腫瘤患者化療期間PICC堵塞原因分析及護(hù)理預(yù)防措施研究進(jìn)展

沈富香（首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院,北京 101100）

經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管（Peripherally Inserted Central Catheter，PICC）[1]具備的優(yōu)勢是留置操作簡單、輸液便捷、安全性高和留存時(shí)間長等?；瘜W(xué)治療在中晚期腫瘤患者中仍為主要治療方法之一，多選擇置入PICC導(dǎo)管進(jìn)行長期的靜脈營養(yǎng)支持和藥物治療，腸外營養(yǎng)和化療藥物大多濃度高、刺激性強(qiáng)。為了減少患者穿刺疼痛和外周靜脈穿刺的損害，PICC導(dǎo)管可以將這些藥物直接快速輸注到血流量較大的中心靜脈中，確?；煹捻樌M(jìn)行[2]。PICC作為腫瘤患者的首選置管方案，已經(jīng)在國內(nèi)逐步開展，受到醫(yī)務(wù)人員和患者的廣泛接納，是靜脈治療技術(shù)上的一大進(jìn)步。在臨床腫瘤患者化療中由于各種原因?qū)е翽ICC導(dǎo)管反復(fù)堵塞的現(xiàn)象經(jīng)常發(fā)生，導(dǎo)管堵塞也是PICC使用過程中最常出現(xiàn)的并發(fā)癥之一，有一項(xiàng)研究表明腫瘤化療患者堵管發(fā)生率可達(dá)27%[3]。一旦發(fā)生堵塞后再通失敗，則需重置導(dǎo)管通路，勢必增加了化療患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)和身心痛苦。本文通過查閱相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道，探究腫瘤患者化療期間PICC導(dǎo)管的堵塞因素，來延長管路的使用壽命，減少拔管幾率，發(fā)揮其最大的臨床價(jià)值，造福于廣大的化療患者。

1 導(dǎo)管堵塞相關(guān)因素分析

1.1 導(dǎo)管因素

1.1.1 導(dǎo)管管腔狹窄 因PICC導(dǎo)管管腔直徑只有0.3-0.6mm，流速減緩，易形成血栓堵塞導(dǎo)管。

1.1.2 導(dǎo)管屬于體外異物 PICC導(dǎo)管為體外異物，很容易發(fā)生異物反應(yīng)，被血液中纖維蛋白血漿蛋白包裹住，繼而造成血小板凝集，有時(shí)會逐步形成血栓或纖維蛋白鞘堵塞導(dǎo)管[4]。

1.1.3 導(dǎo)管尖端刺激血管壁 導(dǎo)管尖端有時(shí)會對血管壁產(chǎn)生連續(xù)的機(jī)械刺激，久而久之則易使血管內(nèi)皮發(fā)生剝脫損傷，潛在性導(dǎo)致血栓的形成，堵塞導(dǎo)管[5]。

1.2 患者因素

1.2.1 穿刺部位血管個(gè)體差異 長期化療患者由于自身疾病、化療、消化系統(tǒng)變?nèi)鹾瓦\(yùn)動(dòng)減少等原因，血管彈性會逐漸減弱，且變硬、變細(xì)，血管內(nèi)皮損傷后，修復(fù)能力會減慢，易產(chǎn)生血栓堵塞導(dǎo)管。

1.2.2 局部血液回流 當(dāng)患者頻繁咳嗽或劇烈活動(dòng)后，置管側(cè)肢體因體位不同受壓，使血管內(nèi)壓力急速升高，血液高壓逆行回流，導(dǎo)管內(nèi)逆流的血液易形成血栓堵塞導(dǎo)管[6-7]。

1.2.3 血液處于高凝狀態(tài) 若化療患者具有外傷手術(shù)史或患有心功能衰竭、高血脂和糖尿病等疾病時(shí)，會逐漸增加血液黏稠度。長期臥床進(jìn)行化療、飲水少和運(yùn)動(dòng)減少等因素也會逐漸增加血液黏稠度，在導(dǎo)管使用過程中，高凝血會不斷地沖擊導(dǎo)管尖端，易在導(dǎo)管尖端形成血栓和纖維蛋白鞘，堵管發(fā)生率會進(jìn)一步提高[8-9]。郭麗紅[10]等學(xué)者的研究指出，長療程腫瘤患者堵管常發(fā)生在置管后1-2個(gè)月，合并糖尿病是唯一的PICC堵管獨(dú)立影響因素。也有研究[11]表明，部分腫瘤患者因壓積紅細(xì)胞和血小板增多，易導(dǎo)致堵管情況發(fā)生。

