楊鳳秋，王 丹，劉署鵬，莫秋艷，周玲慧，梁春燕，劉雪玲（通信作者）

（1 廣西中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院超聲科 廣西 南寧 530023）

（2 廣西中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院針灸科 廣西 南寧 530023）

腦卒中是一種中老年人常見病，近年來發(fā)病率呈年輕化趨勢(shì)[1]。肌痙攣是腦卒中常見的后遺癥，表現(xiàn)為肌張力增加、不自主肌肉抽搐或收縮[2]。若未及時(shí)治療，可致肌肉萎縮、關(guān)節(jié)強(qiáng)硬甚至畸形[3]。針刺穴位治療因其調(diào)節(jié)氣血、促進(jìn)神經(jīng)修復(fù)的特性，在緩解痙攣方面具有獨(dú)特優(yōu)勢(shì)[4]。剪切波彈性成像（shear wave elastography, SWE）是一種新近發(fā)展的無創(chuàng)技術(shù)，能定量評(píng)估肌張力[5]。然而，目前針刺穴位治療腦卒中后肌痙攣張力變化的SWE 研究較少，且缺乏針刺穴位治療過程中肌張力動(dòng)態(tài)變化的數(shù)據(jù)。因此，本研究旨在探討SWE評(píng)估針刺穴位治療腦卒中后肌痙攣的療效，以及針刺穴位過程中肌張力的變化。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2021 年12 月—2022 年10 月于廣西中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院收治的腦卒中后單上肢偏癱患者共40 例。其中男30 例，女10 例；腦梗死25 例，腦出血15 例；年齡43 ～71 歲，平均年齡（58.7±7.1）歲。病程4.0 ～10.3 月，平均（6.1±1.4）月。納入標(biāo)準(zhǔn)：①影像學(xué)確診腦卒中；②首次發(fā)病，病程大于2 周；③臨床表現(xiàn)為上肢痙攣性癱瘓，改良Ashworth 量表評(píng)級(jí)Ⅰ～Ⅲ級(jí)級(jí)；④既往無肌源性疾病，2 周內(nèi)未服用過鎮(zhèn)靜藥物及肌肉松弛劑；⑤符合上述條件的知情同意者，病情穩(wěn)定。排除標(biāo)準(zhǔn)：①帕金森綜合征、肌張力障礙、雙側(cè)癱瘓、脊髓損傷致肌張力增高者；②并發(fā)嚴(yán)重心、肝、肺、腎、造血和內(nèi)分泌系統(tǒng)等疾病與精神病者；③不理解、不配合者。

1.2 治療方法

對(duì)照組根據(jù)病情予以改善循環(huán)、營養(yǎng)腦細(xì)胞、抗血小板凝集等藥物治療，輔予電磁波治療儀照射等康復(fù)治療，療程1 月。實(shí)驗(yàn)組在對(duì)照組的治療基礎(chǔ)上行小針刀針刺患側(cè)肩髃、尺澤穴治療，治療由一位有工作經(jīng)驗(yàn)的針灸科醫(yī)師實(shí)施，先針刺肩髃穴，10 min 后針刺尺澤穴，進(jìn)針深度以患者表述有酸麻脹重就立即停止，1 次/d，每周5 次，療程1 月。

1.3 SWE 檢查

采用Canon Aplio i800 超聲診斷儀，18 L 線陣探頭，檢測(cè)深度設(shè)定為2.5 cm。

1.3.1V、E測(cè)量 患者取仰臥位，將患側(cè)上肢固定于最大拉伸位，高頻超聲觀察患側(cè)肱二頭肌肌腹回聲、形態(tài)，開啟SWE 模式，檢測(cè)范圍設(shè)置15 mm×15 mm大小，待檢測(cè)區(qū)域設(shè)定為10 mm×10 mm 圓形區(qū)域，多次測(cè)量取V、E均值，即：Vmean、Emean值。

保持位置不變，針刺實(shí)驗(yàn)組患側(cè)肩髃、尺澤穴，監(jiān)測(cè)針刺時(shí)患側(cè)肱二頭肌的彈性變化，每隔30 s 取一組V、E值，觀察10 min，繪制針刺過程V、E隨時(shí)間的變化曲線。

