金曉紅 陳蕊 王淑霞 劉建香 高立蘭 呂孟興 屈柯暄

(昆明市兒童醫(yī)院 昆明市衛(wèi)健委技術(shù)中心 云南省兒童健康與疾病臨床醫(yī)學(xué)研究中心， 云南 昆明 650228)

地中海貧血又稱海洋性貧血，是全球分布最廣、累積人數(shù)最多的常染色體遺傳病[1]。 云南西南部及當(dāng)?shù)厣贁?shù)民族是地中海貧血疾病的高發(fā)區(qū)，發(fā)病率高達(dá)37.45% ～50.41%[2]。 臨床上根據(jù)患者貧血的嚴(yán)重程度分為輕型、中間型及重型β 珠蛋白生成障礙性貧血，其中重型β 珠蛋白生成障礙性貧血患兒(β-thalassemiamajor，TM)需要靠定期輸血維持患兒生命[3]。

輸血是1 種高風(fēng)險醫(yī)療行為，輸注400 mL 的血液，相當(dāng)于1 次器官移植的免疫風(fēng)險。 由于血液成分的復(fù)雜性，及兒童在生理生化和免疫血液學(xué)方面的特點，輸入的血液成分在發(fā)揮治療作用的同時，也易引起不同程度的免疫反應(yīng)，長期異體輸血反復(fù)刺激患兒免疫系統(tǒng)[4]。 為了解云南地區(qū)反復(fù)輸血地中海貧血兒童體內(nèi)細(xì)胞免疫和體液免疫狀態(tài)水平的變化，本研究比較了反復(fù)輸血地貧兒童、未輸血地貧兒童和健康體檢兒童淋巴細(xì)胞亞群(CD3＋、CD4＋、CD8＋、CD4＋/CD8＋、CD19＋、CD16＋56＋)和血清免疫球蛋白(IgG、IgA、IgM、IgE)及鐵蛋白之間的差異，現(xiàn)報道如下。

1 材料與方法

1.1 研究對象

1.1.1 觀察組 選取2020 年1 月—2022 年10 月期間，在本院診斷為地中海貧血，定期接受≥1 次輸血治療的兒童48例，排除同時確診為其它疾病的兒童2 例，最終入組46 例，其中男性26 例，女性20 例，年齡(4.78±3.21)歲。 地中海貧血的診斷標(biāo)準(zhǔn)參照文獻(xiàn)[5]。 每次紅細(xì)胞輸注量為0.5 ～3 U，平均輸血間隔時間為(30.29±10.12) d，見表1。 本研究經(jīng)本院倫理審查委員會審批通過(2020-03-140-K01)。

表1 研究對象分組情況 (%)

1.1.2 分組 對照1 組:選取同時間段內(nèi)，診斷為地中海貧血未進(jìn)行輸血治療的兒童43 例，排除同時確診為其他疾病的兒童3 例，最終入組40 例，其中男性21 例，女性19 例，年齡(3.61±2.73)歲。 地中海貧血的診斷標(biāo)準(zhǔn)同上。 對照2組:選取同時間段內(nèi)，健康體檢兒童46 例，其中男性25 例，女性21 例，年齡(4.15±2.80)歲，見表1。

1.2 儀器與試劑 流式細(xì)胞分析儀(美國BD 公司，F(xiàn)ACSCantoⅡ)；全自動生化分析儀(日本株式會社日立高新技術(shù)，Hitachi7600-120)；全自動生化免疫分析儀(德國羅氏，Roche cobas E602)。 淋巴細(xì)胞亞群(美國BD 公司，批號89173、32055、28777)；IgG、IgA、IgM(北京世紀(jì)沃德生物，批號分別為:R36220101、R36220101、R37220101)；IgE(北京九強生物，批號22-0302)；鐵蛋白(德國羅氏，批號:60022901)。

1.3 方法

1.3.1 淋巴細(xì)胞亞群 采集EDTA-K2抗凝靜脈血2 mL，用流式細(xì)胞儀法進(jìn)行定量檢測。

1.3.2 血清免疫球蛋白 采集非抗凝靜脈血3 mL，應(yīng)用全自動生化分析儀，通過免疫比濁法進(jìn)行IgG、IgA、IgM 定量檢測；應(yīng)用全自動生化分析儀，通過膠乳免疫比濁法進(jìn)行IgE定量檢測。

