張寶友

消渴是以多飲、多尿、多食、乏力、消瘦或尿有甜味等為主要癥狀的病證。中醫(yī)認(rèn)為其主要是由于先天稟賦不足、飲食不節(jié)、情志失調(diào)、勞倦內(nèi)傷等導(dǎo)致陰虛內(nèi)熱,陰虛為本,燥熱為標(biāo),臨床上又因“三多”癥狀的偏重而有上、中、下消之別,傳統(tǒng)的治療法則均以清熱潤燥、養(yǎng)陰生津?yàn)橹?遵循上消治肺、中消治胃、下消治腎的原則。但這只是辨證論治消渴的一般規(guī)律,辨證首分陰陽,凡證辨陰陽求根本治病乃中醫(yī)大妙,切不可拘泥一法而不分陰陽。筆者臨證常見陽虛致消渴患者,以五臟柔弱、因虛邪盛為主要病機(jī)特點(diǎn),以少陰腎陽虛、太陰脾陽虛為主要病理基礎(chǔ):少陰腎為先天之本、生命之根,五臟六腑之氣化皆賴于此;脾(胃)為后天之本、預(yù)后之宗,人身氣血之生化有賴于此,脾病日久,先天失養(yǎng),必致腎陽虧虛。無論何種原因,腎陽虧虛之后,則腎氣不化,津液不布,致水飲內(nèi)停。津氣不布,不能上承,咽喉失養(yǎng)則口干舌燥,陰津不布,水不制火,則虛火妄動,故見口渴多飲。腎陽不足,氣化不行,關(guān)門失約,故小便反多,飲一溲一。腎陽不足,火不暖土,難以正常納化,加之津液不布,虛火妄動,則致食多易饑。精微外露,不能充養(yǎng)肌膚,產(chǎn)生正氣,而見身體消瘦。脾主運(yùn)化,脾氣散精,脾陽虧虛,運(yùn)化失職,氣不化津,精微不布,津液不能上達(dá)則口渴多飲而渴不止,水津不能四布則飲多而水邪下注多尿。脾腎皆以陰為體而以陽為用,故宜在消渴診治中一以貫之,處方用藥宜時(shí)時(shí)處處溫護(hù)陽氣。故臨床上因固守陰虛火旺之機(jī)而采用清熱滋陰之法致病情加重,運(yùn)用溫陽法治療陽虛為本的消渴,效果顯著。

1 溫陽治消渴理論依據(jù)

《黃帝內(nèi)經(jīng)》最早提出消渴因虛而致的觀點(diǎn)?！鹅`樞·五變》云:“五臟皆柔弱者,善病消癉”。指出先天稟賦不足,五臟虛弱是消渴病發(fā)生的內(nèi)在基礎(chǔ)。《靈樞·本臟》云:“腎脆,則善病消癉”,指出腎虛是此病的發(fā)病原因,為后世從腎陽虛治療消渴奠定了基礎(chǔ)。

東漢張仲景的《金匱要略》立專篇討論消渴,認(rèn)為胃熱、腎虛是消渴的主要病機(jī),并最早提出白虎加人參湯、腎氣丸、文蛤散等治療方藥,首開溫陽補(bǔ)腎治療消渴的先河,如《金匱要略》記載:“男子消渴,小便反多,以飲一斗,小便一斗,腎氣丸主之”。以方測證,顯系腎陽虛衰,不能蒸騰津液,氣虛不能化氣攝水,溫腎健脾以化飲,消除致渴之源。

唐代王燾《外臺秘要》認(rèn)為消渴因腎虛所致,“消渴者,原其發(fā)動,此責(zé)腎虛所致”“腰腎既虛冷,則不能蒸于上,谷氣則盡下為小便也,故味甘不變”,最早記載了消渴病小便甜的特點(diǎn)。

宋代許叔微十分強(qiáng)調(diào)下元火力對津液輸布的重要作用,喻“如釜中有水,以火暖之,其釜若以板復(fù)之,則暖氣上騰,故板能潤也,若無火力,水氣則不能上,此板則終不能潤也”。