1.4 MAS 分級(jí)

采用改良Ashworth 量表（MAS）分級(jí)法[6]進(jìn)行評(píng)價(jià)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 25.0 統(tǒng)計(jì)軟件處理數(shù)據(jù)。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，兩組間采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，多組間采用方差分析；非正態(tài)計(jì)量資料采用中位數(shù)（四分位間距）[M（Q25，Q75）]表示；非正態(tài)分布及方差不齊者采用秩和檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)（n）、百分率（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)；相關(guān)因素分析采用Spearman 相關(guān)系數(shù)。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料比較

患者性別、年齡、患側(cè)、病程及卒中類型比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

表1 一般資料比較

2.2 患側(cè)肱二頭肌Vmean、Emean 與MAS 分級(jí)的相關(guān)性

患側(cè)肱二頭肌Vmean、Emean與MAS 分級(jí)呈正相關(guān)（r= 0.521，P＜0.05）；患側(cè)肱二頭肌Vmean、Emean隨MAS 分級(jí)升高而增加（P＜0.01），見表2。

表2 患側(cè)肱二頭肌Vmean、Emean 與MAS 分級(jí)的相關(guān)性（±s）

項(xiàng)目例數(shù)Vmean/（m·s-1）Emean/kPa 1 級(jí)43.41±0.1134.81±2.30 2 級(jí)63.76±0.1842.53±4.09 3 級(jí)304.08±0.4250.44±10.23 F 6.5226.205 P 0.0040.005

2.3 治療前后患側(cè)肱二頭肌Vmean、Emean 比較

治療后，兩組患側(cè)肱二頭肌Vmean、Emean比治療前顯著降低（P＜0.001）；治療2、4 周，實(shí)驗(yàn)組Vmean、Emean低于對(duì)照組（P＜0.05），見表3。

表3 治療前后患側(cè)肱二頭肌Vmean、Emean 比較（±s）

表3 治療前后患側(cè)肱二頭肌Vmean、Emean 比較（±s）

注：①與同組治療前對(duì)比，P ＜0.05。

Vmean/（m·s-1）FP治療前治療1 周治療2 周治療4 周實(shí)驗(yàn)組204.02±0.413.10±0.42①2.64±0.61①2.28±0.56①55.07＜0.001對(duì)照組203.91±0.463.31±0.47①3.03±0.48①2.83±0.59①29.66＜0.001 t 0.7611.4622.2393.039 P 0.4510.1520.0310.004組別例數(shù)組別例數(shù)Emean/kPaFP治療前治療1 周治療2 周治療4 周實(shí)驗(yàn)組2048.87±10.0129.35±7.68①21.91±9.14①16.54±7.40①65.16＜0.001對(duì)照組2046.51±10.8133.41±9.26①28.12±8.86①25.08±9.65①34.74＜0.001 t 0.7151.5132.1823.140 P 0.4790.1390.0350.003

2.4 治療前后患側(cè)肱二頭肌MAS 分級(jí)

治療1 周，兩組MAS 分級(jí)比治療前無顯著差異（P＞0.05）；治療2、4 周，實(shí)驗(yàn)組MAS 分級(jí)顯著低于治療前，且兩組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；治療4 周，對(duì)照組MAS 分級(jí)比治療前明顯降低（P＜0.05），見表4。

2.5 SWE 評(píng)估針刺穴位過程的肌張力變化

針刺實(shí)驗(yàn)組患側(cè)肩髃、尺澤穴，患側(cè)肱二頭肌V、E隨時(shí)間變化表現(xiàn)為先升高后降低，治療后瞬時(shí)V、E較治療前減低。見圖1、2。

