司思,那開憲（.北京市朝陽區(qū)八里莊第二社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心,北京 00025;2.首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽醫(yī)院,北京 00020）

近些年來，國人保健意識不斷增強，很多人每年都會進行健康查體。隨著醫(yī)療儀器的普及，頸動脈超聲檢查已成為健康查體的必備項目。在檢查過程中，多數(shù)中老年人在進行頸動脈超聲檢查時會發(fā)現(xiàn)存在頸動脈粥樣硬化，并伴有一處或多處頸動脈斑塊。筆者發(fā)現(xiàn)，有一部分醫(yī)生未對患者進行頸動脈粥樣硬化斑塊風(fēng)險評估就對患者給予他汀類藥物及阿司匹林治療，這種做法是十分錯誤的。如果對這類患者進行頸動脈斑塊風(fēng)險評估就會發(fā)現(xiàn)有些患者根本不需要藥物治療，僅需對其生活方式進行干預(yù)。

病例

孫先生，51歲，平素身體健康，否認有高血壓、糖尿病等疾病史，家族中也沒有心腦血管疾病遺傳傾向，三年前單位組織體檢，體檢無異常發(fā)現(xiàn)，去年體檢發(fā)現(xiàn)左側(cè)頸動脈輕度粥樣硬化伴兩處小的斑塊，其他生化指標(biāo)均正常。孫先生的朋友告訴他，一定要重視頸動脈硬化伴斑塊，因頸動脈是全身動脈健康的“窗口”，一旦檢查出頸動脈硬化伴斑塊，說明其心臟、腦血管也發(fā)生了動脈硬化，必須服用他汀類藥物及阿司匹林以消除斑塊，否則斑塊移動到心臟就會得冠心病，移動到腦血管就會得腦梗死。孫先生的朋友表示，自己在體檢時也發(fā)現(xiàn)了頸動脈硬化伴斑塊形成，醫(yī)生就是這樣告訴他的。次日，孫先生到附近基層醫(yī)院就診，醫(yī)生查看其體檢報告后給他開了立普妥及阿司匹林，并強調(diào)這兩種藥物要長期服用，可以消除斑塊，且為預(yù)防他汀類藥物的副作用，囑咐他要定期到醫(yī)院檢查肝腎功能及心肌酶譜，孫先生嚴格按照醫(yī)囑服用藥物并定期做生化檢查。今年孫先生再次進行體檢，發(fā)現(xiàn)左側(cè)仍有兩處小斑塊。他十分不解，自己遵醫(yī)囑嚴格服藥，但斑塊并沒有消退，便懷疑自己的心臟及腦血管也已經(jīng)存在問題。在朋友的陪同下，孫先生到大醫(yī)院要求醫(yī)生做心臟血管CT及腦血管MRA檢查，其結(jié)果顯示正常。某日，孫先生找筆者看病，筆者查看了他的體檢報告，并詳細詢問其直系親屬的情況后，經(jīng)過對他頸動脈斑塊的評估，認為他平素沒有任何疾病和不適，也沒有心血管疾病家族史，沒有必要服用他汀類藥物及阿司匹林。筆者告訴他，頸動脈斑塊是長期動脈硬化的結(jié)果，是人體器官老化的一種病理表現(xiàn)，是一種很常見的情況。隨著年齡增加，頸動脈斑塊檢出率也會隨之升高。根據(jù)我國流行病學(xué)調(diào)查顯示，我國40歲以上人群的頸動脈斑塊檢出率是40%，60歲以上人群的頸動脈斑塊檢出率是90%。筆者表示，如果沒有心血管疾病及家族史的人，不主張服用藥物，但是不用藥不等于不治療，對于僅有頸動脈斑塊的人應(yīng)該更為積極地改善不健康的生活方式，通過非藥物措施降低膽固醇水平與心血管風(fēng)險，這是國內(nèi)外指南一致推薦的治療方法。聽了筆者的解釋，孫先生接受了筆者的建議，決定不服藥，僅從改變生活方式入手進行干預(yù)。半個月后，孫先生告訴筆者，他在網(wǎng)上看到關(guān)于頸動脈粥樣硬化斑塊與藥物治療的觀點與筆者是一致的，并表示多虧聽從了筆者的建議，不然自己還在過度服藥治療。