1.2.4 情緒不穩(wěn) 葉雅君[12]等學(xué)者的研究指出，抑郁/焦慮是PICC置管后堵管發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。有些化療患者患病期間情緒不佳、脾氣暴躁、不配合治療、過激行為和不當(dāng)姿勢可能會導(dǎo)致導(dǎo)管打折、導(dǎo)管尖端貼壁或者導(dǎo)管移位，從而引起導(dǎo)管堵塞。

1.3 護(hù)士因素

1.3.1 置管操作不當(dāng)致血管內(nèi)皮損傷 由于護(hù)士經(jīng)驗(yàn)不足、未規(guī)范置管或受環(huán)境干擾等使穿刺誤傷血管內(nèi)膜或?qū)Ч芮岸隋e(cuò)位，從而導(dǎo)致血管損傷。導(dǎo)管相關(guān)血栓形成的始動(dòng)因素是血管的損傷，所以血管損傷性血栓易堵塞導(dǎo)管[13]。例如操作過程中沒有掌握好進(jìn)針的角度及速度、送管時(shí)機(jī)和退針芯手法等技術(shù)要點(diǎn)，用力粗暴或穿刺時(shí)過多地來回移動(dòng)等，使血管內(nèi)膜損傷、血小板在受傷部位及導(dǎo)管尖端聚集引起血栓形成，可造成堵管[14]。

1.3.2 沖封管方法不正確、不到位、不及時(shí) 研究[15]表明，沖封管方法不正確、不到位占堵管總數(shù)的26%。由于護(hù)士對PICC導(dǎo)管的認(rèn)識和重視度不足，培訓(xùn)中只重視理論教授，對正確沖封管方法及其作用掌握不夠全面。封管液量過少、封管力度過慢或過快均會導(dǎo)致血液回流，凝血塊堵塞導(dǎo)管[16]。若輸液過程中護(hù)士未及時(shí)更換液體或未及時(shí)沖封管，輸液瓶內(nèi)壓力則減小，導(dǎo)致血液回流至導(dǎo)管內(nèi)，時(shí)間過長也易導(dǎo)致導(dǎo)管堵塞。

1.3.3 導(dǎo)管尖端定位不佳 定位時(shí)導(dǎo)管導(dǎo)入過長，漂浮時(shí)會對正常血流產(chǎn)生影響，易產(chǎn)生漩渦形成微血栓，血液不斷沖擊導(dǎo)管頭部，使纖維蛋白鞘凝聚在頭端，易堵塞導(dǎo)管。如果導(dǎo)管尖端不位于上腔靜脈段又或位于T1-2這些過淺的位置，則會導(dǎo)致血管回血的現(xiàn)象，回血的情況將加大管腔內(nèi)血凝性堵管的可能。

1.3.4 導(dǎo)管維護(hù)固定不當(dāng) PICC維護(hù)換藥時(shí)，透明敷貼固定手法及固定方法不規(guī)范，導(dǎo)致導(dǎo)管打折，血管血液回流，造成堵管。

1.4 藥物因素

1.4.1 藥物濃度過大 例如脂肪乳、氨基酸等大分子物質(zhì)，容易在導(dǎo)管壁沉積致使堵管。輸液管及接頭濾器處易存留有形成分，溶質(zhì)黏附在導(dǎo)管壁上很容易堵塞管腔，導(dǎo)致PICC堵管發(fā)生。

1.4.2 藥物過多要求“限速” 有些特殊藥物液體量比較大，輸注時(shí)間較長，輸液速度較慢，使PICC導(dǎo)管內(nèi)壓力小，易導(dǎo)致血液回流，造成導(dǎo)管堵塞。