1.3.3 鐵蛋白 采集非抗凝靜脈血3 mL，應(yīng)用全自動生化免疫分析儀通過化學(xué)發(fā)光法進(jìn)行定量檢測。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析 使用GraphPad Prism 9.5 和SPSS 27.0 對研究數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計分析和圖形繪制。 各統(tǒng)計指標(biāo)均以(ˉx±s)表示，各組間比較采用成組設(shè)計的t檢驗，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 淋巴細(xì)胞亞群檢測結(jié)果比較 觀察組CD3＋、CD4＋、CD4＋/CD8＋比例低于對照1 組和2 組，CD16＋/CD56＋比例低于對照2 組，CD8＋高于對照1 組和2 組，CD19＋比例高于對照2 組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)；CD19＋、CD16＋/CD56＋與對照1 組之間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，2 對照組之間所有檢測指標(biāo)均無差異(P＞0.05)，見圖1。

2.2 血清免疫球蛋白和鐵蛋白檢測 觀察組IgG、鐵蛋白高于對照1 組和2 組，IgA 高于高于對照2 組，P＜0.05；2 對照組之間，P＞0.05；IgM、IgE3 組間比較，P＞0.05，見圖2。

圖2 132 例入組病例IgG、IgA、IgM、IgE、鐵蛋白檢測結(jié)果

2.3 觀察組、對照1 組和2 組淋巴細(xì)胞亞群和血清免疫球蛋白差異結(jié)果匯總 見圖3。

圖3 淋巴細(xì)胞亞群和血清免疫球蛋白差異結(jié)果匯總

3 討論

云南省是地中海貧血的高發(fā)區(qū)。 除了骨髓移植，輸血是重型地中海貧血兒童生存的唯一選擇。 輸血能有效改善地中海貧血患兒的貧血癥狀和生存質(zhì)量[1]。 但是，長期異體輸血反復(fù)刺激患兒免疫系統(tǒng)，導(dǎo)致患兒細(xì)胞免疫和體液免疫發(fā)生一系列未知的變化。

細(xì)胞免疫是機(jī)體免疫重要的組成部分，外周血淋巴細(xì)胞亞群包括T 淋巴細(xì)胞(T 細(xì)胞)、B 淋巴細(xì)胞(B 細(xì)胞)和自然殺傷細(xì)胞(NK 細(xì)胞)等[6]。 正常情況下，各淋巴細(xì)胞亞群(包括T 細(xì)胞、B 細(xì)胞、NK 細(xì)胞等)在一定數(shù)量和比例范圍內(nèi)，維持著機(jī)體的正常免疫功能。 當(dāng)淋巴細(xì)胞亞群的數(shù)量及比例發(fā)生異常改變時，機(jī)體會產(chǎn)生一系列病理變化和免疫功能障礙[7]。 因此，進(jìn)行淋巴細(xì)胞亞群分析，分析反復(fù)輸血地中海貧血兒童的淋巴細(xì)胞亞群，對了解其免疫功能水平有重要意義。

CD3＋、CD4＋、CD8＋是T 淋巴細(xì)胞的免疫標(biāo)志，在細(xì)胞免疫中發(fā)揮主要作用。 CD8＋T 細(xì)胞可特異性殺傷靶細(xì)胞，主要參與抗胞內(nèi)感染[8]。 CD4＋/CD8＋比值的穩(wěn)定和平衡是機(jī)體發(fā)揮正常免疫功能的關(guān)鍵因素[7]。 本研究結(jié)果顯示，反復(fù)輸血的地中海貧血兒童CD3＋、CD4＋、CD4＋/CD8＋比例明顯低于對照1 組和2 組，CD8＋比例明顯高于對照1 組和2 組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義，與文獻(xiàn)[9-11]報道一致，說明反復(fù)輸血的地中海貧血兒童體內(nèi)輔助性T 細(xì)胞明顯降低，抑制性T 細(xì)胞明顯升高；同時，T 淋巴細(xì)胞亞群比例失調(diào)，機(jī)體細(xì)胞免疫功能受到影響。 CDl9＋是B 淋巴細(xì)胞檢測的特異性標(biāo)志。 本研究結(jié)果顯示，反復(fù)輸血的地中海貧血兒童CD19＋比例明顯高于健康體檢兒童，與文獻(xiàn)[9-11]報道一致。 該結(jié)論說明，反復(fù)輸血的地中海貧血兒童長期接受異體血液的刺激，導(dǎo)致B 淋巴細(xì)胞增殖分化增強。

