其他條目的評價結(jié)果均為“是”。

2.2.9 診斷性研究 本研究納入1 篇診斷性研究[33]，除了在條目1 “是否采用了連續(xù)抽樣或隨機抽樣方法？ ”的評價結(jié)果為“不清楚”外，其他條目的評價結(jié)果均為“是”。

2.3 證據(jù)匯總 通過對證據(jù)進行匯總、分級、整合，最終將其歸納為隱性誤吸的識別、危險因素、氣道管理、體位管理、喂養(yǎng)途徑、臨床監(jiān)測、護士培訓(xùn)7 個方 面，共23 條證據(jù)，見表4。

表4 機械通氣患者隱性誤吸識別與預(yù)防的最佳證據(jù)總結(jié)

3 證據(jù)分析

3.1 隱性誤吸的識別 證據(jù)1～5 闡述了隱性誤吸識別的方法，由于锝99 的放射性[25]、亞甲藍(lán)和VFSS的復(fù)雜性[1-2]、α 淀粉酶的不準(zhǔn)確性[33]，而胃蛋白酶的檢測在臨床中易于執(zhí)行， 僅需收集氣管分泌物，因此，推薦使用胃蛋白酶測定作為隱性誤吸的標(biāo)志物[33]。目前，臨床護士對誤吸的認(rèn)知尚不充分，尤其是隱性誤吸[31，34]。建議醫(yī)護人員首先使用EAT-10 問卷對患者進行篩查， 陽性患者進一步檢測胃蛋白酶來判斷是否存在隱性誤吸。

3.2 危險因素 證據(jù)6 指出隱性誤吸的危險因素有床頭高度低、嘔吐、意識障礙、鼻胃管喂養(yǎng)、胃食管反流疾病、機械通氣時間長、入住ICU 時間長[3，18，25，30]。目前， 關(guān)于隱性誤吸現(xiàn)狀和危險因素分析的研究較少， 本研究經(jīng)小組討論后一致認(rèn)為應(yīng)該將顯性誤吸的危險因素也考慮進去。 除最佳證據(jù)總結(jié)的高危因素外，黃贛英等[35]的證據(jù)總結(jié)指出，年齡＞75 歲、吞咽困難、 鎮(zhèn)靜或麻醉藥物使用等也是誤吸的危險因素。醫(yī)護人員可針對危險因素識別高危人群，從而采取預(yù)防措施，最大限度的降低患者隱性誤吸的風(fēng)險。

3.3 氣道管理 證據(jù)7～17 指出錐形氣囊、 聚氨酯氣囊、雙氣囊、凝膠潤滑氣囊、持續(xù)氣囊壓力控制、口咽分泌物吸引、間斷聲門下分泌物吸引、PEEP 設(shè)置為5 cmH2O 均可以預(yù)防隱性誤吸。 目前，在氣囊管理方面，醫(yī)護人員按照標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行的依從性較低[36]，且臨床尚無統(tǒng)一的氣道全程管理標(biāo)準(zhǔn)。 建議醫(yī)護人員采用序貫選擇， 確定最優(yōu)氣道管理方案來預(yù)防隱性誤吸， 同時有關(guān)部門要加大對醫(yī)護人員臨床實踐的執(zhí)行和監(jiān)督力度。未來，可考慮制訂氣道全程管理的統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。

3.4 體位管理 胃內(nèi)容物反流是隱性誤吸的重要來源，仰臥位會增加胃內(nèi)容物的反流，使胃內(nèi)定植菌進入肺部的機會增加，半臥位可減少胃內(nèi)容物反流。證據(jù)18 指出，對于機械通氣患者，如無明顯禁忌證，床頭應(yīng)抬高30～45°[6]。此外，床頭抬高還能改善呼吸系統(tǒng)的順應(yīng)性和氧合，預(yù)防VAP[37]。目前臨床機械通氣患者一般采用半臥位，與本證據(jù)內(nèi)容一致。

3.5 喂養(yǎng)途徑 進食方式影響誤吸的發(fā)生率。 第19-第20 條證據(jù)指出，與腸外營養(yǎng)相比，腸內(nèi)營養(yǎng)隱性誤吸的發(fā)生率更低，腸內(nèi)營養(yǎng)中，經(jīng)幽門后喂養(yǎng)隱性誤吸發(fā)生率低于經(jīng)口進食組和（或）經(jīng)胃管喂養(yǎng)[25，30]。臨床實踐過程中，一般也首先選擇腸內(nèi)營養(yǎng)，這主要是因為腸內(nèi)營養(yǎng)可促進腸道蠕動、 刺激胃腸激素分泌、改善腸道血流灌注，有助于維持腸黏膜結(jié)構(gòu)和屏障功能的完整性[6]。 不過在腸內(nèi)營養(yǎng)途徑的選擇上，經(jīng)胃管喂養(yǎng)更常見，這主要是因為鼻胃管是初始腸內(nèi)營養(yǎng)支持治療的標(biāo)準(zhǔn)途徑[38]，且鼻腸置管技術(shù)成本更高、難度更大[39]。

3.6 臨床監(jiān)測 胃殘余量的監(jiān)測會中斷或暫停喂養(yǎng)，使患者營養(yǎng)供給達(dá)不到目標(biāo)。 證據(jù)21～22 不建議對無VAP 癥狀的腸內(nèi)營養(yǎng)患者進行胃殘余量的監(jiān)測[6]，建議每4 h 檢查患者有無腹脹及聽診腸蠕動次數(shù)[28]。 但在臨床實踐過程中，為了了解患者的胃腸運動和腸內(nèi)營養(yǎng)的耐受情況， 醫(yī)護人員仍然會使用注射器回抽法來監(jiān)測胃殘余量。 超聲監(jiān)測胃殘留量可以減少反流、 誤吸的發(fā)生， 減少每日腸內(nèi)營養(yǎng)時間，減少護理人員體液暴露風(fēng)險[40]，目前，超聲監(jiān)測胃殘余量的安全性和有效性已得到證實[41]，建議對需要監(jiān)測胃殘留的患者，盡量選擇超聲監(jiān)測。

3.7 護士培訓(xùn) 患者住院治療過程中，護士是與其接觸最多最密切的人，尤其是在重癥監(jiān)護病房。 第23 條證據(jù)指出護士在預(yù)防患者隱性誤吸方面存在不足[31]，需要加強對護士相關(guān)知識與技能的培訓(xùn)[21]。目前，醫(yī)護人員對隱性誤吸的認(rèn)知尚不充分，且臨床中也未開展關(guān)于隱性誤吸相關(guān)知識的培訓(xùn)， 建議今后在VAP 預(yù)防的培訓(xùn)中增加隱性誤吸識別與預(yù)防的內(nèi)容。

4 結(jié)論

本研究嚴(yán)格按照循證的方法總結(jié)了機械通氣患者隱性誤吸識別與預(yù)防的證據(jù)，具有科學(xué)性，對預(yù)防機械通氣患者隱性誤吸具有一定的參考價值。目前，我國臨床醫(yī)務(wù)工作者對隱性誤吸的認(rèn)知還存在諸多不足，建議應(yīng)用證據(jù)前，先對醫(yī)務(wù)人員進行隱性誤吸相關(guān)知識與技能的培訓(xùn)， 并結(jié)合科室實際情況與患者意愿，實現(xiàn)證據(jù)的轉(zhuǎn)化。