帕金森病患者吞咽障礙篩查工具的范圍綜述

龔思媛，廖春蓮，高燕，劉繼紅，李佳，唐榮珠

（重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院a.神經(jīng)內(nèi)科；b.護(hù)理部，重慶 400000）

帕金森?。≒arkinson’s disease,PD）是一種神經(jīng)系統(tǒng)退行性疾病，隨著我國人口老齡化的發(fā)展，患病率將逐年升高[1]；預(yù)計(jì)到2030 年，我國帕金森病患者將增加至494 萬人，約占全球帕金森病患者人數(shù)一半[2]。吞咽障礙是帕金森病患者常見的非運(yùn)動(dòng)癥狀，可發(fā)生在疾病任何階段[3]，會(huì)引起營養(yǎng)不良、肺炎甚至死亡等一系列嚴(yán)重問題[4-6]。 帕金森病患者吞咽障礙發(fā)生率為40%～80%，報(bào)道數(shù)據(jù)差異較大，與使用不同的評(píng)估工具有關(guān)[7-8]。 電視透視吞咽功能檢查（Video Fluoroscopic Swallowing Study,VFSS） 和纖維內(nèi)鏡吞咽檢查（Flexible Endoscopic Examination of Swallowing,FEES）是診斷吞咽障礙的金標(biāo)準(zhǔn)，但儀器檢查需暴露在X 射線下、具有侵襲性、費(fèi)用昂貴，臨床應(yīng)用較為受限[9]。 早期使用吞咽障礙篩查工具對(duì)帕金森病患者進(jìn)行吞咽功能評(píng)估，以確定其是否需進(jìn)一步行儀器檢查或早期干預(yù)具有重要意義。 然而，帕金森病患者吞咽障礙篩查工具種類較多，臨床上常用的普適性篩查工具評(píng)估效能不理想，針對(duì)篩查結(jié)果無成體系的護(hù)理流程和措施[10-11]。因此，本研究對(duì)帕金森病患者吞咽障礙篩查工具進(jìn)行范圍綜述， 以期為臨床護(hù)理人員選擇和開發(fā)合適的篩查工具，提高其臨床應(yīng)用價(jià)值提供參考。

1 資料與方法

1.1 檢索策略 （1）檢索數(shù)據(jù)庫：中文數(shù)據(jù)庫包括中國知網(wǎng)、萬方數(shù)據(jù)庫、中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫、維普中文科技期刊數(shù)據(jù)庫； 英文數(shù)據(jù)庫包括：PubMed、Embase、Web of Science、Cochrane Library、CINAHL。 （2）檢索方式：采用主題詞+自由詞相結(jié)合的方式進(jìn)行檢索， 運(yùn)用布爾邏輯運(yùn)算符并根據(jù)不同數(shù)據(jù)庫的特點(diǎn)調(diào)整檢索方式。 （3）檢索時(shí)間：從建庫至2022 年11 月10 日。（4）檢索詞：中文檢索詞包括“帕金森”“吞咽障礙”“吞咽困難”“咽下困難”“吞咽功能”“進(jìn)食困難”“進(jìn)食障礙”“篩查”“評(píng)估”“工具”“量表”“問卷”；英文檢索詞包括“Parkinson disease”“Paralysis agitans”“PD”“Parkinson*”“Deglutition disorders”“dysphagia”“deglutition disorder*”“swallowing dysfunction”“swallowing disorder”“impaired swallowing”“acataposis” “swallow problem*” “screen*” “assess*”“tool”“scale”“instrument”“index”“questionnaire”。 （5）檢索式以PubMed 為例，見圖1。

圖1 PubMed 文獻(xiàn)檢索策略

1.2 文獻(xiàn)納入和排除標(biāo)準(zhǔn) （1）納入標(biāo)準(zhǔn)：研究對(duì)象為帕金森病患者； 研究目的為吞咽障礙篩查工具的開發(fā)、引入或驗(yàn)證的相關(guān)研究。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：會(huì)議摘要、綜述；未使用參考工具；不符合本研究目的；重復(fù)發(fā)表；全文不可獲取；非中、英文。

