魏鵬程,許建萍,徐 楠,侯 榕

肺動脈高壓是由多種病因和不同發(fā)病機制引起肺血管阻力和肺動脈壓力升高的臨床病理生理綜合征[1]。心內(nèi)分流性疾病(如房間隔缺損、卵圓孔未閉)、肺內(nèi)分流性疾病(如遺傳性出血性毛細血管擴張癥、肝肺綜合征)可以通過增大肺循環(huán)壓力或容量負荷使得肺動脈壓升高,而當存在肺動脈高壓時,也會顯著增加心內(nèi)及肺內(nèi)分流性疾病的發(fā)病率和死亡率[2-3]。經(jīng)胸超聲心動圖是肺動脈高壓診斷篩查、病因鑒別的常用手段,但在經(jīng)胸超聲心動圖所有的成像切面中,分流束都位于遠場,且心房間的壓力梯度較小,因此,檢測心內(nèi)分流的靈敏度較低,更無法檢測肺內(nèi)分流。而經(jīng)食管超聲心動圖屬于半侵入式檢查,在雙房切面和基底短軸切面可以清楚地顯示房間隔原發(fā)隔、繼發(fā)隔及其交界處,另外,還可以清晰觀察四支肺靜脈回流情況[4]。右心聲學造影檢查是向肘靜脈快速推入自制造影劑,由于造影劑微泡直徑大于肺毛細血管的直徑,不能進入肺循環(huán),因此,可以通過觀察左心腔是否存在造影劑微泡來判斷是否存在心內(nèi)及肺內(nèi)的分流[5]。

經(jīng)食管右心聲學造影是在經(jīng)食管超聲心動圖的基礎(chǔ)上使用右心聲學造影的特殊檢查方法,迄今為止,有關(guān)經(jīng)食管右心聲學造影對肺動脈高壓病人應用價值的相關(guān)報道尚少。本研究回顧性分析肺動脈高壓病人經(jīng)食管超聲心動圖及右心聲學造影檢查發(fā)現(xiàn)心內(nèi)及肺內(nèi)分流的情況,探討經(jīng)食管右心聲學造影檢查在檢測肺動脈高壓病人心內(nèi)及肺內(nèi)分流中的價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020年10月—2022年7月在山西醫(yī)科大學第一醫(yī)院呼吸與危重癥科治療的54例肺動脈高壓病人為研究對象,收集病人臨床資料,其中男21例(38.9%),女33例(61.1%),年齡18～84(50.5±16.2)歲。入選標準:常規(guī)經(jīng)胸超聲心動圖或經(jīng)胸右心聲學造影懷疑存在心內(nèi)或肺內(nèi)分流的肺動脈高壓病人。排除標準:常規(guī)經(jīng)胸超聲心動圖即存在明顯的心內(nèi)分流性疾病;存在已知狹窄、憩室、靜脈曲張或腫瘤的食管類疾病;認知或協(xié)調(diào)能力受損無法配合檢查者。本研究經(jīng)山西醫(yī)科大學第一醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準,所有研究對象檢查前均簽署知情同意書。

1.2 儀器與方法

1.2.1 儀器設備

使用EPIQ CVX超聲診斷儀,X5-1探頭(探頭頻率為2.5～5.0 MHz)、X8-2t食管探頭。經(jīng)食管超聲心動圖及右心聲學造影檢查時,同步記錄病人心電圖。

1.2.2 檢查方法

右心聲學造影檢查采用手振生理鹽水法,即取兩支20 mL注射器,一支抽取8 mL生理鹽水和1 mL空氣,另一支抽取病人1 mL自體血,經(jīng)三通開關(guān)將兩支注射器相連,來回快速推注至少20次,使生理鹽水、空氣以及血液充分混合成含細小微泡的混合液,經(jīng)肘靜脈快速推入。經(jīng)胸右心聲學造影選取以左心為主的心尖四腔心切面,觀察造影劑在心臟顯影情況,根據(jù)專家共識,右心造影劑充填充分后,前4個心動周期內(nèi)在左心腔發(fā)現(xiàn)造影劑微泡則被認為存在心內(nèi)分流,第5個及以后心動周期左心腔發(fā)現(xiàn)造影劑微泡則被認為存在肺內(nèi)分流[6]。另外,在造影過程中可以運用刺激性動作如Valsalva動作、咳嗽等會暫時使右房壓力高于左房壓力,提高對分流的檢測[7]。

