公立醫(yī)院新財(cái)會(huì)制度下財(cái)務(wù)管理分析

蔡欣蕓 解放軍總醫(yī)院服務(wù)保障中心

引言

由國(guó)家財(cái)政部、衛(wèi)生部聯(lián)合修訂印發(fā)的《醫(yī)院財(cái)務(wù)制度》《醫(yī)院會(huì)計(jì)制度》自2012 年1 月1 日起在全國(guó)范圍內(nèi)全面推廣實(shí)施。新財(cái)會(huì)制度，既強(qiáng)調(diào)了公立醫(yī)院財(cái)務(wù)管理的重要性，又明確了公立醫(yī)院財(cái)務(wù)管理的具體內(nèi)容和要求，規(guī)范了公立醫(yī)院財(cái)務(wù)管理的核算制度，進(jìn)一步推動(dòng)著公立醫(yī)院財(cái)務(wù)管理向著健康化、專業(yè)化、精細(xì)化方向發(fā)展。隨著我國(guó)醫(yī)療制度改革的不斷深化推進(jìn)，公立醫(yī)院的財(cái)務(wù)管理響應(yīng)制度改革才是進(jìn)一步實(shí)現(xiàn)健康、穩(wěn)健、持續(xù)發(fā)展的關(guān)鍵，才能進(jìn)一步提升財(cái)務(wù)管理水平，優(yōu)化醫(yī)療服務(wù)。

一、新財(cái)會(huì)制度的重點(diǎn)變化

(一)成本控制

借鑒企業(yè)會(huì)計(jì)改革成功經(jīng)驗(yàn)，建立包括衛(wèi)生材料生產(chǎn)、加工、購(gòu)入成本，藥品成本、醫(yī)院基礎(chǔ)建設(shè)成本、醫(yī)院基本業(yè)務(wù)成本在內(nèi)的全方位成本構(gòu)成體系。明確醫(yī)院收入和成本配比關(guān)系，合理反饋凈資產(chǎn)核算內(nèi)容。

(二)取消藥品加成

實(shí)施藥品“零差率”，徹底廢除“以藥補(bǔ)醫(yī)”，取消藥品成本加成，要求公立醫(yī)院按照藥品的實(shí)際成本對(duì)醫(yī)療業(yè)務(wù)成本進(jìn)行會(huì)計(jì)處理，提升醫(yī)藥成本反饋的真實(shí)性，切實(shí)實(shí)現(xiàn)成本控制，為醫(yī)院財(cái)務(wù)管理提供可靠的成本信息，提升財(cái)務(wù)管理水平。

(三)強(qiáng)調(diào)會(huì)計(jì)信息質(zhì)量

新財(cái)會(huì)制度財(cái)務(wù)報(bào)告包含財(cái)務(wù)報(bào)表、會(huì)計(jì)報(bào)表附注、財(cái)務(wù)情況說明書。財(cái)務(wù)報(bào)表形式以及新增的報(bào)表形式逐漸向著企業(yè)化管理模式靠攏。并且面對(duì)財(cái)務(wù)報(bào)告必須經(jīng)注冊(cè)會(huì)計(jì)師審計(jì)，出相對(duì)應(yīng)的審計(jì)報(bào)告，提升會(huì)計(jì)信息質(zhì)量，切實(shí)反映醫(yī)院真實(shí)的財(cái)務(wù)狀況和醫(yī)療業(yè)務(wù)運(yùn)營(yíng)成果。

(四)規(guī)范財(cái)務(wù)行為

落實(shí)“統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)、集中管理”的公立醫(yī)院財(cái)務(wù)管理模式。三級(jí)醫(yī)院必須設(shè)置總會(huì)計(jì)師并參與醫(yī)院重點(diǎn)決策、重點(diǎn)管理事項(xiàng)。加強(qiáng)公立醫(yī)院在大型固定資產(chǎn)購(gòu)置、負(fù)債以及對(duì)外投資等等方面控制，強(qiáng)化預(yù)算執(zhí)行控制[1]。