1.4.3 藥物配伍禁忌 許多化療藥物存在配伍禁忌，藥物之間相互反應(yīng)會形成沉淀，沉積物易導(dǎo)致導(dǎo)管堵塞[17]。

2 護(hù)理預(yù)防措施

2.1 導(dǎo)管方面

2.1.1 導(dǎo)管型號 盡量選擇最小管腔導(dǎo)管，三向閥門導(dǎo)管不僅能保證輸液最大流速，還能避免血液反流所致的導(dǎo)管堵塞，為腫瘤患者長期化療提供了更好的保障。

2.1.2 導(dǎo)管材質(zhì) 選擇硅膠材質(zhì)最佳，避免選擇聚氨酯和聚乙烯類材質(zhì)，因聚乙烯可釋放促凝物質(zhì)，而聚氨酯導(dǎo)管材質(zhì)較硬，易對血管造成機(jī)械性損傷，且聚氨酯導(dǎo)管發(fā)生堵塞、血栓、導(dǎo)管相關(guān)性血流感染等幾率更高。

2.1.3 置管深度把控 心電圖引導(dǎo)導(dǎo)管尖端定位于上腔靜脈1/3處接近右心房位置導(dǎo)管堵塞發(fā)生率低[18]。有研究[19]證明，置管長度（≥45cm）、置管時(shí)間（≥60d）與堵管的發(fā)生相關(guān)。可通過體表測量法定位、B超引導(dǎo)輔助定位、心電圖尖端定位、X線尖端定位、胸部CT、數(shù)字減影血管造影、超聲心動(dòng)圖定位等多種定位相結(jié)合的方法把控置管深度。

2.2 患者方面

2.2.1 選擇最優(yōu)穿刺部位 PICC導(dǎo)管穿刺部位主要有貴要靜脈、肘正中靜脈、頭靜脈。首選貴要靜脈，因其管腔粗直且靜脈瓣較少；其次為肘正中靜脈，管腔粗直靜脈瓣較多。頭靜脈因管腔前粗后細(xì)，通路高低不平易進(jìn)入腋靜脈，導(dǎo)入上腔和鎖骨下靜脈的距離會加長，所以需根據(jù)個(gè)體差異選擇最優(yōu)穿刺部位。

2.2.2 對抗高凝因素 血栓的高危人群中含有化療患者，在康復(fù)醫(yī)生的指導(dǎo)下，置管肢體應(yīng)處于良肢位，避免置管側(cè)肢體受壓，避免屈曲過度造成導(dǎo)管內(nèi)回血。置管側(cè)上肢可行輕輕握拳動(dòng)作、旋腕動(dòng)作及上肢抬高運(yùn)動(dòng)，每次10分鐘，每日2次；至少每日30分鐘有氧運(yùn)動(dòng)，保持心情愉悅以提升個(gè)人耐受度[20]。注重合理飲食進(jìn)行抗凝，最簡單的方法為多飲20℃-25℃的溫開水或淡茶水，因其張力和密度都接近血液組織細(xì)胞，因此可稀釋血液黏稠度；多吃具有稀釋血液的食物和水果，如洋蔥、柿子椒、香菇和菠蘿、草莓等，多吃具有抗凝作用的食物，如山楂、西紅柿、紅葡萄等，可抑制血小板聚集，降血脂，防止堵管發(fā)生[21]。

2.3 護(hù)士方面

2.3.1 重視置管前評估 準(zhǔn)確評估化療患者血栓高危因素：對疑似高危患者及時(shí)或定期進(jìn)行血管超聲檢查，一旦血栓發(fā)生，應(yīng)及時(shí)進(jìn)行有效溶栓治療。有研究[22]表明，置管部位選擇右上臂可有效縮短PICC在體內(nèi)的路徑，其中右側(cè)貴要靜脈是最理想的置管靜脈選擇部位，可減少PICC相關(guān)性血栓的發(fā)生。導(dǎo)管/靜脈直徑比把控：一項(xiàng)對273例血液腫瘤患者留置的PICC導(dǎo)管的研究分析中，根據(jù)患者臨床癥狀結(jié)合彩超監(jiān)測，發(fā)現(xiàn)當(dāng)血液腫瘤患者PICC導(dǎo)管/靜脈直徑比≤38%時(shí)，可以最好地控制血栓堵塞導(dǎo)管的發(fā)生[23]。