頸動脈粥樣硬化斑塊是如何形成的

頸動脈粥樣硬化斑塊是多種復(fù)雜因素作用于不同環(huán)節(jié)所導(dǎo)致的慢性進展性疾病，近年來，多數(shù)學(xué)者認為“內(nèi)皮損傷反應(yīng)學(xué)說”和“脂質(zhì)過氧化學(xué)說”是引起頸動脈粥樣硬化斑塊形成的主要原因。其中，泡沫細胞形成是頸動脈粥樣硬化斑塊最顯著的病理特征之一。低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）及其他含有載脂蛋白B（Apo B）的脂蛋白膽固醇在動脈壁內(nèi)的沉積，是導(dǎo)致動脈粥樣硬化形成的始動環(huán)節(jié)。沉積在動脈內(nèi)皮下的LDL-C被巨噬細胞吞噬形成泡沫細胞，泡沫細胞累積形成脂質(zhì)條紋并逐漸演變成動脈粥樣硬化斑塊。同時過多的LDL-C沉積會誘發(fā)產(chǎn)生更多的凋亡細胞，巨噬細胞雖然可以吞噬并清除凋亡細胞，但在超過巨噬細胞的吞噬能力后，斑塊會不斷增長并伴隨著脂質(zhì)的堆積形成薄纖維帽斑塊，如發(fā)生斑塊破裂或侵蝕，則會導(dǎo)致嚴重的心腦血管缺血性疾病。此外，炎癥反應(yīng)在動脈粥樣硬化斑塊形成和失穩(wěn)定過程中也扮演著重要的角色。頸動脈斑塊的相關(guān)風(fēng)險因素包括：高血壓、高血脂、糖尿病、吸煙、肥胖、缺乏運動等，這些因素會使動脈硬化斑塊加速發(fā)展或提前出現(xiàn)，進而誘發(fā)心腦血管疾病。因此，嚴格控制這些因素就可以治療和延緩頸動脈粥樣硬化的發(fā)生和發(fā)展。

頸動脈粥樣硬化斑塊的危害性

我國腦卒中的患病率呈逐年上升趨勢，年增長率約為8.7%，其死亡率、致殘率和復(fù)發(fā)率也很高，不僅危害人類健康，而且極大程度降低了患者的生活質(zhì)量，給家庭和社會帶來了沉重的負擔(dān)。因此，及早發(fā)現(xiàn)和有效預(yù)防十分重要。在臨床上最常見的腦卒中類型是急性缺血性腦卒中，約占所有腦卒中的80%，而且約20%-30%的缺血性腦卒中可歸因于動脈粥樣硬化，其危險因素不僅包括頸動脈狹窄，還包括頸動脈斑塊的穩(wěn)定性。頸動脈狹窄可能與復(fù)雜血流引起的機械性損傷有關(guān)，狹窄近端血流速度較高，灌注量較大，與斑塊表面的切應(yīng)力相比，更易導(dǎo)致斑塊表面破裂，形成新的血栓，然后脫落導(dǎo)致腦血管事件發(fā)生。另一個危險因素是斑塊的發(fā)展，分為易損斑塊和穩(wěn)定斑塊。易損斑塊是覆蓋壞死核心的纖維帽，包含巨噬細胞和間質(zhì)膠原蛋白，巨噬細胞快速耗氧導(dǎo)致斑塊缺氧，從而持續(xù)釋放生長因子，刺激新生血管的形成。此外，斑塊的纖維帽由平滑肌細胞產(chǎn)生，平滑肌細胞的消失和基質(zhì)蛋白酶的分泌使纖維帽變薄、易斷裂，形成不穩(wěn)定斑塊，從而導(dǎo)致斑塊脫落和急性腦梗死的發(fā)生。頸動脈是連接大腦和身體的重要血管之一，是為大腦供血的主干道。倘若有斑塊形成，頸動脈血管就會變得狹窄，引起腦供血不足。如果血管狹窄程度較輕，患者可能沒有任何癥狀；如果狹窄程度較重，則可出現(xiàn)頭暈、頭昏、耳鳴、視物模糊、記憶力下降、一過性失語及肢體活動不靈等腦供血不足癥狀；如果斑塊破裂脫落，還會堵塞血管引起腦梗死，導(dǎo)致偏癱、失語等。由此可知，頸動脈斑塊導(dǎo)致的癥狀輕重不一，這主要取決于斑塊的穩(wěn)定性以及引起管腔狹窄的嚴重程度。