1.3 文獻(xiàn)篩選 由2 名經(jīng)過循證培訓(xùn)的碩士研究生分別根據(jù)納入和排除標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行文獻(xiàn)篩選：（1）使用EndNote 軟件查重；（2）閱讀文獻(xiàn)標(biāo)題和摘要剔除明顯不相關(guān)文獻(xiàn)；（3）閱讀全文并標(biāo)明排除原因；（4）篩查納入文獻(xiàn)的參考文獻(xiàn)；（5）如遇分歧則與第3 位經(jīng)過循證培訓(xùn)的研究人員討論并確定最終納入文獻(xiàn)。

1.4 資料提取 由2 名經(jīng)過循證培訓(xùn)的碩士研究生分別對(duì)納入的文獻(xiàn)進(jìn)行分析后提取的資料包括： 發(fā)表年份、國家、樣本量、研究目的、篩查工具、臨界值、參考工具、測(cè)量學(xué)特性、條目數(shù)量、篩查內(nèi)容、評(píng)分方式等，如遇分歧則與第3 位經(jīng)過循證培訓(xùn)的研究人員討論。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果 初步檢索到4 148 篇文獻(xiàn)，經(jīng)軟件查重后得到2 159 篇。 閱讀文獻(xiàn)標(biāo)題和摘要進(jìn)行初篩，剔除不符合納入排除標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)2 159 篇，剩余58 篇；閱讀全文后，42 篇文獻(xiàn)被排除，最終納入16 項(xiàng)研究[9,12-26]。

2.2 納入文獻(xiàn)的基本特征 納入16 篇文獻(xiàn)均為2007 年后發(fā)表，11 篇文獻(xiàn)[9，17-26]為2019 年后發(fā)表，近幾年呈熱化趨勢(shì)，樣本量范圍31～140 人。 研究國家分布廣泛，主要集中在德國（n=5）和中國（n=4），其次包括以色列（n=1）、日本（n=1）、伊朗（n=1）、巴西（n=1）、美國（n=1）、葡萄牙（n=1）和意大利（n=1），共9 個(gè)國家。 基于開發(fā)工具為目的的研究[12,15,21]數(shù)量較少，多數(shù)研究[9,13-14,16-20,22-26]旨在引入或驗(yàn)證工具。 6 篇文獻(xiàn)[17,20,22-23,24-25]報(bào)道篩查工具評(píng)估效能有限（敏感性或特異性＜70%）； 使用的參考工具多為吞咽障礙診斷金標(biāo)準(zhǔn)纖維內(nèi)鏡吞咽檢查（n=8）和電視透視吞咽功能檢查（n=6），詳見表1。

表1 納入文獻(xiàn)的基本特征（n=16）

2.3 納入篩查工具的內(nèi)容、優(yōu)點(diǎn)及局限性 本研究納入吞咽障礙問卷、慕尼黑帕金森病吞咽障礙測(cè)試、帕金森病吞咽臨床評(píng)分、Gugging 吞咽功能評(píng)估量表、手持式咳嗽測(cè)量儀、洼田飲水試驗(yàn)、進(jìn)食評(píng)估問卷調(diào)查工具-10、 才藤氏評(píng)級(jí)法、DYPARK 問卷、國際運(yùn)動(dòng)障礙協(xié)會(huì)統(tǒng)一帕金森病評(píng)定量表和非運(yùn)動(dòng)癥狀問卷共11 種PD 患者吞咽障礙篩查工具，每種篩查工具的篩查內(nèi)容、評(píng)分方式、優(yōu)點(diǎn)和局限性見表2。