明清時(shí)期進(jìn)一步深化了脾腎在消渴中的地位,強(qiáng)調(diào)命門火衰不能蒸騰水氣而致口渴溲多,故治多健脾益氣以復(fù)陰生津,補(bǔ)益命門以蒸液潤燥[1]。明代趙獻(xiàn)可于《醫(yī)貫·消渴論》力主“三消腎虛說”,主張“治消之法,無分上中下,先治腎為急”,宜“壯其少火,灶底加薪”。李梴[2]主張以補(bǔ)脾益腎為主,他在《醫(yī)學(xué)入門·燥類·消渴》中說:“消渴病其本在腎,其標(biāo)在肺,腎暖則氣上升而肺得潤澤,脾旺則津液自生,故強(qiáng)調(diào)補(bǔ)脾益腎的重要性”。

當(dāng)代眾多臨床中醫(yī)亦有治消渴心得。任繼學(xué)教授[3]認(rèn)為治療消渴應(yīng)提倡補(bǔ)氣溫陽之說,將溫陽補(bǔ)氣治法與養(yǎng)陰生津等法一樣,同列為正治大法。桑景武[4]在注意到很多消渴病久施養(yǎng)陰潤燥之品無效,多為腎陽虛衰,氣化失職所致,善用真武湯,并善用附子,其用量多在20 g以上,最多用到50 g。盧崇漢教授[5]認(rèn)為很多消渴為陽虛氣化失職、膀胱開合失常所致,主張扶陽溫腎法,善用附子等溫陽。張劉河等[6]認(rèn)為,老年性糖尿病大多有腎陽虛衰,氣虛失運(yùn)的表現(xiàn),臨床表現(xiàn)為脾腎陽虛者,用溫補(bǔ)脾腎法治療,方以真武湯加減。

2 溫陽治消渴醫(yī)案舉隅

2.1 溫陽化濕治消渴案李某,男,17歲?？诟煽诳省⒍嗍撤α?年。西醫(yī)診斷為糖尿病。2年來求治于中醫(yī),以消渴論治,服藥多為熟地黃、天花粉、麥冬、黃芪、山藥等清熱養(yǎng)陰、益氣生津之劑,口干、口渴、多食、乏力如故。來診時(shí)觀患者形體肥胖、舌淡胖有齒痕、舌苔白厚膩稍黃,細(xì)問則訴口干口渴不欲飲、多食而身體困倦乏力、神疲嗜臥、胸膈痞滿、痰涎壅盛、夜間打鼾,脈沉滑力弱。查空腹血糖10.6 mmol/L,糖化血紅蛋白10.2%。證屬陽虛濕盛,阻遏中焦,升降失職,三焦氣化不利,津液輸布失常,津不上承。治宜溫陽化濕、理氣消痞。方用苓桂術(shù)甘湯合半夏厚樸湯化裁,藥用肉桂15 g,茯苓20 g,白術(shù)20 g,炒甘草5 g,法半夏10 g,厚樸15 g,澤瀉12 g,藿香15 g,蒼術(shù)15 g,山楂20 g,陳皮10 g,茵陳15 g,生姜20 g。囑患者忌生涼、辣椒、油膩之品,控制飲食,適當(dāng)運(yùn)動。服藥七劑,口干口渴乏力均減輕,舌淡胖,齒痕減輕,舌苔白膩,脈沉滑,遂以原方加減調(diào)至30余劑,口干口渴、神疲乏力、胸膈痞滿、痰涎壅盛、夜間打鼾諸癥消失,舌淡無齒痕,脈沉有力。查空腹血糖5.6 mmol/L,糖化血紅蛋白5.8%。

按語:呂仁和認(rèn)為消渴病為多肥貴人膏粱之疾,肥胖患者多為本虛標(biāo)實(shí),陽虛為本,多痰多濕為標(biāo),糖尿病肥胖者多有痰濕見證,其體質(zhì)多是陽虛[1]。濕乃黏滯之陰邪,易阻遏氣機(jī)升降,導(dǎo)致氣機(jī)升降失司,三焦氣化不利,津液輸布失常,津不上承則口干口渴,液聚下流而膀胱氣化失常則尿多,濕邪郁久則化熱,故多表現(xiàn)為陽虛濕盛而有郁熱之證。運(yùn)用溫陽化濕、通調(diào)三焦之法,恢復(fù)正常的津液輸布則取效。