頸部動脈是全身動脈的一部分，是反映全身動脈系統(tǒng)病變的重要“窗口”，通過它可以推測其他動脈的情況。如果頸動脈已經(jīng)形成斑塊，往往提示全身其他部位動脈（如冠狀動脈、顱內(nèi)動脈、腎動脈等）也已經(jīng)發(fā)生了相似的病變，應(yīng)當(dāng)引起重視。目前認為，斑塊進展是早期亞臨床動脈粥樣硬化發(fā)展成急性缺血事件的關(guān)鍵中間環(huán)節(jié)，也是慢性冠狀動脈綜合征（CCS）患者發(fā)生急性冠脈綜合征（ACS）的獨立預(yù)測因素，因此，早期發(fā)現(xiàn)動脈粥樣硬化疾病并識別與破裂風(fēng)險增加相關(guān)的頸動脈斑塊是預(yù)防心腦血管疾病的關(guān)鍵。對于有高血壓、高血脂、糖尿病、吸煙、肥胖、卒中家族史、年齡大于55歲等危險因素，或經(jīng)常頭暈、頭昏或有短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）等任一情況者，每年至少做一次頸動脈超聲檢查。

如何診斷頸動脈粥樣硬化斑塊

為評估頸動脈粥樣硬化斑塊病變的嚴重性，臨床常采用多種影像學(xué)方法（如血管超聲、多層螺旋CT血管成像、磁共振成像或數(shù)字減影血管造影等）測定管腔狹窄程度。利用超聲波技術(shù)檢查頸動脈內(nèi)膜是否有動脈粥樣斑塊、狹窄和擴張（動脈瘤），評估斑塊的性質(zhì)、位置及嚴重程度，幫助醫(yī)生精準(zhǔn)判斷病情，預(yù)估卒中風(fēng)險，進而決定治療方案。頸動脈超聲檢查簡便易行、價廉、重復(fù)性能好，適合基層醫(yī)療單位開展，是目前臨床應(yīng)用范圍最廣的方法，也是全身動脈健康狀況的“窗口”。超聲檢查發(fā)現(xiàn)頸動脈粥樣硬化斑塊不僅提示頸動脈局部發(fā)生了動脈粥樣硬化病變，還反映全身其他部位的動脈可能存在著不同程度的粥樣硬化病變。

頸動脈血管壁由內(nèi)膜、中膜、外膜三層結(jié)構(gòu)構(gòu)成，三層膜緊密貼合在一起。臨床上一般是通過測量動脈內(nèi)-中膜層（IMT）厚度作為診斷頸動脈硬化的主要標(biāo)準(zhǔn)：IMT＜1.0mm為正常；IMT在1.0-1.5mm為內(nèi)-中膜增厚；IMT＞1.5mm為斑塊形成。研究表明，頸動脈內(nèi)膜中層厚度每增加0.1mm，心肌梗死危險增加10%-15%，腦卒中危險增加13%-18%。頸動脈病變嚴重程度還可按照頸動脈狹窄程度劃分：狹窄小于50%為輕度狹窄，50%-69%為中度狹窄，70%-99%為重度狹窄，100%為完全閉塞。然而有研究發(fā)現(xiàn)，頸動脈管腔輕度狹窄（＜50%）的患者仍會發(fā)生缺血性腦卒中。這一結(jié)果提示，頸動脈管腔狹窄程度并非是評價頸動脈粥樣硬化斑塊病變嚴重性的最有效指標(biāo)。管腔無任何狹窄的缺血性腦卒中患者中，仍有6%-8%的概率會發(fā)生頸動脈粥樣硬化易損斑塊。

