夏晴，陳捷敏

司法鑒定科學研究院 上海市法醫(yī)學重點實驗室 司法部司法鑒定重點實驗室 上海市司法鑒定專業(yè)技術服務平臺，上海 200063

1 案例

1.1 案例1

1.1.1 簡要案情及病史摘要

吳某，男，41 歲，某年8 月8 日因“被人打傷致右踝關節(jié)及全身多處疼痛伴活動受限半天”入院。右踝部CT 片示：右后踝骨折，右下脛腓聯(lián)合損傷？臨床診斷為右后踝骨折，右下脛腓骨聯(lián)合損傷。入院后建議手術治療，吳某拒絕，故暫予以患肢支具外固定及對癥治療等保守治療。出院時情況：右踝部腫脹明顯減輕。出院醫(yī)囑：建議繼續(xù)治療，支具外固定4～6 周，傷后3 個月內嚴禁患肢下地活動等。原鑒定機構根據四肢長骨骨折評定為輕傷二級?，F(xiàn)因辦案需要，公安機關委托本鑒定機構對吳某右踝關節(jié)骨折的成傷機制及損傷程度進行法醫(yī)學鑒定。

1.1.2 法醫(yī)學檢驗

傷后第2 年3 月11 日行法醫(yī)學檢驗。體格檢查：神清，查體合作，步入檢查室。右踝部未見明顯外傷后遺留皮膚瘢痕，局部無明顯壓痛。雙側踝關節(jié)活動基本對稱，無明顯受限。雙下肢肌力5 級，肌張力正常，皮膚觸痛覺存在。

1.1.3 閱片所見

損傷當日右踝關節(jié)側位X 線片（圖1）示：右脛骨后緣可見縱斜行透亮影（骨折線），骨折線似達脛距關節(jié)面緣，脛距關節(jié)面形態(tài)基本完整，斷端未見明顯移位，提示右脛骨遠端骨折（右后踝骨折）。

圖1 受傷當日右踝關節(jié)側位X 線Fig.1 Lateral X-ray of right ankle on the injury day

傷后第2 年3 月11 日右踝關節(jié)CT 片示：右脛骨遠端骨折處可見骨痂大量生長，骨折基本愈合。

1.1.4 鑒定意見

被鑒定人吳某右脛骨遠端骨折的成傷機制符合間接暴力作用所致，即足踝部遭受沿脛腓骨縱軸方向傳導的暴力（垂直壓縮力并可伴有旋轉）形成。若經查證，被鑒定人吳某右脛骨遠端骨折確系他人所為，則構成輕傷二級。

1.2 案例2

1.2.1 簡要案情及病史摘要

王某，男，58 歲，某年4 月11 日與他人發(fā)生口角、廝打并受傷。原鑒定機構根據四肢長骨2 處以上并粉碎性骨折評定為輕傷一級，判定其左下肢骨折符合間接外力所形成的損傷特征，摔跌可以形成?，F(xiàn)因辦案需要，公安機關委托本鑒定機構對王某左踝關節(jié)骨折的成傷機制進行法醫(yī)學鑒定。

外傷當日入院主訴：被人打傷致頭部、左小腿疼痛、流血2 h。查體：左小腿下段畸形、腫脹明顯，外踝部可見0.5 cm×0.5 cm 大小竇道，伴活動性出血，可觸及骨擦音、骨擦感，左踝關節(jié)活動受限，左髖、膝關節(jié)活動正常，下肢感覺未有異常，左足背動脈搏動正常。X 線片示：左脛腓骨下端粉碎性骨折，周圍皮下軟組織內少量積氣。臨床診斷：左脛骨Pilon 骨折，左外踝骨折。治療經過：入院后急診行左脛骨Pilon 骨折、左外踝骨折切開復位內固定術。術中見腓骨骨折斷端呈長斜行、粉碎性，有2 枚蝶形骨片游離。脛骨下段骨折，呈長斜行骨折，骨折斷端延伸至踝關節(jié)面，斷端可見軟組織。出院時情況：左小腿脛骨遠端手術切口周圍皮膚黑色結痂減小，局部干燥，無滲出，左踝關節(jié)活動受限。出院醫(yī)囑：注意休息，加強營養(yǎng)，避免劇烈活動，禁止左下肢負重等。

1.2.2 法醫(yī)學檢驗

傷后第3年3月4日體格檢查：神清，查體合作，拄拐跛行步入檢查室。左小腿可見多條手術瘢痕，局部輕壓痛。左踝關節(jié)活動部分受限。雙下肢肌力5 級，肌張力正常，皮膚觸痛覺存在。

1.2.3 閱片所見

損傷當年4 月11 日左踝關節(jié)正側位X 線片及CT片（圖2）示：左脛腓骨遠端骨質連續(xù)性完全中斷，可見多條骨折線呈縱斜行并形成多塊碎骨塊，脛距關節(jié)面破壞，提示左脛腓骨遠端粉碎性骨折（Pilon骨折）。

圖2 受傷當天左踝關節(jié)CT 三維重組Fig.2 CT 3D reconstruction of left ankle on the injury day