1.2.3 經(jīng)食管右心聲學造影

檢查前病人至少禁食、禁水8 h以上,在服用口咽部黏膜麻醉劑起效后,經(jīng)口插入已消毒食管探頭[8]。經(jīng)食管右心聲學造影一般選用雙房切面進行觀察,在右心造影劑充填充分后,若探及造影劑微泡經(jīng)房間隔小缺損或未閉卵圓孔處入左房則被認為存在心內(nèi)分流,若沒有直接顯示經(jīng)房間隔的造影劑微泡,可以調(diào)整探頭角度聚焦于左、右四支肺靜脈,觀察四支肺靜脈有無造影劑微泡回聲,以明確是否存在肺內(nèi)分流[9-10]。

1.3 觀察指標

對比經(jīng)胸右心聲學造影與經(jīng)食管右心聲學造影檢查結(jié)果的診斷效能;將經(jīng)食管右心聲學造影結(jié)果分為3組:心內(nèi)分流組(造影劑微泡經(jīng)房間隔入左房)、肺內(nèi)分流組(造影劑微泡經(jīng)四支肺靜脈入左房)和陰性組(左心腔未觀察到造影劑微泡),比較各組間人口學資料、臨床癥狀、動脈血氧分壓、肺泡-動脈氧分壓差[P(A-a)O2]、氨基末端腦鈉肽前體(NT-proBNP)、超聲指標及合并神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥(如偏頭痛、腦梗死)的差異。

1.4 統(tǒng)計學處理

2 結(jié) 果

2.1 經(jīng)胸及經(jīng)食管右心聲學造影結(jié)果比較

共54例肺動脈高壓病人完成經(jīng)胸及經(jīng)食管右心聲學造影,經(jīng)胸右心聲學造影:心內(nèi)分流組22例(40.7%),肺內(nèi)分流組22例(40.7%),陰性組10例(18.6%);經(jīng)食管右心聲學造影:心內(nèi)分流組24例(44.4%),肺內(nèi)分流組21例(38.9%),陰性組9例(16.7%)。對比兩種檢查結(jié)果發(fā)現(xiàn),1例經(jīng)胸右心聲學造影陰性病人經(jīng)食管右心聲學造影結(jié)果為肺內(nèi)分流,1例經(jīng)胸右心聲學造影被認為心內(nèi)分流病人經(jīng)食管右心聲學造影結(jié)果為肺內(nèi)分流,3例經(jīng)胸右心聲學造影被認為肺內(nèi)分流病人經(jīng)食管右心聲學造影結(jié)果為心內(nèi)分流。部分造影陽性資料詳見圖1。

圖1 典型經(jīng)胸及經(jīng)食管右心聲學造影陽性結(jié)果

2.2 經(jīng)食管右心聲學造影不同分流情況肺動脈高壓病人臨床及超聲結(jié)果比較

共54例肺動脈高壓病人完成經(jīng)食管右心聲學造影,3組病人的年齡、性別、體表面積、臨床癥狀、P(A-a)O2、NT-proBNP、超聲數(shù)據(jù)之間差異均無統(tǒng)計學意義(均P>0.05);3組病人的神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥(偏頭痛、腦梗死)發(fā)生率差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05),其中心內(nèi)分流組發(fā)生神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥的病人比例高于肺內(nèi)分流組及陰性組。詳見表1。

表1 不同分流情況肺動脈高壓病人臨床及超聲資料比較

3 討 論

對比經(jīng)胸與經(jīng)食管右心聲學造影的結(jié)果,顯然經(jīng)食管右心聲學造影結(jié)果準確性高于經(jīng)胸右心聲學造影。其原因有以下幾點:1)由于經(jīng)食管超聲心動圖的聲窗優(yōu)勢,可以清楚地顯示房間隔原發(fā)隔、繼發(fā)隔及其交界處,還可以清晰觀察到四支肺靜脈回流情況。2)由于經(jīng)胸右心聲學造影時,在肺動脈高壓這樣一種高輸出量狀態(tài)下,肺內(nèi)分流的病人可能早于第4個心動周期在左心腔觀察到造影劑微泡而被誤認為心內(nèi)分流,另外廣泛的肺內(nèi)分流(特別是雙側(cè)肺內(nèi)分流)也可能導致提前在左心腔觀察到造影劑微泡的出現(xiàn)。3)在經(jīng)胸右心聲學造影時,如果咳嗽或Valsalva動作出現(xiàn)配合延遲時,跨房間隔或卵圓孔的造影劑微泡可能會晚于第5個心動周期出現(xiàn)而被誤認為肺內(nèi)分流,另外,當卵圓孔未閉合并房間隔膨出瘤時,膨出瘤往往限制了造影劑微泡的自由通過而延遲出現(xiàn)于左心腔。由此看來,對于經(jīng)胸右心聲學造影,單純依靠微泡出現(xiàn)的“時間”來判斷心內(nèi)與肺內(nèi)分流時需要十分慎重,因此,對于經(jīng)胸超聲心動圖及經(jīng)胸右心聲學造影高度懷疑存在心內(nèi)分流或肺內(nèi)分流的肺動脈高壓病人,建議進一步行經(jīng)食管右心聲學造影來明確診斷。