二、新會(huì)計(jì)制度下公立醫(yī)院財(cái)務(wù)管理現(xiàn)實(shí)存在的問題和不足

(一)公立醫(yī)院財(cái)務(wù)管理內(nèi)部控制意識(shí)有待加強(qiáng)，內(nèi)部控制制度不夠完善

我國(guó)財(cái)務(wù)管理的內(nèi)部控制模式和措施整體上還處在不斷摸索的階段。公立醫(yī)院當(dāng)中從事財(cái)務(wù)管理的人員也難免會(huì)有職業(yè)能力不達(dá)標(biāo)、工作意識(shí)不強(qiáng)的問題。這部分人員還沒有充分意識(shí)到財(cái)務(wù)管理內(nèi)部控制的積極作用和價(jià)值，對(duì)財(cái)務(wù)管理內(nèi)部控制缺乏重視，這也導(dǎo)致公立醫(yī)院的財(cái)務(wù)管理在監(jiān)督方面容易流于形式，主要體現(xiàn)在管理層在做出重大財(cái)務(wù)管理方案時(shí)忽視國(guó)家相關(guān)政策和法規(guī)，影響財(cái)務(wù)管理內(nèi)部控制有效性，甚至存在會(huì)計(jì)信息失實(shí)情況。受長(zhǎng)期傳統(tǒng)管理體系和監(jiān)督模式的影響，公立醫(yī)院當(dāng)中也不免仍存在不按規(guī)定和制度辦事的行為，擾亂辦理秩序，導(dǎo)致監(jiān)督失靈，影響內(nèi)部控制制度作用發(fā)揮。新財(cái)會(huì)制度明確要取消藥品加成核算，醫(yī)院補(bǔ)償也只保留服務(wù)收費(fèi)和政府補(bǔ)助兩個(gè)渠道，但是目前公立醫(yī)院內(nèi)部控制在資金的來(lái)源和使用、營(yíng)運(yùn)投入、成本核算等等方面仍存在不完善的地方，導(dǎo)致醫(yī)院的實(shí)際財(cái)務(wù)管理情況與醫(yī)院的內(nèi)部控制制度之間不對(duì)應(yīng)，無(wú)法有效銜接，影響制度有效性發(fā)揮[2]。此外，部分公立醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)對(duì)內(nèi)控審計(jì)的重視程度不足，給予審計(jì)相關(guān)部門的職責(zé)和權(quán)限有限，現(xiàn)實(shí)財(cái)務(wù)管理過程中也難以最大程度發(fā)揮審計(jì)的監(jiān)督和評(píng)價(jià)作用。

(二)公立醫(yī)院預(yù)算管理方法欠佳

預(yù)算管理應(yīng)該是公立醫(yī)院財(cái)務(wù)管理當(dāng)中最為重要的模塊，也對(duì)醫(yī)院的正常運(yùn)營(yíng)和發(fā)展起著關(guān)鍵性作用?？茖W(xué)、合理的預(yù)算管理方案不僅能有效平衡醫(yī)院收支，還能在支出超出預(yù)算范圍時(shí)候采取有效措施降低運(yùn)營(yíng)成本，實(shí)現(xiàn)開源節(jié)流，以維持公立醫(yī)院的正常運(yùn)營(yíng)，保障公立醫(yī)院順利實(shí)現(xiàn)經(jīng)營(yíng)目的?，F(xiàn)階段，我國(guó)仍有相當(dāng)一部分公立醫(yī)院在預(yù)算管理方面只會(huì)參考上一年的財(cái)會(huì)數(shù)據(jù)，以上一年財(cái)會(huì)數(shù)據(jù)為依據(jù)進(jìn)行下一年預(yù)算表編制，且并不能實(shí)現(xiàn)對(duì)醫(yī)院各項(xiàng)收支環(huán)節(jié)的精細(xì)化劃分。醫(yī)院財(cái)務(wù)管理方面沒有更全面、詳細(xì)的數(shù)據(jù)分析，沒有細(xì)致的預(yù)算收支劃分，公立醫(yī)院在財(cái)務(wù)管理過程中很難順利達(dá)成預(yù)算目標(biāo)，甚至還會(huì)在預(yù)算執(zhí)行過程中面臨更多資金風(fēng)險(xiǎn)。