2.2 溫陽化瘀治消渴案陳某,女,43歲。口渴多飲、多食、多尿、體質(zhì)量減輕、頭部陣發(fā)性刺痛5年。查空腹血糖10.2 mmol/L,尿糖(++++),顱腦CT無異常。服用二甲雙胍、格列美脲及清熱養(yǎng)陰生津中藥,效果不佳。來診時(shí)觀患者體質(zhì)虛胖、面色晦暗、舌暗質(zhì)胖有齒痕并見散在瘀斑、舌絡(luò)紫暗、舌苔薄而少津,細(xì)問則訴口渴多飲夜間甚、飲而稍止、多食、多尿、體質(zhì)量減輕、四肢困倦乏力、氣短、胸悶、頭部陣發(fā)性刺痛、偶有頭暈,脈沉弦滑。查空腹血糖10.3 mmol/L,糖化血紅蛋白9.7%,尿糖(++++),總膽固醇6.5 mmol/L,低密度脂蛋白膽固醇5.2 mmol/L,三酰甘油3.1 mmol/L。證屬脾陽虛弱、痰瘀互結(jié)。治宜溫脾理氣、逐瘀化痰。方用桂枝茯苓丸合補(bǔ)陽還五湯化裁,藥用肉桂15 g,茯苓20 g,白術(shù)20 g,川芎10 g,炮附片10 g,丹參30 g,赤芍15 g,山藥30 g,葛根15 g,生山楂20 g,神曲20 g,炒黃芪30 g,干姜15 g,炒甘草5 g,澤蘭15 g。先后化裁服用40余劑后,患者自訴“三多”癥狀消失,面色紅潤,無胸悶氣短,頭不痛不暈,查空腹血糖6.5 mmol/L,糖化血紅蛋白6.3%,尿糖(-),總膽固醇4.8 mmol/L,低密度脂蛋白膽固醇3.3 mmol/L,三酰甘油1.6 mmol/L。囑其停藥,平素注意控制飲食,少食肥甘厚味,忌生涼、辣椒,多食清淡蔬菜,定期復(fù)查血糖血脂。隨訪一年,至今未復(fù)發(fā)。

按語:消渴病,多有陽虛之證,雖口渴卻無舌紅少津,反多舌淡有齒痕,且每多陽虛之象,陽虛則血行不暢,病久入絡(luò),血脈瘀滯,故多有舌質(zhì)紫暗或有瘀斑,兼見頭部刺痛等其他瘀血證候,陽虛則溫陽,血瘀則活血化瘀,祝諶予教授通過大量的臨床觀察,結(jié)合西醫(yī)學(xué)對糖尿病病理的認(rèn)識,開創(chuàng)了活血化瘀法治療糖尿病的先河,提高了療效[1]。陽旺則血行有力,瘀化則氣血暢行,血行津布,陰液自生,渴飲立解。

2.3 溫陽化氣治消渴案張某,女,8歲。多飲多尿半年。西醫(yī)診為尿崩癥。來診時(shí)家長訴每日飲水4000～5000 ml,每日小便數(shù)十次。細(xì)觀患兒精神萎靡、面色白、皮膚干燥、舌淡苔白滑,經(jīng)詢患兒訴平素喜暖畏寒手足涼、口渴而喜熱飲,食欲睡眠可。脈沉弱。查空腹血糖、糖化血紅蛋白、尿糖均正常,尿比重1.005。證屬脾陽虧虛,運(yùn)化失職,津液輸布失常。治宜溫陽化氣行水。方用五苓散加減,藥用肉桂10 g,白術(shù)10 g,茯苓10 g,砂仁5 g,干姜2 g,炒甘草3 g,山藥10 g,炒黃芪15 g,淫羊藿10 g,巴戟天10 g。加減應(yīng)用25劑,諸癥消失,面色紅潤,手足溫,舌淡紅苔薄白,尿比重1.018,病愈。