對比經(jīng)食管右心聲學造影下不同分流情況肺動脈高壓病人臨床及超聲數(shù)據(jù)的結(jié)果,本研究并未發(fā)現(xiàn)不同分流病人缺氧情況及臨床癥狀的差異,然而事實上當存在心內(nèi)或肺內(nèi)右向左分流時,分流的血液不經(jīng)氧合直接匯入左心,易導致病人缺氧的發(fā)生[11]。其原因一方面可能與本研究多數(shù)心內(nèi)及肺內(nèi)分流的分流量較小,對氧合的影響小有關(guān);另外,還可能與肺動脈高壓病人本身即存在程度不一的缺氧情況有關(guān);另外,既往有研究發(fā)現(xiàn),肺動脈高壓病人可以繼發(fā)引起閉塞的肺動脈節(jié)段周圍的側(cè)支循環(huán)以及潛在肺內(nèi)動靜脈交通支開放,出現(xiàn)少量肺內(nèi)分流,以代償性地減輕肺循環(huán)壓力,從而緩解部分缺氧表現(xiàn)[12]。本研究未發(fā)現(xiàn)不同分流病人超聲數(shù)據(jù)的差異,可能是由于心內(nèi)及肺內(nèi)分流本身可以緩解肺動脈高壓對心臟的一部分壓力負荷,同時也可能受到不同類型肺動脈高壓病人基礎(chǔ)疾病混雜因素的影響。

心內(nèi)及肺內(nèi)右向左分流可以引起矛盾性栓塞,包括偏頭痛、短暫腦缺血發(fā)作、腦梗死等,其機制是血栓、氣泡或脂肪栓子自靜脈系統(tǒng)通過缺損的房間隔、未閉的卵圓孔、肺內(nèi)動靜脈吻合口遷移到左心腔,隨后經(jīng)體循環(huán)發(fā)生系統(tǒng)性栓塞[11,13]。本研究結(jié)果顯示,心內(nèi)分流組病人合并中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病風險高于肺內(nèi)分流組與陰性組,而肺內(nèi)分流組神經(jīng)系統(tǒng)疾病相關(guān)風險較低,其原因可能是肺動脈高壓病人的肺內(nèi)分流受肺血管壓力和流量的調(diào)節(jié),易發(fā)生在毛細血管水平,其直徑可能高于正常水平(7～11 μm),但小到足以阻止栓子通過。另外,本研究通過經(jīng)食管超聲心動圖檢查發(fā)現(xiàn)3例部分型肺靜脈畸形引流、1例慢性右肺動脈血栓栓塞癥、3例瓣膜病,其對肺動脈高壓的病因診斷具有補充價值。

本研究局限性:1)納入肺動脈高壓病人的病例數(shù)偏少,難以完全反映不同類型肺動脈高壓病人的實際情況,存在選擇偏倚,需擴大樣本量進一步研究。2)對于分流量并未納入分析,無法判斷分流量大小對肺動脈高壓病人缺氧情況、臨床癥狀的影響。

綜上所述,經(jīng)食管右心聲學造影是一種可行、安全、無主要并發(fā)癥的檢查方法,它可以用于常規(guī)經(jīng)胸超聲心動圖及經(jīng)胸右心聲學造影無法明確的心內(nèi)或肺內(nèi)分流病人,且對肺動脈高壓的病因診斷有補充價值,是否存在心內(nèi)或肺內(nèi)分流對于肺動脈高壓病人的缺氧情況、臨床癥狀、心臟功能無明顯影響,但出現(xiàn)心內(nèi)分流者合并神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥的風險增加。