如何評估頸動脈粥樣硬化斑塊的風(fēng)險

有的醫(yī)生只要發(fā)現(xiàn)患者有頸動脈斑塊粥樣硬化就為其開具他汀類藥物甚至阿司匹林等抗血小板藥物治療，這是不正確的。頸動脈斑塊本身不是他汀類藥物治療的指征，除非斑塊造成了超過50%的管腔狹窄，但是否需要啟動他汀類藥物治療需要綜合考量患者的整體心血管危險水平以及低密度脂蛋白膽固醇水平。頸動脈斑塊是否危險關(guān)鍵看兩點，一為斑塊性質(zhì)是否穩(wěn)定，二為是否出現(xiàn)了頸動脈狹窄。故頸動脈斑塊的風(fēng)險評估是十分重要的。斑塊的穩(wěn)定性主要看超聲結(jié)果的回聲。表面光滑、外形規(guī)則、強回聲是穩(wěn)定性斑塊（硬斑塊）；表面不光滑、形狀不規(guī)則、低回聲是不穩(wěn)定性斑塊（軟斑塊）；強弱回聲混雜是混合性斑塊。穩(wěn)定性斑塊導(dǎo)致腦卒中的風(fēng)險較小，不穩(wěn)定性斑塊容易脫落阻塞血管，導(dǎo)致腦卒中的風(fēng)險較高，混合性斑塊的風(fēng)險介于穩(wěn)定性斑塊和不穩(wěn)定斑塊之間。斑塊大小常常用“長度（mm）×厚度（mm）”表示。在判斷斑塊是否危險時，參考斑塊的大小意義不大，重點應(yīng)看斑塊內(nèi)中膜厚度（或管腔狹窄的程度）以及斑塊的性質(zhì)（穩(wěn)定或不穩(wěn)定）。如果穩(wěn)定性斑塊所致頸動脈狹窄小于50%，一般不會對腦部產(chǎn)生影響；如果頸動脈狹窄超過50%，危險性相應(yīng)增加；如果斑塊導(dǎo)致血管狹窄大于70%，即屬于高度狹窄。如果患者心血管風(fēng)險明顯增高（例如確診冠心病、卒中或外周動脈疾病等），且膽固醇水平也較高，則需要及時應(yīng)用他汀類藥物治療，將低密度脂蛋白膽固醇控制在1.8mmol/L以下，甚至1.4mmol/L以下，針對復(fù)發(fā)性心血管事件的患者可能需要更為嚴格地控制膽固醇。如果患者不存在高血壓、糖尿病、吸煙等危險因素，而低密度脂蛋白膽固醇在3.4mmol/L以下，一般無需應(yīng)用他汀類藥物治療。但是不用藥不等于不治療，對于這樣的患者應(yīng)該更為積極地改善不健康的生活方式，通過采取非藥物措施，降低膽固醇水平與心血管風(fēng)險。對于高血壓、糖尿病患者，則應(yīng)更為嚴格地控制血壓、合理控制血糖，維護動脈內(nèi)皮系統(tǒng)的完整性，不給膽固醇“可乘之機”。

如何治療頸動脈粥樣硬化斑塊

近年來，頸動脈超聲檢查普遍開展，很多患者或健康查體者被發(fā)現(xiàn)有頸動脈斑塊。頸動脈斑塊的治療主要包括三個方面：生活方式干預(yù)、藥物治療及介入治療。若頸動脈斑塊導(dǎo)致了頸動脈明顯狹窄（狹窄≥50%），其處理原則與確診冠心病或缺血性卒中相同（均屬于動脈粥樣硬化性心血管疾?。瑧?yīng)該立即接受他汀類藥物治療，將LDL-C控制在1.8mmol/L以下，并且多數(shù)患者還應(yīng)考慮接受阿司匹林抗血小板治療。

生活方式干預(yù)：一旦發(fā)現(xiàn)頸動脈斑塊，無論斑塊大小、是否造成了血管腔狹窄，均應(yīng)該立即進行生活方式干預(yù)，即控制飲食攝入量、改善飲食結(jié)構(gòu)、加強鍛煉、減輕體重、戒煙限酒，這些措施有助于降低血液中的膽固醇水平，防止斑塊進一步增長或增多。研究顯示，單一的飲食干預(yù)在斑塊消退方面的作用有限。運動是心血管事件一級預(yù)防和二級預(yù)防中的有效干預(yù)措施。臨床研究表明，運動量較大的患者斑塊消退更明顯。有橫斷面研究表明，運動員的鈣化斑塊比例較高，而久坐者的混合斑塊比例較高。因此，運動對斑塊消退有一定的益處。