2.3.2 掌握正確沖封管方法 選用脈沖式即“推-停-推”沖管方法，沖管液可在導(dǎo)管內(nèi)部產(chǎn)生漩渦，利于將導(dǎo)管和血管壁附著的殘留藥液沖洗干凈，加強(qiáng)沖洗效果[24-25]。研究[26]證明，脈沖式?jīng)_管方法預(yù)防低速輸注高密度型腸內(nèi)營養(yǎng)液堵管效果明確。為加強(qiáng)沖封管效果，減少藥物不相容性的風(fēng)險(xiǎn)，有研究[27]表明，使用一次性預(yù)充式導(dǎo)管沖洗器與普通10ml注射器抽取生理鹽水進(jìn)行沖管后再使用肝素鹽水進(jìn)行封管相比，PICC堵管發(fā)生率可降低20.43%，可延長帶管時(shí)間且安全可靠。沖封管遵循SASH原則安全且效果好：S-生理鹽水；A-藥物注射；S-生理鹽水；H-肝素鹽水（若患者為禁用肝素者，則實(shí)施SAS原則）[28]。唐福仙[29]等學(xué)者的研究證明，使用≥20ml生理鹽水脈沖式?jīng)_管后再使用10ml肝素封管液正壓封管法可減少甘露醇在血管壁的沉積現(xiàn)象，可降低導(dǎo)管堵塞發(fā)生率。

2.3.3 加強(qiáng)關(guān)注度及增加沖封管頻次 針對輸液患者需增加巡視頻次，及時(shí)觀察藥物輸注的進(jìn)度，及時(shí)進(jìn)行換液與封沖管。輸液過程中可使用輸液泵，避免因未及時(shí)發(fā)現(xiàn)液體輸注完畢時(shí)引發(fā)的血液回流堵管。護(hù)士交接時(shí)應(yīng)加強(qiáng)對PICC管路的重點(diǎn)交接，如管路不通、貼膜松落、PICC導(dǎo)管打折扭曲等，及時(shí)聯(lián)系靜脈治療護(hù)士進(jìn)行指導(dǎo)，規(guī)范導(dǎo)管維護(hù)行為[30]。在血液回流或輸液速度減緩時(shí)可增加沖管頻次，化療結(jié)束后、外出檢查和暫停輸注時(shí)予以沖封管。輸液完成后，在對輸液器接頭和可來福接口進(jìn)行分離時(shí)，不要關(guān)閉輸液調(diào)節(jié)器，避免血液回流現(xiàn)象[31]。在輸注高滲藥、高刺激藥、中藥制劑藥、化療藥、血管活性藥后，宜進(jìn)行沖封管，PICC在連續(xù)輸注腸外營養(yǎng)時(shí)需用10-20ml生理鹽水每6-8小時(shí)沖管一次。

2.3.4 優(yōu)選合適類型封管液 為降低導(dǎo)管內(nèi)堵塞和導(dǎo)管相關(guān)血流感染的風(fēng)險(xiǎn)，需要根據(jù)具體情況選擇不同類型的封管液。根據(jù)輸液裝置和輸液接頭的使用說明，應(yīng)用10單位/ml肝素稀釋液或0.9%氯化鈉注射液對PICC管路進(jìn)行封管。封管液可用肝素稀釋液，濃度為0-10U/ml。封管液的劑量為PICC導(dǎo)管容積加輸液附加裝置容積2倍的生理鹽水或肝素鹽水[32]。

2.3.5 加強(qiáng)護(hù)士培訓(xùn)管理和培養(yǎng)靜療?？谱o(hù)士 對科室人員定期進(jìn)行導(dǎo)管相關(guān)知識培訓(xùn)，行多學(xué)科、多渠道的教育[33]。實(shí)現(xiàn)流程標(biāo)準(zhǔn)化：對PICC置管和護(hù)理規(guī)范流程定期進(jìn)行評估，提高醫(yī)務(wù)人員思維的全面性，避免實(shí)踐與理論相分離。有關(guān)靜療小組在PICC置管中的應(yīng)用價(jià)值分析中顯示，實(shí)施靜療小組后，患者的一次性穿刺成功率達(dá)到了94.59%，一次性置管成功率達(dá)到了89.19%[34]。章春芝[35]等學(xué)者的研究證明，組建專護(hù)小組，通過專業(yè)知識培訓(xùn)以及操作的規(guī)范化可使因堵管引發(fā)的拔管率由16.3%降至3.2%。建立本科的PICC靜療小組，從預(yù)防著手加強(qiáng)培訓(xùn)，學(xué)習(xí)新版輸液治療指南及規(guī)范操作流程，以循證護(hù)理為基礎(chǔ)加強(qiáng)規(guī)范操作，并定期實(shí)施考核。選送優(yōu)秀護(hù)士去進(jìn)修，積極參加靜脈輸液治療專科的培訓(xùn)，滿足科室和醫(yī)院的需求[36]。