表2 帕金森病患者吞咽障礙篩查工具內(nèi)容、優(yōu)點(diǎn)和局限性

3 討論

3.1 帕金森病患者吞咽障礙篩查工具的內(nèi)容分析

本研究納入11 種帕金森病患者吞咽障礙篩查工具，其中吞咽障礙問卷、慕尼黑帕金森病吞咽障礙測(cè)試、帕金森病吞咽臨床評(píng)分、國際運(yùn)動(dòng)障礙協(xié)會(huì)統(tǒng)一帕金森病評(píng)定量表和非運(yùn)動(dòng)癥狀問卷5 種篩查工具是針對(duì)帕金森病患者的特異性篩查工具，Gugging 吞咽功能評(píng)估量表、 手持式咳嗽測(cè)量儀、 洼田飲水試驗(yàn)、 進(jìn)食評(píng)估問卷調(diào)查工具-10、 才藤氏評(píng)級(jí)法和DYPARK 問卷6 種為非特異性篩查工具。 從內(nèi)容廣度分析， 除手持式咳嗽測(cè)量儀采用客觀指標(biāo)最大呼氣峰流速以外， 其余篩查工具的評(píng)估內(nèi)容涵概了5個(gè)方面: 重復(fù)頻次排序依次為吞咽障礙的臨床癥狀和體征（n=10），吞咽障礙引起的相關(guān)并發(fā)癥（n=4）、吞咽障礙對(duì)心理（n=2）和社會(huì)交往（n=1）的影響以及PD 疾病特性對(duì)吞咽功能的影響（n=1）。 從內(nèi)容深度分析，出現(xiàn)頻次較高的評(píng)估內(nèi)容為：咳嗽（n=8）、吞咽食物或藥物困難（n=6）、哽噎或卡喉感（n=5）、聲音改變（n=4）和食物殘留（n=4），均為吞咽障礙較為普遍的臨床癥狀和體征[27]，其余4 個(gè)方面問題較少被納入吞咽障礙篩查內(nèi)容中。 吞咽障礙不僅會(huì)引起嚴(yán)重的并發(fā)癥如營養(yǎng)不良和肺炎[28]；還會(huì)對(duì)帕金森病患者心理和社會(huì)生活產(chǎn)生不良影響[29-30]。 此外，帕金森病疾病特有的臨床癥狀如口咽凍結(jié)現(xiàn)象還會(huì)影響吞咽的安全性和有效性[31]，今后可進(jìn)一步明確上述問題被納入帕金森病患者吞咽障礙篩查的必要性和可行性，同時(shí)探討藥物開關(guān)期對(duì)評(píng)估結(jié)果的影響。

3.2 帕金森病患者吞咽障礙篩查工具的篩查效能分析 帕金森病患者吞咽障礙篩查工具中吞咽障礙問卷應(yīng)用最為廣泛、已被翻譯成日語版[13]、波斯語版本[14]、葡萄牙語版[9]、漢語版[16]等多種語言版本，最佳臨界值范圍在11～12 分，均被證實(shí)有較好的信效度，但其僅適用于篩查早期嚴(yán)重的吞咽障礙。 帕金森病吞咽臨床評(píng)分[18]、才藤氏評(píng)級(jí)法[23]、DYPARK 問卷[26]和手持式咳嗽測(cè)量儀[21]雖然被報(bào)道具有較好的敏感性和特異性， 但帕金森病吞咽臨床評(píng)分、DYPARK問卷和手持式咳嗽測(cè)量儀尚未引入國內(nèi)， 才藤氏評(píng)級(jí)法未在臨床廣泛應(yīng)用，今后有待更多高質(zhì)量研究進(jìn)一步檢驗(yàn)其篩查效能。 慕尼黑帕金森病吞咽障礙測(cè)試[17]、國際運(yùn)動(dòng)障礙協(xié)會(huì)統(tǒng)一帕金森病評(píng)定量表[20]、非運(yùn)動(dòng)癥狀問卷[20]、洼田飲水試驗(yàn)[22-23]、進(jìn)食評(píng)估問卷調(diào)查工具-10[25]和Gugging 吞咽功能評(píng)估量表[24]6 種篩查工具被報(bào)道篩查效能有限， 其中慕尼黑帕金森病吞咽障礙測(cè)試的篩查效能具有爭議，德國學(xué)者Simons等[15]人報(bào)道其敏感性和特異性分別為90%和86%；而Buhmann 等[17]驗(yàn)證結(jié)果顯示其敏感性和特異性僅為50%和58%，近期漢化的中文版慕尼黑帕金森病吞咽障礙測(cè)試Cronbach α 系數(shù)為0.87，內(nèi)部一致性較好[32]，但尚未使用參考工具檢驗(yàn)篩查效能。 國際運(yùn)動(dòng)障礙協(xié)會(huì)統(tǒng)一帕金森病評(píng)定量表和非運(yùn)動(dòng)癥狀問卷通常用于帕金森病患者運(yùn)動(dòng)或非運(yùn)動(dòng)癥狀的全面評(píng)估[33-34]，將其與吞咽障礙相關(guān)的條目單獨(dú)用于吞咽障礙篩查敏感度低[17，20]；洼田飲水試驗(yàn)和進(jìn)食評(píng)估問卷調(diào)查工具-10 篩查效能有限[22-23，25]，不易發(fā)現(xiàn)隱匿性誤吸，通常將其結(jié)合其他工具用于吞咽障礙的初步篩查[35]；而Gugging 吞咽功能評(píng)估量表多用于腦卒中患者吞咽障礙篩查[36]，用于帕金森病患者吞咽障礙篩查的特異性僅有35.71%， 需進(jìn)一步修訂使用[24]。