按語:脾主運(yùn)化,脾氣散精。脾陽虧虛,運(yùn)化失職,氣不化津,精微不布,津液不能上達(dá)則口渴多飲而渴不止,水津不能四布則飲多而水邪下注多尿。溫補(bǔ)脾陽以復(fù)其正常化氣行水散精之功,氣化則津行,津行上達(dá)則渴止,渴止則無須多飲,飲少則尿少。津液的輸布全賴陽氣的氣化功能,流氣布津,陽回則津回,陽氣化陰生津,可知永葆陽氣正常的重要性。補(bǔ)腎陽以助溫補(bǔ)脾陽,常得奇效。

2.4 溫陽固澀治消渴案王某,男,32歲。多食、泄瀉、體質(zhì)量減輕6個月。來診時(shí)細(xì)觀患者面色萎黃、形體羸瘦、舌質(zhì)淡嫩、舌苔薄白。自訴多食易饑、食不知飽、日食6～7次、食多亦便多、便稀泄瀉而挾不化食物、口不渴、無多飲多尿、體質(zhì)量減輕20余斤、心悸氣短、腰膝酸軟、畏寒肢冷。脈沉弱而緩。證屬脾腎陽虛,運(yùn)化溫煦失常。治宜溫補(bǔ)脾腎。方用四逆湯合補(bǔ)中益氣湯化裁,藥用黑順片15 g,炒黃芪30 g,炒甘草5 g,干姜20 g,黨參15 g,麩炒白術(shù)20 g,茯苓20 g,陳皮10 g,北柴胡10 g,山藥20 g,淫羊藿20 g,肉桂15 g,藿香20 g,白豆蔻15 g。服7劑,飲食正常,大小便正常,余癥亦明顯改善,加減再服30劑,諸癥消失,病愈。隨訪5年,余皆正常。

按語:腎為先天之本,脾為后天之本,脾腎陽虛則運(yùn)化溫煦失常。臨床上多見胃強(qiáng)而脾腎陽虛之證,胃主受納腐熟水谷,其腐熟之功依賴脾腎陽氣的溫煦之能,胃強(qiáng)則多食易饑,而脾腎陽虛則腐熟不及而便稀泄瀉挾不化食物,脾虛運(yùn)化失常而不能轉(zhuǎn)輸水谷精微濡養(yǎng)肌膚則面色萎黃、形體羸瘦、體質(zhì)量減輕,舌淡嫩、腰膝酸軟、畏寒肢冷皆陽虛陰寒之象。雖胃強(qiáng)而無陰虛內(nèi)熱之象,故不必養(yǎng)陰清熱,且寒涼之劑易傷陽氣。脾陽虧虛日久,先天失養(yǎng),則腎陽亦虛,如脾虛運(yùn)化失常酌加溫腎之品多能取效。

2.5 溫陽解表治消渴案曹某,女,50歲。口干口渴、多飲多尿5 d。來診時(shí)細(xì)觀患者精神萎靡、面色晦暗、皮膚干燥、舌淡苔薄白少津、舌絡(luò)無瘀紫。自訴夏日夜間露天乘涼,不覺入睡,醒后即感惡寒發(fā)熱、鼻塞頭昏、腰膝酸軟無力、納呆食少、口干口渴多飲而干渴不解、多尿,平素手足肢冷。診脈沉濡。體溫37.5 ℃,查血常規(guī)、尿常規(guī)、生化均無異常。證屬陽虛之體外感暑濕。治宜溫陽解表、祛暑化濕。方用桂枝湯化裁,藥用黑順片10 g,桂枝10 g,赤芍10 g,生姜10 g,炒甘草5 g,藿香20 g,佩蘭15 g,茯苓15 g,白術(shù)15 g,山藥15 g,桔梗6 g,薏苡仁15 g,白豆蔻15 g。2劑后口干口渴明顯減輕,飲水減少,納食增加,無發(fā)熱惡寒,但仍感頭昏、肢體酸重,遂以前方去桔梗,加淡豆豉10 g,石菖蒲12 g,澤蘭15 g。3劑后諸癥悉除而愈。