CD16＋和CD56＋是NK 細(xì)胞相對特異性的標(biāo)志。 NK 細(xì)胞可以分泌多種細(xì)胞因子，并具有細(xì)胞毒殺傷功能，可以早期識別并清除病毒感染細(xì)胞，同時也是連接固有免疫和適應(yīng)性免疫的橋梁[12-13]。 NK 細(xì)胞功能障礙可能導(dǎo)致人類自身免疫的發(fā)生[14]。 本研究結(jié)果顯示，反復(fù)輸血的地中海貧血患兒CD16＋/CD56＋比例明顯降低，與對照2 組比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。 NK 細(xì)胞的減少，說明反復(fù)輸血的地中海貧血兒童對機(jī)體防御功能降低，免疫能力下降。

體液免疫是人體最重要的免疫機(jī)制之一，以漿細(xì)胞產(chǎn)生具有抗體活性或與抗體化學(xué)結(jié)構(gòu)類似的免疫球蛋白。 免疫球蛋白廣泛存在于人體血清中，可分為IgM、IgA、IgG、IgE 和IgD 五大類。 本次研究中，反復(fù)輸血的地中海貧血兒童IgG、IgA 明顯升高，與對照1 組和對照2 組比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。 IgG 是血清中免疫球蛋白的主要成分，也是最重要的抗感染分子。 持續(xù)反復(fù)輸血的地中海貧血兒童長期反復(fù)被外來抗原刺激，導(dǎo)致機(jī)體免疫系統(tǒng)功能紊亂，Monia 等[15]研究顯示，長期輸血的地中海貧血兒童，IgG 性質(zhì)紅細(xì)胞抗體有高達(dá)6.5%的發(fā)病率，IgG 性質(zhì)抗體可以加速紅細(xì)胞的溶血破壞，也可導(dǎo)致臨床上顯著的溶血，導(dǎo)致威脅生命的溶血性輸血不良反應(yīng)，并加重疾病的病程。 而IgM、IgE 在本次研究中，3 組檢測結(jié)果均無差異，與文獻(xiàn)[16]報道一致。 IgM 作為血管內(nèi)抗感染的主要抗體，在機(jī)體免疫防御尤其是早期防御具有至關(guān)重要作用[17]。 建議反復(fù)輸血的地中海貧血兒童每次輸血均篩選與其抗原分型一致的血液進(jìn)行配血，以減少反復(fù)輸血暴露多重抗原的機(jī)會。

鐵是合成血紅素的必需原料，是人體的常見的微量元素之一，對人體免疫系統(tǒng)具有調(diào)節(jié)功能。 本研究結(jié)果顯示，反復(fù)輸血的地中海貧血兒童鐵蛋白明顯升高，存在著鐵超負(fù)荷的狀況，與對照1 組和對照2 組比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。嚴(yán)重的鐵超載是地中海貧血患者嚴(yán)重感染的危險因素[18]，可能會導(dǎo)致進(jìn)行性器官衰竭、同種異體免疫和感染風(fēng)險增加。 有文獻(xiàn)[19]報道指出，由于機(jī)體內(nèi)鐵超負(fù)荷可能增加感染的可能性，加速免疫系統(tǒng)的老化，影響T 細(xì)胞增殖、分化等進(jìn)程，誘導(dǎo)T 細(xì)胞的凋亡，造成T 細(xì)胞及其各亞群的數(shù)量發(fā)生改變[20]。

綜上所述，反復(fù)輸血的地中海貧血兒童由于長期受到異體血液同種抗體刺激和各種外來病原體的侵入危害，導(dǎo)致體內(nèi)T 淋巴細(xì)胞亞群比例失調(diào)、B 淋巴細(xì)胞比例升高、NK 細(xì)胞比例降低，細(xì)胞免疫功能紊亂；在體液免疫方面，IgG、IgA 升高，使機(jī)體長期處于免疫應(yīng)激狀態(tài)。 同時，反復(fù)輸血造成患兒體內(nèi)鐵蛋白超負(fù)荷。 而本研究的40 例未輸血地中海貧血兒童，雖攜帶了地貧基因，但機(jī)體未接受到外來抗原及病原體的刺激，免疫功能暫未受到影響。

以上結(jié)果提示臨床，針對反復(fù)輸血的地中海貧血兒童，加強細(xì)胞免疫及體液免疫水平的監(jiān)測，及時了解患兒免疫功能狀態(tài)，同時嚴(yán)格掌握輸血指征，盡量選擇與患者ABO、Rh和MNS 血型對應(yīng)抗原陰性的血液進(jìn)行輸注，以減少遲發(fā)性溶血性輸血反應(yīng)的發(fā)生[21]，保障輸血安全和生命安全，提高地中海貧血兒童的生存質(zhì)量。

利益沖突:所有作者均聲明不存在利益沖突。