傷后第3 年3 月4 日左踝關節(jié)正側位X 線片示：左脛腓骨遠端骨折內固定術后改變，骨折處可見骨痂大量生長。

1.2.4 鑒定意見

被鑒定人王某左脛腓骨骨折的成傷機制符合間接暴力作用所致，即足踝部遭受沿脛腓骨縱軸方向傳導的暴力（垂直壓縮力并可伴有旋轉）形成。

2 討論

2.1 關于踝關節(jié)骨折的臨床分型

踝關節(jié)骨折是創(chuàng)傷骨科常見骨折之一，臨床診療實踐中最普遍采用的分型方法有2 類，即Lauge-Hansen 分型系統(tǒng)和AO-Danis-Weber 分型系統(tǒng)[1]。Lauge-Hansen 分型方法根據受傷時足所處的位置和應力作用的方向，將踝關節(jié)損傷分為旋后-內收、旋前-外展、旋后-外旋、旋前-外旋及垂直壓縮型（旋后與旋前指受傷時足所處的位置，內收、外展與外旋則指距骨在踝穴內受到外力作用的方向）。AO-Danis-Weber 分型方法主要依據腓骨骨折的高度以及腓骨骨折與踝穴水平間隙、下脛腓聯(lián)合之間的關系分為A、B、C 3 型，A 型外踝骨折低于下脛腓聯(lián)合水平，B 型腓骨骨折位于下脛腓聯(lián)合水平，C 型腓骨骨折位于下脛腓聯(lián)合水平以上。

2.2 關于踝關節(jié)成傷機制的類型

在關于成傷機制的法醫(yī)臨床鑒定中，Lauge-Hansen 分型方法較AO-Danis-Weber 分型方法更全面、更細致，更適合分析討論各種類型踝關節(jié)骨折的成傷機制。根據Lauge-Hansen 分型方法將踝關節(jié)骨折的成傷機制分述如下[1]：（1）旋后-內收型。足呈旋后位受到內翻應力致傷，距骨在踝穴內強迫內翻，外踝受到牽拉，內踝受到擠壓，可致外踝撕脫骨折。（2）旋前-外展型。足呈旋前位受到外翻應力致傷，距骨在踝穴內強迫外翻，內踝受到牽拉，外踝受到擠壓，可先形成內踝撕脫骨折或三角韌帶損傷，若外翻應力繼續(xù)推擠外踝，可再形成脛骨前結節(jié)或后踝撕脫骨折并出現(xiàn)下脛腓分離，若外翻應力仍未消失，可進一步致外踝蝶形或短斜行骨折。（3）旋后-外旋型。足呈旋后位，距骨在踝穴內受到外旋外力或足部固定而小腿內旋使距骨受到相對外旋的外力，向后外方撞擊外踝使其向后移位，可致外踝自前下向后上的斜行骨折，同時距骨向后外方移動時可形成踝關節(jié)脫位、三角韌帶損傷等。（4）旋前-外旋型。足呈旋前位，外力作用與旋后-外旋型相同，由于距骨在踝穴內呈外翻傾向，故可先形成內踝撕脫骨折或三角韌帶損傷，若距骨外旋可再形成下脛腓前韌帶、骨間韌帶斷裂，若再推擠腓骨向外可致外踝短螺旋形或斜行骨折。（5）垂直壓縮型。由于承受垂直暴力時足所處的位置不同，或背伸、或跖屈、或傾向內翻、或傾向外翻，可致從單純脛骨局部壓縮到整個脛骨下端粉碎骨折，也可伴有腓骨下端的粉碎性骨折或斜行骨折。

2.3 關于具體案件的成傷機制分析

案例1 中踝關節(jié)骨折為單純的后踝骨折，案例2中踝關節(jié)骨折為復雜的Pilon骨折（脛腓骨遠端粉碎性骨折）。兩案例中骨折看似雖然不同，但結合其部位、形態(tài)、程度等綜合分析，均符合Lauge-Hansen 分類中垂直壓縮型的損傷類型特點，為間接暴力作用所致，即足踝部遭受沿脛腓骨縱軸方向傳導的暴力（垂直壓縮力并可伴有旋轉）形成，在人身傷害案件中多見于摔跌過程。在鑒定意見書中如采用類似前句的表述，是較科學、客觀和嚴謹?shù)?。但在司法實踐中，辦案機關往往希望鑒定機構進一步作出骨折是否是被他人毆打所致的明確意見，然而此類訴求往往很難得到明確回復。如上述兩案例，鑒定機構能夠判斷出傷者的成傷機制為踝關節(jié)骨折并非外界暴力直接作用所致，而符合間接暴力作用所致。那么這里的“間接暴力”是否就意味著不是被他人毆打所致的呢？筆者認為不能這樣簡單理解，如果傷者的摔跌是由于被他人毆打或推搡所致，那么引起骨折的外力仍根本上源于被他人作用，只是并非外力直接作用在骨折部位致傷而已。因此，對于成傷機制的鑒定應當理性分析、客觀表述，不宜采用較為武斷的詞句。對于損傷是否系他人所為存在爭議的，在進行損傷程度鑒定時應當格外注意，建議增加“若經查證，……確系他人所為，則構成……”此類表述為妥，正如案例1鑒定意見所作表述。