(三)公立醫(yī)院成本核算和成本管理不足

正因?yàn)楣⑨t(yī)院對(duì)成本管理和成本核算的認(rèn)識(shí)不全面，了解不清晰，才會(huì)導(dǎo)致公立醫(yī)院在財(cái)務(wù)管理過程中成本核算混亂，無(wú)法正確突出重點(diǎn)。新財(cái)會(huì)制度要求，在能夠保障醫(yī)療質(zhì)量的基礎(chǔ)上，合理實(shí)現(xiàn)醫(yī)療成本控制，并且對(duì)成本核算和成本管理提出了具體要求，對(duì)管理范疇和界限實(shí)現(xiàn)了細(xì)分。但是現(xiàn)實(shí)情況中，公立醫(yī)院涉及眾多科室的成本核算，要想真正實(shí)現(xiàn)成本支出控制，強(qiáng)化成本管理有一定難度。如果不能提升成本核算的全面性，成本管理和成本控制也會(huì)存在一定難度，最終導(dǎo)致成本核算失效。新財(cái)會(huì)政策對(duì)公立醫(yī)院的成本核算和成本管理也能起到一定監(jiān)督和約束作用。另外，新財(cái)會(huì)制度明確指出要逐漸建立相對(duì)科學(xué)、全面的醫(yī)療價(jià)格形成機(jī)制。但是在現(xiàn)實(shí)實(shí)施過程中，公立醫(yī)院的藥品價(jià)格與藥品實(shí)際成本價(jià)格之間仍存在較大差距，既使已經(jīng)明確了成本核算的內(nèi)容和劃分界限，成本核算仍存在較大困難。醫(yī)療成本差異較大，還會(huì)進(jìn)一步影響政府在公立醫(yī)院相關(guān)方面的補(bǔ)貼投入[3]。

三、新財(cái)會(huì)制度下提升公立醫(yī)院財(cái)務(wù)管理水平的措施和方法

(一)基于新財(cái)會(huì)制度優(yōu)化和明確財(cái)務(wù)管理目標(biāo)

新財(cái)會(huì)制度是一定程度上我國(guó)財(cái)會(huì)制度模式的創(chuàng)新，也是我國(guó)進(jìn)一步推進(jìn)體制內(nèi)單位財(cái)務(wù)管理理念實(shí)現(xiàn)升級(jí)和飛躍的重點(diǎn)舉措。公立醫(yī)院在執(zhí)行新財(cái)會(huì)制度的過程中，有必要對(duì)醫(yī)院內(nèi)部財(cái)會(huì)全員進(jìn)行政策和執(zhí)行培訓(xùn)。在全員對(duì)新財(cái)會(huì)制度有充分、深入了解的基礎(chǔ)上，結(jié)合各部門、各科室預(yù)算執(zhí)行實(shí)際情況對(duì)財(cái)務(wù)管理目標(biāo)進(jìn)行進(jìn)一步優(yōu)化和修訂。并結(jié)合目標(biāo)管理實(shí)施嚴(yán)格的目標(biāo)考核制度，真正將與預(yù)算管理相關(guān)的“投入和產(chǎn)出”納入到各部門預(yù)算執(zhí)行的績(jī)效考核范圍內(nèi)，切實(shí)強(qiáng)化財(cái)務(wù)監(jiān)督管理，助力收支平衡。

(二)提升財(cái)會(huì)人員預(yù)算管理意識(shí)，構(gòu)建相對(duì)完善的預(yù)算管理機(jī)制

預(yù)算管理是財(cái)務(wù)管理的重點(diǎn)內(nèi)容。新財(cái)會(huì)制度下，財(cái)會(huì)全員都要有意識(shí)提升自身的預(yù)算管理意識(shí)，在熟悉自身業(yè)務(wù)范圍和知識(shí)的基礎(chǔ)上，熟悉預(yù)算管理中收入和支出預(yù)算的編制內(nèi)容，為公立醫(yī)院逐漸健全和完善預(yù)算管理機(jī)制打好思想和能力基礎(chǔ)，逐步適應(yīng)新財(cái)會(huì)政策在公立醫(yī)院的落實(shí)和推行。第一，選擇合適的預(yù)算編制方法，結(jié)合預(yù)算管理目標(biāo)，逐步建立適應(yīng)新財(cái)會(huì)政策的公立醫(yī)院預(yù)算管理體系；第二，嚴(yán)格按照編制預(yù)算執(zhí)行預(yù)算管理措施，分級(jí)負(fù)責(zé)，權(quán)責(zé)明確，不僅要突出上級(jí)預(yù)算管理的權(quán)威性和領(lǐng)導(dǎo)性，還要強(qiáng)化各下級(jí)部門之間的相互監(jiān)督和制約，提升全員預(yù)算管理責(zé)任意識(shí)，切實(shí)推進(jìn)預(yù)算順利執(zhí)行；第三，響應(yīng)新財(cái)會(huì)政策預(yù)算管理細(xì)致化、精細(xì)化的要求，公立醫(yī)院也要有意識(shí)在預(yù)算管理方面實(shí)現(xiàn)細(xì)致化分工，積極引進(jìn)先進(jìn)的全面預(yù)算管理系統(tǒng)，助力全面預(yù)算實(shí)施，提升全面預(yù)算精細(xì)化，推動(dòng)公立醫(yī)院預(yù)算管理向著精細(xì)化和經(jīng)濟(jì)型方向發(fā)展，逐步提升公立醫(yī)院市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)力；第四，真正將預(yù)算管理與公立醫(yī)院績(jī)效考核和激勵(lì)政策相掛鉤，結(jié)合財(cái)會(huì)部門所制定的預(yù)算目標(biāo)進(jìn)行績(jī)效考核推進(jìn)，合理考評(píng)，重點(diǎn)激勵(lì)，提升預(yù)算管理方面約束力[4]。