圖2 針刺穴位過程肱二頭肌E 隨T 的變化曲線圖

3 討論

腦卒中是一種嚴(yán)重危害公眾健康的疾病，患病率逐年增加，成為不可忽視的問題[7]。肌痙攣是腦卒中的主要并發(fā)癥之一[8]。目前，臨床上通常使用改良MAS 表[9]來評(píng)估腦卒中后肌痙攣，但它主觀性強(qiáng)，缺乏精確性[10]。SWE 是一種高度重復(fù)性的無創(chuàng)技術(shù)，通過檢測(cè)聲波在組織中的傳播速度來定性評(píng)估組織的硬度和機(jī)械特性，可用于評(píng)估肌肉功能和痙攣狀態(tài)[11-12]。Zhang 等[13]運(yùn)用SWE 動(dòng)態(tài)描述健康參與者被動(dòng)拉伸過程中肱二頭肌的肌張力特征以及腦卒中患者不同的肌張力狀態(tài)下楊氏模量-角度曲線的變化，得出被動(dòng)伸肘時(shí)健康參與者和腦卒中患者肱二頭肌E 值均隨肌張力增加而增加，SWE 可用于量化肌肉剛度。Liu 等[14]運(yùn)用SWE 評(píng)估中風(fēng)患者康復(fù)治療前后肌肉痙攣的變化，顯示治療后患側(cè)肱二頭肌V、E比治療前明顯減低（P＜0.01），SWE 可作為康復(fù)療效的評(píng)估方法。因此，本研究采用SWE 評(píng)估針刺穴位治療腦卒中后肌痙攣的療效以及動(dòng)態(tài)觀察針刺穴位過程中肌張力的變化。

據(jù)《普濟(jì)方》針灸治療中風(fēng)的選穴原則，肩髃穴具有疏通關(guān)節(jié)、舒筋活絡(luò)作用[15]。據(jù)《針灸大成》記載，尺澤穴具有通絡(luò)止痛的功效。肩髃、尺澤穴的配穴被認(rèn)為是治療中風(fēng)肌痙攣的核心配穴。本研究運(yùn)用SWE、MAS 對(duì)實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組進(jìn)行療效評(píng)估發(fā)現(xiàn)，治療后，兩組患側(cè)肱二頭肌Vmean、Emean較治療前顯著降低（P＜0.001）；治療2、4 周，實(shí)驗(yàn)組Vmean、Emean低于對(duì)照組（P＜0.05）。治療1 周，兩組MAS 分級(jí)比治療前無顯著差異（P＞0.05）；治療2、4 周，實(shí)驗(yàn)組MAS 分級(jí)顯著低于治療前，且兩組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。說明兩組患側(cè)肱二頭肌痙攣經(jīng)治療后得到改善，但實(shí)驗(yàn)組效果更明顯，針刺肩髃、尺澤穴聯(lián)合常規(guī)藥物及康復(fù)治療更有效降低痙攣的肌張力，Vmean、Emean及MAS 均可作為療效評(píng)價(jià)指標(biāo)。本研究中，治療1 周，兩組患側(cè)肱二頭肌Vmean、Emean較治療前明顯降低，而兩組MAS 分級(jí)比治療前無顯著差異，說明在療效評(píng)估方面，Vmean、Emean較MAS 更敏感，這與黃珊珊等[16]研究結(jié)果一致。

本研究應(yīng)用SWE 動(dòng)態(tài)觀察針刺穴位時(shí)肱二頭肌的肌張力變化，發(fā)現(xiàn)肱二頭肌V、E隨時(shí)間變化表現(xiàn)為先升高后降低。肌張力的增加可能與針刺肩髃、尺澤穴時(shí)肱二頭肌刺激性肌收縮有關(guān)。治療后肱二頭肌的肌張力降低，反映針刺穴位治療良好的療效。肩髃為手陽明經(jīng)穴，尺澤為陰經(jīng)穴位，針刺陽明經(jīng)為主的陽經(jīng)腧穴，輔以陰經(jīng)腧穴，可起到活血化瘀、舒緩解痙的作用，使治療后的肱二頭肌得到軟化，肌張力下降，達(dá)到緩解痙攣的目的。

本研究存在一些不足：樣本量偏小、研究周期短、肌群單一，在一定程度上可能會(huì)影響研究結(jié)果，今后有待開展大樣本、多中心研究進(jìn)一步探討。

綜上所述，SWE 可實(shí)時(shí)量化評(píng)估肌肉生物力學(xué)信息，針刺肩髃、尺澤穴均可有效改善腦卒中后上肢肌痙攣，SWE 可提供針刺穴位時(shí)肌張力變化的客觀數(shù)據(jù)，為腦卒中后上肢痙攣患者的康復(fù)治療提供參考。