2.3.6 加強(qiáng)PICC帶管患者居家健康指導(dǎo) 對化療患者居家期間發(fā)生PICC堵管的情況需予以重視，指導(dǎo)患者對相關(guān)并發(fā)癥進(jìn)行觀察，要做到早發(fā)現(xiàn)、早處理。加強(qiáng)對患者自我護(hù)理能力的宣教，避免肢體大動(dòng)作、負(fù)重等情況。洗浴時(shí)用保鮮膜包裹導(dǎo)管柄外露部分，保持貼膜敷料固定、干燥[37]。治療間歇期或出院后，正常狀態(tài)下導(dǎo)管應(yīng)每周維護(hù)一次。建議患者置管后30天內(nèi)行2-3次靜脈血栓篩查，以盡早發(fā)現(xiàn)無癥狀血栓并采取干預(yù)措施[38]。有研究[39-40]表明，可運(yùn)用微信平臺組建手機(jī)微信群，對出院患者發(fā)送PICC相關(guān)知識的健康教育、自我管理指導(dǎo)及PICC維護(hù)流程等，進(jìn)一步提高了PICC化療患者居家自我管理的能力，降低了患者PICC并發(fā)癥發(fā)生率，保證了化療的順利進(jìn)行。

2.4 藥物方面

2.4.1 合理安排營養(yǎng)液體和化療藥的藥療順序和控速[41]高滲和等滲交替輸入，先乳劑，后非乳劑，在輸血或輸注血漿、蛋白、高營養(yǎng)物質(zhì)后及酸堿藥物之間立即予以0.9%生理鹽水沖管?；熕幬镆话阈枰鶕?jù)患者年齡、病情、藥物性質(zhì)嚴(yán)格地控制速度，必要時(shí)可使用輸液泵控制速度，預(yù)防堵管的發(fā)生。營養(yǎng)液與化療藥均需使用一次性精密過濾輸液器，精密過濾輸液器是過濾藥液微粒的最后途徑，輸液器應(yīng)24小時(shí)更換一次，確保患者安全。

2.4.2 注意藥物配伍禁忌 在輸注大分子藥物時(shí)多增加一次封管，注意藥物配伍禁忌。若輸注藥物與生理鹽水存在配伍禁忌，首選5%葡萄糖注射液沖管，隨后再使用生理鹽水封管，避免因藥物因素堵塞導(dǎo)管。

3 結(jié)語

PICC導(dǎo)管堵塞原因復(fù)雜多樣，探究其堵管因素可更好地服務(wù)臨床，造福患者。護(hù)士規(guī)范對PICC導(dǎo)管的使用及維護(hù)是降低導(dǎo)管堵管發(fā)生率的重要條件。護(hù)理人員應(yīng)責(zé)任在人，預(yù)防堵管為主，通過合理選擇導(dǎo)管，把控置管部位和深度，掌握正確沖封管方法，選擇最優(yōu)封管液，加強(qiáng)全科護(hù)士培訓(xùn)，規(guī)范PICC使用及導(dǎo)管維護(hù)的方法，提升護(hù)士對管路的重視度，加強(qiáng)對患者及家屬居家管路相關(guān)知識健康宣教等，以降低堵管發(fā)生率，同時(shí)貫徹以預(yù)防為主理念，使用中延長導(dǎo)管壽命，治療中減輕患者痛苦，從而增加患者及家屬的滿意度。在未來的輸液理念中，護(hù)理人員將會在靜脈輸液治療領(lǐng)域中繼續(xù)探索預(yù)防導(dǎo)管堵塞的方法及措施，最大程度地減少PICC導(dǎo)管堵管的發(fā)生，充分發(fā)揮導(dǎo)管的最大優(yōu)勢，更好地服務(wù)于臨床。