按語:正氣存內(nèi),邪不可干,陽虛之體,易感外邪,夏日暑濕,乘涼飲冷,易感暑濕,濕性黏滯重著又易困脾陽而致津不上承,暑邪又易耗氣傷津而致口干口渴多飲而干渴不解,水津不布而下注多尿。溫陽健脾化濕以增強(qiáng)驅(qū)邪之力,調(diào)和營衛(wèi)以驅(qū)邪,陽虛而又有暑濕,故加芳香祛暑化濕給邪以出路,陽回體健,營衛(wèi)調(diào)和,暑散濕化,諸癥悉除。

3 體會

消渴是一種慢性內(nèi)傷性疾病,其病機(jī)復(fù)雜,病程多長,易發(fā)生多種并發(fā)癥,嚴(yán)重威脅人民群眾的生命健康。歷代醫(yī)家及至今日多采取清熱潤燥、養(yǎng)陰生津之法,此乃辨證論治消渴的一般規(guī)律,若辨證準(zhǔn)確,用藥適宜,實(shí)可取得療效。但若拘泥于此,徒持清涼,一味養(yǎng)陰,臨床治病亦有眾多難以取效者。陽氣乃人身之本,陽主陰從,陰平陽秘、氣血調(diào)和乃人生之根本,陰陽失和則百病叢生。腎藏真陰而寓真陽,為水火之宅,腎火蒸化腎水,以滋養(yǎng)五臟之陰,使之滋潤而不燥,水火相濟(jì),陰平陽秘,生化無窮,陽化氣,陰成形。若稟賦不足,腎陽虧虛,命門火衰,不能蒸化陰液以榮養(yǎng)五臟,則五臟脆弱。腎陽虛不能蒸精化氣而上潤肺胃,則出現(xiàn)口渴喜飲、多食善饑等消渴之征象。周鷹[7]認(rèn)為糖尿病患者盡管有大量的飲食進(jìn)入,但不能被人體所利用,究其原因,責(zé)之于寒,位在脾腎?；颊吣苁扯囡嬚f明胃不弱,食而不解饑,飲而不解渴,是脾寒失運(yùn),不能轉(zhuǎn)輸之故也。水谷的消化吸收,雖在于脾胃,卻有賴于腎陽的溫煦,釜底無火,則雖能收納而不能腐熟轉(zhuǎn)運(yùn)。況腎為胃之關(guān),關(guān)門不利,谷氣下泄,胃中空虛,則饑而欲食,隨食隨泄,隨泄隨饑?？梢娔I陽虧虛,命門火衰,則上不能蒸化水谷以濡潤于身,下不能固攝精微水液以職司開合,造成水谷之氣不能由脾達(dá)肺,而直趨下源,下源不固,精微水液隨小便泄出,終成寒消。故此,溫腎助陽以化氣生津,健脾助運(yùn)以轉(zhuǎn)輸津液,為糖尿病治病之法,當(dāng)貫徹始終。臨床實(shí)踐中,確實(shí)有很多消渴患者非陰虛內(nèi)熱,細(xì)審其證,而乃陽虛,陽虛氣化失職,氣不化津,津不上達(dá)而口渴;有降無升,水邪下注而多尿;脾不散精,精微不布而隨小便排出,故多食善饑而尿甜。常見陽氣虧虛之癥,如乏力、氣短、疲勞、頭暈、面白、心悸、畏寒肢冷等,亦多見舌淡胖有齒痕、苔滑膩、脈沉弱之象。

辨證論治,先別陰陽,實(shí)事求是,隨證治之,則是中醫(yī)治病的根本原則。古今醫(yī)家亦明確指出消渴多有陽虛致病,強(qiáng)調(diào)溫陽治消渴之重要。

消渴病機(jī)雖以陰虛內(nèi)熱多見,但臨床上因陽虛致消渴者亦常見。筆者臨證,辨證論治,病分陰陽,運(yùn)用溫陽法治療陽虛為本的消渴,效果顯著。