4 啟示

國內(nèi)臨床護(hù)理人員多采用便捷、 經(jīng)濟(jì)的非特異性吞咽功能篩查工具洼田飲水試驗(yàn)和進(jìn)食評(píng)估問卷調(diào)查工具-10，但這2 種工具篩查效能不足，初篩時(shí)容易漏篩， 影響患者進(jìn)一步行臨床吞咽功能評(píng)估和檢查[22，25]。未來建議使用吞咽障礙問卷對(duì)帕金森病患者吞咽功能進(jìn)行篩查， 或?qū)⑼萏镲嬎囼?yàn)和進(jìn)食評(píng)估問卷調(diào)查工具-10 與其他篩查工具相結(jié)合使用；國際運(yùn)動(dòng)障礙協(xié)會(huì)統(tǒng)一帕金森病評(píng)定量表、 非運(yùn)動(dòng)癥狀問卷和Gugging 吞咽功能評(píng)估量表被報(bào)道篩查效能較低，不建議用于帕金森病患者吞咽障礙篩查；此外還需使用吞咽障礙“金標(biāo)準(zhǔn)”作為參考工具對(duì)中文版慕尼黑帕金森病吞咽障礙測(cè)試的敏感性和特異性進(jìn)行檢驗(yàn)， 進(jìn)一步引入并驗(yàn)證帕金森病吞咽臨床評(píng)分、DYPARK 問卷和手持式咳嗽測(cè)量儀的篩查效能。 值得注意的是目前大部分帕金森病患者吞咽障礙篩查量表或問卷還存在多數(shù)條目主觀性較強(qiáng)的問題， 手持式咳嗽測(cè)量儀使用最大呼氣峰流速作為客觀可量化的指標(biāo)， 未來可重點(diǎn)對(duì)其臨床適用性進(jìn)行廣泛驗(yàn)證。今后還可從吞咽障礙相關(guān)并發(fā)癥、對(duì)心理和社會(huì)生活的影響以及帕金森病疾病特點(diǎn)等多維度視角出發(fā)，結(jié)合客觀條目或指標(biāo)，充分考慮我國醫(yī)療現(xiàn)狀和國情，重點(diǎn)開發(fā)更精確、便捷、本土化的特異性評(píng)估工具， 同時(shí)探討藥物開關(guān)期對(duì)評(píng)估結(jié)果的影響。此外，目前帕金森病患者吞咽障礙篩查流程尚不規(guī)范，每種工具的應(yīng)用時(shí)機(jī)、應(yīng)用場景等尚不清晰，針對(duì)篩查結(jié)果無成體系的護(hù)理流程和措施， 這些問題都可能降低篩查工具的使用效率、 篩查效能以及臨床實(shí)用價(jià)值。今后可開展循證實(shí)踐研究，明確每種工具的最佳篩查時(shí)機(jī)和應(yīng)用場景，并結(jié)合醫(yī)院臨床實(shí)際情況制定合理、規(guī)范的帕金森病患者吞咽功能篩查流程，提升篩查工具的臨床應(yīng)用價(jià)值。

5 結(jié)論

目前， 帕金森病患者吞咽障礙的篩查工具種類較多， 其內(nèi)容主要聚焦于吞咽障礙的臨床癥狀和體征，然而多數(shù)篩查工具篩查效能有限，部分被國外研究者證實(shí)篩查效能較好的工具尚未漢化引入應(yīng)用于臨床。建議未來引進(jìn)并驗(yàn)證更多精準(zhǔn)、便于臨床使用的吞咽障礙篩查工具， 重點(diǎn)關(guān)注客觀可量化的篩查工具，同時(shí)制定規(guī)范的篩查流程，提高篩查工具的臨床應(yīng)用價(jià)值，使護(hù)理人員可快速、有效地篩選出吞咽障礙高風(fēng)險(xiǎn)人群，以促進(jìn)臨床早診斷、早治療，從而防止吞咽障礙引起嚴(yán)重的并發(fā)癥， 改善帕金森病患者生活質(zhì)量。