(三)尤其要重視財(cái)務(wù)管理內(nèi)部控制，提升內(nèi)部控制的有效性

一定程度上內(nèi)部控制的有效性與財(cái)務(wù)管理有效性直接掛鉤。公立醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)者要尤其重視財(cái)務(wù)管理內(nèi)部控制，結(jié)合醫(yī)院實(shí)際運(yùn)營(yíng)和發(fā)展情況，遵循國(guó)家相關(guān)政策標(biāo)準(zhǔn)，逐步完善醫(yī)院內(nèi)部控制機(jī)制。上至領(lǐng)導(dǎo)層，下到財(cái)會(huì)基層都要對(duì)財(cái)務(wù)管理內(nèi)部控制有全面、正確的認(rèn)識(shí)，能充分意識(shí)到財(cái)務(wù)管理內(nèi)部控制價(jià)值，并積極推進(jìn)內(nèi)部控制各項(xiàng)措施的有效進(jìn)行[5]。與此同時(shí)，公立醫(yī)院可以通過定期組織培訓(xùn)和講座，提升相關(guān)工作人員內(nèi)部控制意識(shí)和職業(yè)責(zé)任意識(shí)，強(qiáng)化財(cái)務(wù)管理內(nèi)部控制的實(shí)際實(shí)施效果，切實(shí)發(fā)揮內(nèi)部控制和財(cái)務(wù)管理相輔相成的作用。新財(cái)會(huì)制度下，公立醫(yī)院既要突出自身的公益性，又要強(qiáng)調(diào)自身價(jià)值和社會(huì)效益的最大化，所以公立醫(yī)院也要實(shí)時(shí)結(jié)合內(nèi)外部市場(chǎng)環(huán)境情況，及時(shí)對(duì)醫(yī)院財(cái)務(wù)管理的內(nèi)部控制制度進(jìn)行優(yōu)化和調(diào)整，以最大化發(fā)揮內(nèi)控的有效性。財(cái)會(huì)部門可以執(zhí)行輪崗制，在明確權(quán)責(zé)劃分的基礎(chǔ)上，保持崗位的相對(duì)獨(dú)立性，真正實(shí)現(xiàn)各部門、各崗位之間的相互監(jiān)督和制約，切實(shí)提升內(nèi)控效果。隨著市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)的不斷加劇，公立醫(yī)院在財(cái)務(wù)管理方面可能面臨的資金風(fēng)險(xiǎn)類型和可能性也會(huì)增多，所以公立醫(yī)院也要提升自身的風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)，建立與自身現(xiàn)實(shí)情況相匹配的風(fēng)險(xiǎn)防控和管理機(jī)制，有效預(yù)防和降低資金風(fēng)險(xiǎn)。

(四)逐步完善成本核算和成本管理體系

公立醫(yī)院內(nèi)部跟成本核算相關(guān)的部門和科室非常多，為提升成本管理有效性，公立醫(yī)院要尤其重視符合自身實(shí)際情況的全面成本管理體系建設(shè)。由院長(zhǎng)牽頭，財(cái)務(wù)部門專業(yè)的成本核算人員執(zhí)行，其他相關(guān)部門積極配合，自上而下垂直管理，梳理成本管理流程，提升成本管理有效性。尤其重視在成本核算和管理過程中可能存在的各種問題，責(zé)任到人，具體問題具體分析和解決。突出審計(jì)職責(zé)，嚴(yán)格審核制度，有效實(shí)現(xiàn)醫(yī)藥成本控制和節(jié)約，提高相關(guān)人員工作效率和質(zhì)量，為公立醫(yī)院在自身價(jià)值最大化和社會(huì)效益最大化方面方發(fā)揮作用。在成本核算過程中，既要明確各部門利益，又要明確各部分權(quán)利，真正將成本控制與個(gè)人績(jī)效考核相掛鉤，以獎(jiǎng)懲激勵(lì)調(diào)動(dòng)相關(guān)工作人員成本控制積極性，在保障醫(yī)療質(zhì)量的基礎(chǔ)上提升醫(yī)院成本管理水平。強(qiáng)化資金節(jié)約使用要求，提升員工成本控制意識(shí)，有助于成本管理的順利進(jìn)行。