藥物治療：嚴格控制“三高”，即高血壓、高血脂、高血糖。需要強調(diào)的是，抗血小板治療、調(diào)脂治療和降壓治療是防治動脈粥樣斑塊的“三大基石”。積極控制各種心血管危險因素除了上述戒煙、限酒、控制體重外，若患者患有高血壓或糖尿病，還要積極合理地控制血壓、血糖，高血壓和糖尿病都是導(dǎo)致動脈粥樣硬化斑塊形成的重要因素。

（1）抗血小板治療：血小板聚集后容易形成血栓，有頸動脈狹窄的患者均應(yīng)行抗血小板治療來預(yù)防血栓形成。臨床常用的抗血小板聚集藥物有阿司匹林、氯吡格雷等。是否需要應(yīng)用阿司匹林應(yīng)根據(jù)患者具體情況確定，若患者存在明顯的頸動脈狹窄（狹窄≥50%），一般應(yīng)服用阿司匹林（每日75-150mg）；若患者只是存在一處或多處斑塊，但未導(dǎo)致管腔狹窄，或雖有狹窄，但狹窄程度＜50%，則需要結(jié)合患者存在的其他心血管危險因素確定是否需要服用阿司匹林進行一級預(yù)防，此類患者若具有以下3種及以上的危險因素，則建議應(yīng)用阿司匹林（每日75-150mg）：①男性≥50歲或女性絕經(jīng)期后；②得到初步控制的高血壓患者（高血壓患者經(jīng)治療后血水平＜150/90mmHg）；③糖尿病患者；④高膽固醇血癥患者；⑤肥胖者（體質(zhì)量指數(shù)≥28kg/m2）；⑥有早發(fā)心血管病家族史（父母一方或雙方男性＜55歲，女性＜65歲發(fā)?。?；⑦有吸煙史。此外，高血壓合并慢性腎病者也是應(yīng)用阿司匹林的適應(yīng)證。

（2）他汀類藥物治療：他汀類藥物不僅可以降低血脂（尤其是低密度脂蛋白），還具有抗炎及抗動脈粥樣硬化作用，最重要的是可以穩(wěn)定斑塊，防止斑塊破裂，預(yù)防血栓形成。他汀類藥物還可以逆轉(zhuǎn)斑塊，增加纖維斑塊和鈣化斑塊的體積，減少斑塊、纖維脂肪斑塊和壞死核心的體積。目前常用的有阿托伐他汀、瑞舒伐他汀、匹伐他汀、辛伐他汀、氟伐他汀、普伐他汀，其中，阿托伐他汀、瑞舒伐他汀降脂藥物降脂效力最強。至于具體選擇哪一種他汀類藥物，要根據(jù)患者降脂目標(biāo)及具體病情而定。他汀類單藥治療不能達標(biāo)時，可聯(lián)用依折麥布、PCSK9等其他降脂藥，盡可能把低密度脂蛋白膽固醇控制在1.8mmol/L以下。患者應(yīng)堅持長期規(guī)律用藥，間斷用藥的做法并不可取。有充分的證據(jù)支持使用依折麥布降低LDL-C和主要不良心血管事件（MACE）有效，但其在逆轉(zhuǎn)斑塊方面的益處較小。前蛋白轉(zhuǎn)化酶枯草桿菌蛋白酶/kexin9型（PCSK9）抑制劑開拓了后他汀時代調(diào)脂治療新紀元，能夠更加強效地降低LDL-C。治療后的LDL-C在一定范圍內(nèi)達到的數(shù)值越低，穩(wěn)定和逆轉(zhuǎn)動脈粥樣硬化斑塊的療效越顯著。

介入治療：大多數(shù)頸動脈狹窄患者不需要手術(shù)治療，只有當(dāng)頸動脈狹窄嚴重到一定程度（＞70%），影響大腦正常血液供應(yīng)，才需要評估后決定是否介入治療。常用的介入治療方法有兩種：①頸動脈內(nèi)膜切除術(shù)：通過手術(shù)去除頸動脈粥樣硬化斑塊及增厚的內(nèi)膜，解除頸動脈顱外段狹窄，恢復(fù)遠端血流、血運重建，從而預(yù)防缺血性腦卒中的發(fā)生。②頸動脈支架成形術(shù)：通過血管內(nèi)操作在血管狹窄處植入一個支架，撐開狹窄的血管管腔，其與在心臟冠狀動脈放入支架的原理類似。