(五)利用經(jīng)營(yíng)財(cái)務(wù)分析模式，消除數(shù)據(jù)閑置

新財(cái)會(huì)制度下，公立醫(yī)院的財(cái)務(wù)信息處理也是財(cái)務(wù)工作的重點(diǎn)內(nèi)容之一。為響應(yīng)新財(cái)會(huì)政策，滿足新財(cái)會(huì)政策要求，財(cái)務(wù)部門也要積極突破傳統(tǒng)數(shù)據(jù)分析模式的束縛，應(yīng)用新型運(yùn)營(yíng)數(shù)據(jù)分析模式，真正對(duì)應(yīng)上層決策者數(shù)據(jù)依據(jù)需求，實(shí)現(xiàn)經(jīng)營(yíng)數(shù)據(jù)的有效整合和深度挖掘，提升決策的科學(xué)性和可操作性。也可以依托新型數(shù)據(jù)分析形式進(jìn)一步細(xì)化財(cái)務(wù)數(shù)據(jù)報(bào)告類型，真正提升會(huì)計(jì)信息質(zhì)量，作用于公立醫(yī)院財(cái)務(wù)管理有效性[6]。

(六)借助先進(jìn)的信息技術(shù)手段，推進(jìn)業(yè)財(cái)融合

有必要進(jìn)一步整合財(cái)務(wù)和業(yè)務(wù)鏈的信息處理系統(tǒng)。第一，切實(shí)提升業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)的真實(shí)性和全面性，助力財(cái)務(wù)人員借助信息系統(tǒng)直接可以實(shí)現(xiàn)業(yè)務(wù)對(duì)接、數(shù)據(jù)分析和處理，隨時(shí)實(shí)現(xiàn)財(cái)務(wù)和業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)的及時(shí)共享和對(duì)接。第二，對(duì)重復(fù)的財(cái)務(wù)數(shù)據(jù)進(jìn)行處理，優(yōu)化業(yè)務(wù)和財(cái)務(wù)數(shù)據(jù)鏈條，實(shí)現(xiàn)數(shù)據(jù)信息的資源優(yōu)化整合。第三，從源頭到使用建立數(shù)據(jù)信息追溯系統(tǒng)，當(dāng)出現(xiàn)財(cái)務(wù)相關(guān)問題時(shí)，能及時(shí)追溯數(shù)據(jù)源，找到相對(duì)應(yīng)責(zé)任人，及時(shí)對(duì)問題進(jìn)行糾正和處理。業(yè)財(cái)融合才能保證公立醫(yī)院透明且快速的信息流能力，一定程度上決定著公立醫(yī)院的財(cái)務(wù)管理運(yùn)行效率，影響公立醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)效益和社會(huì)效益[7]。

四、結(jié)語(yǔ)

綜上所述，新財(cái)會(huì)制度的頒布實(shí)施不僅有助于推動(dòng)公立醫(yī)院的財(cái)務(wù)管理機(jī)制完善，還能夠強(qiáng)化公立醫(yī)院的預(yù)算管理工作，提升公立醫(yī)院自身抗風(fēng)險(xiǎn)能力。新財(cái)會(huì)制度為公立醫(yī)院的財(cái)務(wù)管理明確了方向，提供了便利，但是公立醫(yī)院在執(zhí)行和落實(shí)新財(cái)會(huì)制度的過程中仍存在諸多問題和不足，影響著公立醫(yī)院財(cái)務(wù)管理有效性發(fā)揮。因此，公立醫(yī)院需要以新財(cái)會(huì)制度和國(guó)家相關(guān)法律法規(guī)為依據(jù)，結(jié)合自身財(cái)務(wù)管理實(shí)際情況，進(jìn)一步優(yōu)化和明確財(cái)務(wù)管理目標(biāo)，完善預(yù)算管理機(jī)制，提升內(nèi)部控制有效性，構(gòu)建全面成本管理體系，并借助先進(jìn)的信息技術(shù)和分析手段，提升財(cái)會(huì)信息真實(shí)性，發(fā)揮信息價(jià)值，推進(jìn)業(yè)財(cái)融合，助力公立醫(yī)院的健康、持續(xù)發(fā)展。